Antrag auf eine Pferdehalter-Haftpflichtversicherung und Reiter ...

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Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz schon vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer) Unterschrift des gesetzlichen Vertreters, falls Antragsteller minderjährig ist Ich bestätige als Vermittler, dass außer den hier gemachten Angaben mir gegenüber weder mündlich noch schriftlich weitere Erklärungen abgegeben wurden. Ort, Datum, Unterschrift und Stempel des Vermittlers Person 1 (falls nicht Antragsteller) Person 2 (zwingend erforderlich) Dieser Antrag umfasst 5 Seiten. Diese habe ich zur Kenntnis genommen – insbesondere „Wichtige Erklärungen und Hinweise“. Ferner habe ich/haben wir das Informationsblatt „Wichtiger Hinweis zur Beantwortung von Fragen des Versicherers im Zusammenhang mit dem Abschluss von Versicherungsverträgen“ gelesen und zur Kenntnis genommen. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer) Unterschrift des gesetzlichen Vertreters, falls Antragsteller minderjährig ist Person 1 (falls nicht Antragsteller) Person 2 INTER Allgemeine Versicherung AG · Direktion · Erzbergerstraße 9-15 · 68165 Mannheim; Vorstand: Peter Thomas (Vorsitzender), Matthias Kreibich, Holger Tietz (stv. Vorstandsmitglied); Aufsichtsratsvorsitzender: Prof. Dr. Klaus Schönleben Sitz: Mannheim; Handelsregister-Nr. HRB 3181 beim Amtsgericht Mannheim S99980265112000 Wichtige Erklärungen und Hinweise … Allgemeine Hinweise und Verbraucher informationen 1. Für die Versicherungen gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und das Recht der Bundesrepublik Deutschland. 2. Die für uns zuständige Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanz dienst leistungsaufsicht – Bereich Versicherungen – Graurheindorfer Straße 108 · 53117 Bonn. Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e.V. Damit ist für Sie als besonderer Service die Möglichkeit eröffnet, den unabhängigen und neutralen Ombudsmann in Anspruch zu nehmen, wenn Sie mit einer Entscheidung einmal nicht einverstanden sein sollten. Sie müssten die Beschwerde innerhalb von acht Wochen einreichen. Das Verfahren ist für Sie kostenfrei. Versicherungsombudsmann e.V. Postfach 080 632, 10006 Berlin Tel.: 01804 224424, Fax: 01804 224425 E-Mail: beschwerde@versicherungsombudsmann.de 3. Nebenabreden mit dem Vermittler sind ungültig. Der Vermittler ist nicht berechtigt, über die Bedeutung oder Erheblichkeit der in diesem Antrag gestellten Fragen verbindliche Erklärungen namens des Versicherers abzugeben. Für die Richtig keit der Angaben bin ich auch dann ver antwortlich, wenn ein Dritter, z.B. der Vermittler, den Antrag niederschreibt. 4. Gebühren und Kosten für die Aufnahme des Antrages werden nicht erhoben. Die Vermittler der INTER Versicherungsgruppe sind nicht berechtigt, Prämien zu kas sieren. 5. Vertragsgrundlagen: 5.1 Haftpflichtversicherung • Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB) • Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die private Pferdehalter-Haftpflichtversicherung 5.2. Unfallversicherung • Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2008) • Besondere Bedingungen Die jeweiligen Vertragsgrundlagen werden dem Antragsteller mit dem Ver siche rungs schein übersandt, auf seinen Wunsch auch bei Antragstellung aus gehändigt. 6. Vertragsrechtliche Bestimmungen: Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, nach den bei den einzelnen Sparten auf ge führten Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Klauseln sowie nach den gesetzlichen Bestimmungen. Es gelten die bei Vertragsabschluss gültigen Tarifbestimmungen des Versicherers. 7. Endprämien: Die im Feld „Endprämien“ genannten Beträge basieren auf der ge wünschten Zahlungsweise und berücksichtigen Dauernachlässe, Raten zahlungs zu schläge sowie auch die jeweilig gesetzlich gültige Versiche rung steuer. 8. Vorläufige Deckung: a) Beginn Der Vertrag über die vorläufige Deckung wird mit entsprechender schriftlicher Erklä rung des Versicherers oder einer hierzu bevollmächtigten Person ab dem ver ein bar ten Zeitpunkt wirksam. b) Inhalt Der Vertrag über die vorläufige Deckung richtet sich nach den Vertragsgrundlagen der INTER Allgemeine Versicherung AG, die dem endgültigen Versicherungsvertrag zu grunde liegen sollen. Der Versicherungsnehmer erhält die für die vorläufige Deckung geltenden Versicherungsbedingungen und die Information für Versicherungsnehmer zusammen mit dem Versicherungsschein. c) Ende Der Vertrag über die vorläufige Deckung endet mit dem Beginn des endgültigen Versicherungsschutzes. Kommt der endgültige Versicherungsvertrag nicht zustande, weil der Versicherungsnehmer seinen Antrag nach § 8 des Versiche rungs ver trags gesetzes widerruft oder einen Widerspruch nach § 5 Absatz 1 und 2 des Versi che rungsvertragsgesetzes erklärt, endet die vorläufige Deckung mit dem Zugang des Widerrufs oder des Widerspruchs beim Versicherer. Der Versicherer und der Versicherungsnehmer können den Vertrag über die vorläufige Deckung jederzeit kündigen. Kündigt der Versicherer, wird die Kündigung erst nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang beim Versicherungsnehmer wirksam. d) Wegfall des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz aus einer vorläufigen Deckung entfällt rückwirkend, wenn der Versicherungsnehmer die Prämie für die vorläufige Deckung oder, falls eine geson derte Prämie für die vorläufige Deckung nicht erhoben wird, die Prämie für den endgültigen Versicherungsvertrag nicht rechtzeitig gezahlt hat, und er dies zu ver treten hat. Die Zahlung gilt als rechtzeitig, wenn sie unverzüglich nach Zugang der Deckungs zusage und der Zahlungsaufforderung erfolgt. e) Prämie Sofern in diesem Vertrag nichts anderes vorgesehen ist, steht dem Versicherer als Prä mie für die vorläufige Deckung ein der Laufzeit der vorläufigen Deckung entsprechender Teil der Prämie zu, der beim Zustandekommen des endgültigen Versicherungsvertrages für diesen zu zahlen wäre. Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Ver tragsdurchführung (Versiche rungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückver sicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder dem Gesamt verband der Deut schen Versicherungswirtschaft e.V. – GDV – zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer über mittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für ent sprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-)Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der INTER Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständigen Vermittler weiter geben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versiche rungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rück versicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanz dienst leistungen nutzen dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen – auf Wunsch auch sofort – überlassen wird. … für die Haftpflichtversicherung 1. Prämienangleichungsklausel: Auf die Möglichkeit einer Prämienangleichung gemäß den Bestimmungen der Allgemeinen Versicherungs-Bedingungen für die Haftpflicht-Versicherung (AHB) wird hingewiesen. 2. Sachschadendeckung: Auf den Umfang der Sachschadendeckung gemäß den Bestimmungen der Allgemeinen Versicherungs-Bedingungen für die Haftpflicht-Versicherung und den Ausschluss von Schäden an fremden Sachen nach AHB wird besonders hingewiesen. Seite 4 von 5
… für die Unfallversicherung Schweigepflichtentbindung Zum Zweck der Risikobeurteilung befreie ich hiermit von ihrer Schweigepflicht – mit Wirkung für die Zukunft jederzeit widerruf bar – Ärzte, Pflegepersonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personen ver sicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in dem anzeigepflichtigen Zeitraum, also längstens 10 Jahre vor Antragstellung, untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risiko beurteilung beeinflusst wurde, gilt diese Schweige pflichtentbindung entsprechend, und zwar bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. Darüber hinaus befreie ich zum Zweck der Prüfung der Leistungs pflicht von ihrer Schweigepflicht – mit Wirkung für die Zukunft jederzeit widerrufbar – Ärzte, Pflegepersonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren. Diese Erklärung zur Prüfung der Leistungspflicht gilt auch über meinen Tod hinaus. Vor jedem Einholen von Auskünften werde ich vom Versicherer unterrichtet, wobei ich der konkret beabsichtigten Erhebung widersprechen kann. Für die in den vorgelegten Unterlagen aufgeführten Ärzte, Pflege personen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Kranken anstalten, Pflegeheimen, Personen versicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossen schaften und Behörden erteile ich bereits mit meiner Unterschrift bzw. mit der Vorlage der Unter lagen die Einwilligung zu einer dortigen Erhebung; einer gesonderten Unterrichtung bedarf es in diesen Fällen nicht. Ich habe statt der vorstehenden allgemeinen Schweigepflicht ent bindung die Möglichkeit, sofern vom Versicherer konkret verlangt, nach freiem Ermessen im Einzelfall schriftlich zu erklären, ob oder inwieweit ich die entsprechenden Stellen von ihrer Schweigepflicht entbinde. Mir ist bekannt, dass die Entscheidung für diese Alternative zur Verzögerung der Antragsannahme oder der Leistungsregulierung, zur Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen kann, sollte sich aufgrund der verbleibenden Informations quellen die Leistungspflicht nicht oder nur teilweise begründen lassen. Für jede entsprechende Schweigepflicht entbindung wird die INTER im Einzelfall eine angemessene Kostenbeteiligung in Höhe von 10 EUR verlangen. Sofern ich jetzt oder zu jedem späteren Zeitpunkt diese Alternative wählen möchte, werde ich dies schriftlich erklären. Die vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine mitzuver sichernden Kinder sowie für die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärungen nicht selbst beurteilen können. Anhang zur Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Unternehmen der INTER Versicherungsgruppe, namentlich • INTER Krankenversicherung aG • INTER Lebensversicherung AG • INTER Allgemeine Versicherung AG Anschrift: Erzbergerstraße 9-15, 68165 Mannheim sowie • die Freie Arzt- und Medizinkasse der Angehörigen der Berufsfeuerwehr und der Polizei VVaG Anschrift: Friedrich-Ebert-Anlage 3, 60327 Frankfurt am Main übertragen gemäß Ziffer 3.2 bzw. gemäß Ziffer 2.1 Aufgaben auf folgende andere Stellen (Unternehmen und Personen): I. Aufgabenübertragung innerhalb der INTER Versicherungsgruppe Bestimmte Aufgaben werden innerhalb der INTER Versicherungsgruppe von einem Unternehmen für alle oben genannten Versicherungsunternehmen der Gruppe wahrgenommen. Hierzu gehören der Betrieb des (telefonischen) Kundenservices, die Durchführung des Beitragsinkassos und der Betrieb des Rechenzentrums sowie der gesamten Informationstechnologie. Zu diesem Zweck führen die Unternehmen der INTER Versicherungsgruppe Kundendaten in einer gemeinsamen Datensammlung. II. Liste der Stellen, mit denen die Unternehmen der INTER Versicherungsgruppe derzeit zusammenarbeiten Stelle: übertragene Aufgabe: 1. Brinkmann Rechtsanwälte außergerichtliches und gerichtliches Hülchrather Straße 35 Beitragsinkasso 50670 Köln 2. IMB Consult GmbH Durchführung von medizinischen Amtsmann-Ibing-Straße 10 Begutachtungen 44805 Bochum 3. MD Medicus Holding GmbH Assistance-Leistungen Industriestraße 2a 67063 Ludwigshafen 4. MEDICPROOF GmbH Durchführung von medizinischen Gustav-Heinemann-Ufer 74a Begutachtungen 50968 Köln 5. Rhenus Data Office GmbH Aktenvernichtung Industriestraße 5 48301 Nottuln 6. ViaMED GmbH medizinische Dienstleistungen Motorstraße 52 70499 Stuttgart III. Weitere Stellen, mit denen die Unternehmen der INTER Versicherungsgruppe zusammenarbeiten Kategorien: übertragene Aufgabe: 1. Assistance-Dienstleister Erbringung von Assistance-Leistungen 2. Hilfsmittelanbieter Versorgung mit Hilfsmitteln 3. Inkasso-Unternehmen Beitragsinkasso, Beitreibung sonstiger Forderungen 4. IT-Dienstleister IT-Dienstleistungen 5. Medizinische Gutachter Erstellung von Gutachten 6. Rechtsanwälte, Rechtsanwaltskanzleien Rechtsberatung, außergerichtliche und gerichtliche Vertretung Eine aktuelle Version dieser Dienstleisterübersicht ist im Internet unter www.inter.de einsehbar. S99980265112000 Seite 5 von 5
Seite 1 und 2: Es betreut Sie: GS-Eingang RS Direk
Seite 3: 2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdate

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