Risikofragebogen Montageversicherung

INTER Allgemeine Versicherung AG
Direktion · Erzbergerstraße 9-15 · 68165 Mannheim
Risikofragebogen Montageversicherung
A-Orga Ä-Orga Makler
ADM-Nr.
Interessent
Anschrift (PLZ/Ort)
Tel.-Nr.
1. Allgemeine Daten
1.1 Versicherungsnehmer-Status Besteller (Auftraggeber) Montageunternehmen (Auftragnehmer)
– Versicherte Interessen Mitversicherung Bestellerinteresse (7364) Besteller als Versicherungsnehmer (Klausel 7365)
– Betriebsart Homepage: www.
1.2 Vertragsform Einzelvertrag Jahresumsatzvertrag Rahmenvertrag mit Einzelanmeldung
1.3 Versicherungsort (Montageort)
– Lagebeschreibung Wohngebiet Gewerbegebiet Industriegebiet Berg-/Tunnelbaugebiet
Offshore Sonstige Lage:
– Hochwasser-/Überschwemmungsgebiet Nein Ja, Bezeichnung:
Entfernung: m Schutzmaßnahme(n):
1.4 Montagezeiten (geplant) Montagebeginn: Ende: Probephase: Monate
– Vorlagerungen Nein Ja Ort: Dauer: Monate
1.5 Anlage(n) Lageplan Leistungsverzeichnis Prospekt Montagezeitenplan
2. Versicherungstechnische Daten
2.1 Montageart Neumontage Reparatur/Umbau Demontage De- und Remontage
Sonstige:
2.2 Montageobjekt (Bezeichnung)
– Technische Beschreibung
– Anlagenstatus Serienausführung (serienmäßig hergestellte Anlagen mit standardmäßig lieferbaren Ersatzteilen)
Erstausführung (Prototyp oder Nullserie wie z. B. Versuchs- oder Erprobungsanlage)
2.3 Versicherungssummen Mit Mehrwertsteuer Ohne Mehrwertsteuer (bei Vorsteuerabzugsberechtigung)
– Montagesummen Kontraktpreis (Lieferungen und Leistungen inkl. Gewinn) EUR
Risiko Montage 0413 09596
Fracht- und Montagekosten
EUR
Zollkosten
EUR
– Zusätzliche Summen Betriebsschäden an der Montageausrüstung (Klausel 7209) EUR
Fremde Sachen (Klausel 7101 oder 7102)
EUR
Autokrane und sonstige Fahrzeuge (Klausel 7103)
EUR
Eigentum des Montagepersonals (Klausel 7105)
EUR
– Versicherte Kosten Luftfrachtkosten (Abschnitt „A“ §7 Nr. 3 a) AMoB 2011) EUR
Erd- und Bauarbeiten (Abschnitt „A“ §7 Nr. 3 b) AMoB 2011)
EUR
Aufräumungskosten (Abschnitt „A“ §7 Nr. 3 c) AMoB 2011)
EUR
Bergungskosten (Abschnitt „A“ §7 Nr. 3 d) AMoB 2011)
EUR
2.4 Deckungserweiterungen Klausel 7236 Einschluss Innere Unruhen EUR
Klausel 7237 Einschluss Streik und Aussperrung
EUR
Klausel 7254 Radioaktive Isotope
EUR
Klausel 7720 Arbeits- und Eilfrachtzuschläge
EUR
Klausel 7723 De- und Remontagekosten infolge eines Mangels %
2.5 Deckungseinschränkungen Klausel 7210 Ausschluss Feuer (Brand, Blitzschlag, Explosion)
Klausel 7211 Ausschluss des Herstellerrisikos (z. B. Konstruktions-, Material-, Berechnungsfehler)
Klausel 7212 Ausschluss von Schäden durch höhere Gewalt (z. B. Witterungseinflüsse)
Seite 1 von 2

2.6 Nachhaftung Klausel 7290 Extended Maintenance Dauer: Monate
Klausel 7291 Visit Maintenance Dauer: Monate
2.7 Transportrisiko Ja, von nach Transportmittel
2.8 Selbstbeteiligung 250 EUR 500 EUR 1.000 EUR 2.500 EUR EUR
– Selbstbeteiligung bei Verlust 10 %, mindestens o. g. Betrag 20 %, mindestens o. g. Betrag
3. Jahresverträge (soweit zutreffend)
3.1 Montageobjekte Gemäß beigefügtem Lieferungs-/Leistungsprogramm des Interessenten
Anzahl (p. a.) Ø Kontraktpreis EUR max. Kontraktpreis EUR
3.2 Montageumsatz Geplanter Jahresumsatz: EUR Vorjahresumsatz: EUR
Verteilung: Deutschland % Europa % %
4. Sonstige Angaben
5. Vorversicherung (nur bei Jahresverträgen)
5.1. Vorversicherer Nein Ja, Name: Vertrags-Nr.
5.2 Vorschäden (5-Jahreszeitraum) Nein Ja, Höhe: EUR Anzahl: Stück
Schadenursache(n):
6. Unterschriften
Ort, Datum Unterschrift Interessent Unterschrift Vermittler
INTER Allgemeine Versicherung AG; Vorstand: Peter Thomas (Vorsitzender), Matthias Kreibich, Holger Tietz (stv. Vorstandsmitglied); Aufsichtsratsvorsitzender: Prof. Dr. Klaus Schönleben
Sitz: Mannheim; Handelsregister-Nr. HRB 3181 beim Amtsgericht Mannheim
Seite 2 von 2