Vorlesung Störungen der Ausscheidung Enuresis und Enkopresis

Vorlesung
Störungen der Ausscheidung
Enuresis und Enkopresis
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik
und Psychotherapie, Pettenkoferstr. 8a, 80336 München
http://www.kjp.med.uni-muenchen.de
1

Enuresis
Klassifikation, Epidemiologie
Komorbidität
Ätiologie
2

Enuresis: Definition
• Definition: Wiederholtes unwillkürliches und willkürliches
Einnässen ohne organische Läsion (ICD: und ohne andere
psychiatrische Erkrankung) ab einem Alter von 5 Jahren,
mindestens drei Monate
• Häufigkeit:
• ICD-10: mdst. 2x/Monat bis 7Jahre, mdst. 1x/Monat ab 7Jahre
• DSM-IV: 2x/Woche oder klinisch relevante Belastung und
Einschränkung in sozialen, schulischen und sonstigen Bezügen
• Empfehlung nach Gontard (1998): Einschätzung von Einnässen als
klinisch bedeutsam, wenn es mdst. 1x wöchentlich auftritt
3

Enuresis: Einteilung nach dem Beginn
• Primäre Enuresis: von Geburt an
• Sekundäre Enuresis: trockenes Intervall
von mindestens 6 Monaten
o
o
Beginn meist zwischen 5. und 8. LJ
Beginn nach 11 Jahren sehr
ungewöhnlich
4

Enuresis: Einteilung nach der
Tageszeit
• Enuresis nocturna: Einnässen lediglich
während des Schlafens, Kind erwacht nicht;
(häufigste Form: 70-90%)
• Enuresis diurna: Einnässen am Tag im
Wachzustand (5%)
• Enuresis nocturna et diurna: Einnässen
sowohl im Wachzustand als auch während
des Schlafens (15-20%)
5

Epidemiologie
• Prävalenzen
Geschlecht
5 Jahre
Alter
10 Jahre
18 Jahre
Jungen
7%
3%
1%
Mädchen
3%
2%

Komorbidität
• Sekundäre Enuresis nocturna
o
o
4-mal höhere Rate an zusätzlichen kinderpsychiatrischen
Störungen im Vergleich zur primären Enuresis nocturna
Häufigeres Auftreten emotionaler Störungen (Primäre
Enuresis: häufiger expansive Störungen)
• Einnässen tagsüber
o
o
o
Kinder weisen häufiger psychiatrische Auffälligkeiten auf
als solche, die nur nachts einnässen
V. a. externalisierende Störungen treten etwa doppelt so
häufig auf wie bei tagsüber trockenen Kindern
Zusätzliches Einkoten bei etwa einem Drittel
7

Enuresis nocturna -
Pathomechanismen
1. Erhöhte Urinbildung nachts bei einem Teil
der Kinder (Polyurie)
2. Fehlende Erweckbarkeit bei voller Blase
(nicht: tieferer Schlaf)
3. Fehlende Unterdrückung des
Entleerungsreflexes im Schlaf
8

Enuresis nocturna – Ätiologie
• Genetische Aspekte – genetisch bedingte
Reifungsstörung des zentralen
Nervensystems:
o
o
o
Bei 60-80% der Kinder haben Verwandte eingenässt
Höhere Konkordanz bei eineiigen Zwillingen (68%) als bei
zweieiigen (36%)
Genetische Marker auf einzelnen Chromosomen
• Psychische Faktoren:
o
o
Spielen keine Rolle bei der primären Enuresis nocturna
Bei der sekundären Enuresis nocturna können bei
genetischer Disposition Rückfälle durch belastende
Lebensereignisse wie Trennung der Eltern oder Geburt
eines Geschwisterkindes ausgelöst werden
9

Enuresis diurna: Unterformen
• Einnässen tagsüber wird auch als funktionelle
Harninkontinenz bezeichnet, da fast immer
eine periphere Störung der Blasenfunktion
vorhanden ist
• Häufigste Formen:
o
o
o
Idiopathische Dranginkontinenz
Harninkontinenz bei Miktionsaufschub
Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination
• Seltene Formen:
o
o
Stressinkontinenz (z.B. beim Husten, Niesen)
Lachinkontinenz
10

Enuresis diurna: Idiopathische
Dranginkontinenz
• Wahrscheinlich häufigste Form
• Genetisch bedingte Störung der
Füllungsphase der Blase (geringe
Blasenkapazität)
• Einnässen
o
o
o
Mit plötzlichem, starken Harndruck
Häufige Entleerung kleiner Harnmengen
Einsatz von Haltemanövern (z.B. Tänzeln)
• V.a. bei Mädchen häufiges Auftreten von
Harnwegsinfekten
• Mädchen sind 10 mal häufiger betroffen
11

Enuresis diurna: Harninkontinenz bei
Miktionsaufschub
• Sog. „klassische“ Form
• Erlerntes Verhalten: Miktion wir so lange aufgeschoben,
bis es zum Einnässen kommt
• Typische Situationen (nach Olbing, 1993):
o
o
o
o
o
o
Heimweg nach der Schule
Ekel vor dem Toilettenraum
Angst vor Störung auf der Toilette
Scheu, während Unterricht um Erlaubnis zu fragen
Weit entfernte Lage der Toilette
Angst, etwas Spannendes zu verpassen (Spiel, Fernsehen)
• Häufig geringer Leidensdruck geringe Motivation zur
Behandlung
• Erhöhte Raten der Störung des Sozialverhaltens und
des Hyperkinetischen Syndroms
Aus: Wyschkon & Esser, 2008
12

Enuresis diurna: Detrusor-Sphinkter-
Dyskoordination
• Erworbene Störung
• Pressen zu Beginn des Wasserlassens
• „Stottern“ während der Miktion:
unterbrochener Harnstrahl
• Während der Blasenentleerung kommt es
zu einer paradoxen Anspannung des
Beckenbodens anstelle einer Relaxation
• Häufig zusätzliches Auftreten von
Harnwegsinfekten, Obstipation, Enkopresis
13

Enuresis
Diagnostik
14

Diagnostik
• Spezifische Exploration der Symptomatik:
o Häufigkeit, Menge und Zeitpunkt des Einnässens,
Entwicklung der Symptomatik, situative Faktoren,
Einstellung, bisherige Maßnahmen etc.
• Allgemeine Exploration:
o Entwicklungsstand und Persönlichkeit, Beziehungen zu
Familie, Freunden, Schule, Erziehungsverhalten der
Eltern etc.
• Miktionsprotokoll:
o Einnässen und Miktionsmengen, Drangsymptome,
Stottern, Pressen, Trinkmenge
• Klinische Differenzialdiagnose
• Laboruntersuchungen
15

• Explorationsschem
a zum Einnässen
Anhang 17.3.1?
16

Enuresis
Therapie der Enuresis nocturna
18

Enuresis nocturna - Kriterium für einen
Therapieerfolg
• Häufig in der Literatur angegeben:
14 trockene Nächte in Folge
• Aber: u.U. keine Veränderung erkennbar,
wenn Kinder nur einmal monatlich
einnässen
mind. 4 Wochen als Zeitintervall
empfohlen
19

Enuresis nocturna - Hinweise auf
Therapieerfolg (Grosse, 1999)
• Abnahme der Miktionsfrequenz
• Verschieben der Einnässzeit zum Aufstehen hin
• Abnahme der Einnässmenge
• Zunahme der freiwilligen Miktionen
• Schnelleres Wachwerden auf das Signal hin
• Serie von mehreren trockenen Nächten
Nächtliches Aufstehen sollte besonders belohnt
werden
Aus: Wyschkon & Esser, 2008
20

Nichthilfreiche Methoden bei Enuresis
nocturna
Von Eltern werden folgende Methoden häufig
angewandt:
• Nächtliches Wecken
• Flüssigkeitseinschränkung
• Windeln
Das Kind lernt dadurch nicht, seine Organfunktionen
unter natürlichen Gegebenheiten wahrzunehmen
und diese zu kontrollieren.
21

Enuresis nocturna
- Überblick Behandlungsmethoden
1. Operante Methoden
2. Bettnässer-Alarmgerät
3. Retention-Control-Training
4. Dry-bed-Training (DBT)
5. Medikamentöse Behandlung
22

1. Operante Methoden
• Emotionale Verstärkung (z. B. Lob) statt
Bestrafungen
• Bestrafung nur, wenn Folgen des Einnässens
verdeutlicht werden (z. B. Kind muss Bett selber
neu beziehen)
• Zusätzlicher Einsatz materieller Belohnungen
• Kalender: abgesprochene Symbole für trockene
und nasse Nächte
o
o
o
o
Sollte vom Kind selber geführt werden
Sichtbar über dem Bett aufhängen
3. Symbol einführen, wenn Kind zwar einnässt, aber
erwacht und selbständig auf die Toilette geht
Bedeutung jedes Symbols schriftlich festlegen
23

2. Bettnässer-Alarmgerät (1)
• Erstes Gerät von Mowrer und Mowrer
(1938) entwickelt: Auftreffen von Urin auf
dem Alarmgerät Stromkreis Signal
Kind erwacht
• Klassische Konditionierung oder
instrumentelles Lernen?
• Arten: Klingelhose oder Klingelmatte
• Gute Wirksamkeit, aber innerhalb von 6
Monaten relativ viele Rückfälle
o
o
enge Supervision der Eltern notwendig
Überlernen (gesteigerte Flüssigkeitszufuhr vor dem
Schlafengehen) Stärkung der Kontrollüberzeugung
24

2. Bettnässer-Alarmgerät (2)
• Langzeiterfolg: 2 x mehr Kinder trocken,
wenn Alarmgerät angewandt wurde
• Je länger mit Alarmgerät behandelt, desto
höher die Rate trockener Kinder
• Sowohl bei primärer als auch sekundärer
Enuresis erfolgreich
• Keine erkennbaren Fortschritte innerhalb
4-8 Wochen spezifische
Behandlungsmaßnahmen notwendig
25

2. Bettnässer-Alarmgerät:
Ursachen für erfolglose Therapie
• Schlechte Schlafbedingungen
• Trennungen
• Kind erwacht von Alarm nicht bereits
das Erwachen verstärken
• Ängste vor dem Gerät
• Gerät wird nicht sachgemäß gehandhabt
26

3. Retention-Control-Training
(Blasentraining)
• Ziele: Kontrolle über Muskeln, Sensibilität für
Füllungsstand der Blase, Steigerung der
Blasenkapazität
• Miktion bei Auftreten von Harndruck zurückhalten
schrittweise Verlängerung von 3-45 Minuten
• Möglichst erhöhte Flüssigkeitszufuhr
• Genaue Protokollierung von Erfolgen und
Misserfolgen
• Wirksamkeit: RCT alleine ist nicht ausreichend,
aber ein wichtiger Schritt, um die Effektivität
nachfolgender Interventionen zu erhöhen
• Weniger effektiv bei seltenem Einnässen und
sekundärer Enuresis
27

4. Dry-bed-Training (DBT)
• Beinhaltet verschiedene Einzeltechniken
• Aufbau: Intensivnacht und
Posttrainingsphase
28

4. Dry-bed-Training: Intensivnacht
• Eine Stunde vor dem Schlafengehen: Information
des Kindes über alle Phasen; Installation eines
Alarmgerätes
• Kind trinkt möglichst viel vom Lieblingsgetränk
• 20 „Toilettentrainings“: Kind zählt im Bett bis 50,
geht dann zur Toilette und versucht zu urinieren
Kind gewöhnt sich an das nächtliche Aufstehen
• Stündliches Wecken durch den Trainer ins Bad
Frage, ob es urinieren muss Loben für
Urinieren oder Aushalten
• Zurück im Bett soll Kind Bettwäsche anfassen und
Trockenheit registrieren Lob erneutes
Trinken
29

4. Dry-bed-Training: Intensivnacht
• Bei Einnässen
o
o
o
o
o
o
Signal des Alarmgeräts
Trainer schimpft
Kind soll im Bad Urinieren beenden
„Sauberkeitstraining“: Kind zieht
Schlafanzug aus, bezieht das Bett neu
Hinweis, dass das Kind mehr Übung
braucht
20 Toilettentrainings (auch am Abend
vor der nächsten Nacht)
30

4. Dry-bed-Training:
Posttrainingsphase
• Alarmgerät vor dem Schlafengehen
installieren
• Toilettentraining, falls in Nacht vorher
eingenässt wurde
• Eltern wecken Kind, bevor sie schlafen
gehen, damit dieses ins Bad geht
• Loben bei trockenen Nächten, fünf weitere
Male im Laufe des Tages (auch Personen
aus dem Verwandtenkreis)
• Ende der Posttrainingsphase: 7 trockene
Nächte in Folge
31

4. Dry-bed-Training
• Bei erneutem Bettnässen: Bett neu beziehen,
Toilettentrainings in der darauffolgenden Nacht;
wenn an zwei Nächten innerhalb einer Woche
erneutes Posttraining
• Untersuchungen weisen auf gute Wirksamkeit
hin (weniger Rückfälle als bei Alarmgeräten
alleine)
• Aber: Alarmgerät alleine wird von Eltern besser
akzeptiert (Überforderung, Schwierigkeiten bei
der Anwendung, Verweigerung des Kindes)
• Wirksame Einzeltechniken: Intensivnacht,
Toiletten- und Sauberkeitstraining
32

5. Medikamentöse Behandlung
Insgesamt sind verhaltenstherapeutische
Interventionen wirksamer als medikamentöse
Indikation nach Gontard & Lehmkuhl
(1996,1997)
• Therapieresistenz
• Kombinationstherapie
• Familiäre oder sonstige Belastungen
• Andere spezifische Indikationen (z.B.
kurzfristiges Trockenwerden z.B. im
Schullandheim)
Aus: Wyschkon & Esser, 2008
33

5. Medikamentöse Behandlung
• Desmopressin (Minirin)
o Synthetisches Analogon des antidiuretischen
Hormons (ADH); bei Personen mit Enuresis wird
ADH früh abends in geringeren Mengen
ausgeschüttet
o Hohe Rate an Non-Respondern, hohe Rückfallrate
o Hinweise für besseres Ansprechen bei Kinder > 9
Jahre, bei geringer Einnässhäufigkeit, bei familiärer
Belastung
o Wichtigste, wenn auch seltene Nebenwirkung:
Hyponatriämie und Wasserintoxitation
o Früher Beginn notwendig bei kurzfristig zu
erreichender Trockenheit
o 8 Wochen in niedrigstmöglicher Dosierung
34

Fallbeispiel zu Enuresis nocturna
Aus: Wyschkon & Esser, 2008
35

Enuresis
Therapie der Enuresis diurna
36

Enuresis diurna – allgemeine
Therapieempfehlungen
• Operante Methoden:
o Zeiten des Tagnässens identifizieren
o Belohnungen für Toiletten-Gänge
o Belohnung trockener Tage
• Alarmgerät:
o Variante 1: Signal ertönt nach dem Einnässen
o Variante 2: Signal ertönt nach einem
festgelegten Zeitabstand (90 Minuten)
Aufsuchen der Toilette.
Hierfür reicht eine Armbanduhr aus zu
bevorzugen, da Peinlichkeiten erspart werden
37

Therapieempfehlung für Idiopathische
Dranginkontinenz
• Ziel: Kontrolle der Drangsymptome, Verzicht auf
Haltemanöver
• Führen von Kalender (Symbole für Harnlassen mit
bzw. ohne Einnässen) und zusätzliche Verstärker
• Klingelgeräte empfohlen
• Oxybutynin (Dridase) (Anticholinergikum):
ausschließlich hier indiziert, mindestens 8 Wochen
• Empfehlung: vier Wochen verhaltenstherapeutische
Behandlung, falls kein Erfolg zusätzlich vier
Wochen Oxybutynin, evtl. Dosissteigerung, wenn
anhaltend erfolglos
38

Therapieempfehlung bei
Harninkontinenz bei Miktionsaufschub
• Entlastung der Eltern
• Aufweisen der Zusammenhänge zwischen
Einnässen und Miktionsaufschub
• Unangenehme Begleitumstände möglichst
beseitigen
• Anwendung verhaltenstherapeutischer
Methoden
• Digitaluhr (Alarm alle 3-4 Stunden)
39

Therapieempfehlung bei Detrusor-
Sphinkter-Dyskoordination
• Häufig im stationären Setting
• Kognitive und verhaltenstherapeutische
Elemente
• Biofeedback-Training
• Hypnose
40

Prognose der Enuresis
• Günstiger bei primärer Enuresis
• Häufig bei beiden Arten Spontanremissionen in
der Pubertät
• Dennoch ist eine frühe Behandlung aufgrund der
sozialen Ächtung und möglicherweise auftretender
sekundärer Probleme notwendig
• Bessere Prognose bei Kindern,
o
o
o
die ausschließlich nachts einnässen
die zu Beginn seltener einnässten
mit einem geringeren Schweregrad
• Nicht von Bedeutung für den Erfolg: Alter,
Geschlecht, Art der Enuresis
41

Enkopresis
Klassifikation, Epidemiologie,
Komorbidität, Verlauf
Ätiologie
42

Enkopresis
• Definition: wiederholtes unwillkürliches und
willkürliches Absetzen von Stuhl in die
Kleidung oder an nicht dafür vorgesehene
Stellen ab einem Alter von 4 Jahren,
mindestens einmal pro Monat über ein halbes
Jahr (ICD-10) bzw. über 3 Monate (DSM-IV)
• Nicht Folge einer organischen Erkrankung
43

Enkopresis: Einteilung
• Primäre Enkopresis: Stuhlgang konnte
niemals länger als ein Jahr kontrolliert
werden
• Sekundäre Enkopresis: Kind war bereits
länger als 1 Jahr sauber
44

Symptomatik
• Kann unterschiedlich sein
• In schweren Fällen: größere Mengen
geformten Stuhls
• Meistens wird tagsüber „eingeschmiert“
• Beschmutzung ist manchmal so gering,
dass Eltern von mangelhaften
hygienischen Verhaltensweisen ausgehen
• Manche bemerken Einkoten erst durch
Wahrnehmung des Geruchs
• Die meisten Kinder leiden sehr stark
darunter, ganz wenige bleiben emotional
unberührt
45

Unterformen
• Enkopresis mit Obstipation: seltene
Stuhlgänge, große Stuhlmengen, nicht
normale Konsistenz, Bauchschmerzen,
Schmerzen bei Defäkation, reduzierter
Appetit; häufig Komorbidität
• Enkopresis ohne Obstipation: selteneres
Einkoten, kleinere Mengen Stuhl, normale
Konsistenz, keine Schmerzen, normaler
Appetit
• Toilettenverweigerungssyndrom: Kinder
verlangen für Däfakation eine Windel; kann
Vorläufer für Enkopresis mit Obstipation sein
46

Epidemiologie
• Prävalenz: 1-3% im Kindesalter; Absinken
mit höherem Alter
• Jungen sind drei- bis viermal häufiger
betroffen
• Mehrzahl kotet tagsüber ein
47

Komorbidität
• Enuresis nocturna (55%)
• Spezifische emotionale Störung (34%)
• Hyperkinetisches Syndrom (17%)
• Störungen im Sozialverhalten (7%)
• Häufig vor allem nach längerem Verlauf soziale
Beeinträchtigung
• In Einzelfällen an sexuellen Missbrauch denken
• Meist unspezifische psychische Begleitstörungen
o Scham- und Insuffizienzgefühle, Dysphorie,
depressiv, ängstlich, stimmungslabil,
frustrationsintolerant, manchmal auch
oppositionelles Verhalten
48

Verlauf
• Inzidenz ist altersabhängig Spontanremissionen
mit dem Älterwerden
• Diagnose wird häufiger bei Kindern aus niedrigeren
sozialen Schichten gestellt
• Langzeitverlauf: 53 Monate nach Erkrankungsbeginn
zeigen 58% Remission, 29% Besserung, 13% keine
Veränderung
• Günstige Prognosefaktoren:
o
Unauffällige psychosoziale Bedingungen, höhere
Intelligenz, stuhlregulierende Maßnahmen, gering
ausgeprägte begleitende Verhaltensstörungen
• Ungünstige prognostische Faktoren:
o
Niedrige Intelligenz, fehlende Stuhlregulation, fehlendes
Toilettentraining, psychiatrische Zusatzdiagnosen
(Enuresis, SSV)
49

Ätiologie (1)
• Physiologische Ebene:
o
Störungen der Defäkationssteuerung
• Genetische Zusammenhänge:
o
Häufig zu beobachten, aber nicht nachgewiesen
• Körperlich begründete Risikofaktoren:
o
Verstopfung, Essstörung, schmerzhafter Stuhlgang,
Entzündungen, Nahrungsunverträglichkeiten
• Psychosoziale Risikofaktoren:
o
Übermäßige oder vernachlässigte Sauberkeitserziehung,
Belastungssituationen
• Situative Schwierigkeiten:
o
z. B. Scheu, nach Toilette zu fragen, umständlich
50

Ätiologie (2)
• Sonstiges: Emotionale Störungen können
begleitend sein, Störungen der Eltern-Kind-
Beziehung, allgemeine familiäre
Konfliktsituationen beachten
• Auszuschließen bzw. zu erfassen: Funktionelle
Störungen des rektoanalen Sphinkterapparates
• Ätiologie von Enkopresis mit Obstipation
weitgehend geklärt: Genetik, psychische,
somatische Auslöser
• Ätiologie von Enkopresis ohne Obstipation nicht
geklärt: Anteil organischer Ursachen < 1%
überwiegend umweltvermittelt
51

Enkopresis
Diagnostik
52

Diagnostik
• Allgemeine Diagnostik
o
Anamnese, Exploration, Erhebung des
psychopathologischen Befunds, Psychodiagnostik,
neurologische und internistische Untersuchungen (einschl.
EEG, Sonografie)
• Symptombezogene Diagnostik
o
o
Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte
Symptombeschreibung
• Folgende Informationen sollten erfasst werden
o
o
o
o
o
Beginn, Form der Sauberkeitserziehung
Bisherige symptomfreie Intervalle und Rückfälle
Leidensdruck verschiedener beteiligter Personen
Krankheitskonzept des Betroffenen
Bisherige Therapieversuche
53

Diagnostik
• Aktuelle Symptomatik: z. B. Fragebogen von
Gontard (2004)
o
o
Lange, kurze, Screeningversion
Fragen zur Einkothäufigkeit, -symptomatik, Rückfällen,
Stuhlverhalten, Wahrnehmung und Reaktion auf
Einkoten, Einnässen
• Psychodiagnostik:
o
Leistungsdiagnostik, Persönlichkeitsdiagnostik,
Interaktionsstil, Intelligenz, Entwicklungsstörungen der
Sprache, Motorik, schulischer Fertigkeiten, dabei auf
Begleitstörungen (v.a. ADHS) achten, Ressourcen der
Familie für die Therapie
Aus: Warnke et al., 2008
54

Erweiterte Diagnostik bei Indikation
• Labor
• Urinstatus
• Urin-Stuhlbakteriologie
• Magnetic Resonance Imaging (MRI, bildgebendes
Verfahren zur Darstellung der Gewebestrukturen
im Körperinneren)
• Manometrie (Druckmessung)
• Kolon-Kontrast-Einlauf
• Saugbiopsien
55

Differenzialdiagnose
• Unzureichendes Toilettentraining
• Unzureichendes Entwicklungsalter
(geistige Behinderung)
• Andere primäre psychiatrische Störung
• Internistische oder neurologische
Krankheiten
56

Enkopresis
Therapie
57

Therapie
Gemäß der Leitlinie der Dt. Gesellschaft für
Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik
und Psychotherapie nach von Gontard (2007):
• Grundannahme der integrierten Therapie:
Ausscheidungskontrolle muss erlernt werden
• Kombination verhaltenstherapeutischer und
medikamentöser Therapie
• Berücksichtigung organischer, psychischer,
psychosozialer Symptombereiche
• Vier Phasen
Aus: Warnke et al., 2008
58

Therapie
Phase 1: Diagnostik und Psychoedukation
• Aufklärung über Krankheit, Beratung zu
adäquatem Trink- und Essverhalten
• Basisdiagnostik
• Motivierung, Entängstigung, Entlastung
• Sachliche Erklärung der Ausscheidungsvorgänge
• Sorgen, Ziele, Klärung der Übernahme von
Verantwortung
• Behandlungsplan
• Elternberatung
59

Therapie
Phase 2: Reinigung und Verhaltensführung
• Bei Obstipation: Entleerung des Dickdarms durch
abführende Maßnahmen 2-3 mal wöchentlich
• Verhaltenstherapeutische Maßnahmen
o Toilettentraining: drei 5-10-minütige Toilettengänge
pro Tag (feste Zeit, i.d.R. nach dem Essen)
wenn erfolgreich, verstärken (Belohnerplan).
Wichtig: positive Gestaltung (z.B. Hocker für die
Füße)
o Selbstmanagement: Kind einbeziehen bei
Reinigung der Wäsche, Körperhygiene
o Relaxations-, Kontraktionsübung
o Emotionale Unterstützung
60

Therapie
Phase 3: Ergänzende psychotherapeutische
Behandlung
• Therapiemaßnahmen in Tagesplan integrieren
Absprachen mit Kindergarten/Schule
• Einzelpsychotherapie
• Elternberatung
• Wenn kein Erfolg erzielt wurde (teil-)stationäre
Aufnahme
• Bei Begleitstörungen: Psychotherapie oder
Medikation (Therapie von Enuresis nach der
Therapie der Obstipation)
• Alles systematisch dokumentieren
61

Therapie
Phase 4: Abschluss (Erhaltungstherapie)
• Schrittweise Zurücknahme (von Medikation,
Verstärkerpläne, Übungseinheiten)
• Normalisierter Stuhl orale abführende Mittel
statt Einläufe
• Keine Verschmutzung mehr Beenden von
medikamentösen Abführmitteln
• Monatliche Kontrolluntersuchung noch 6-24
Monate
62

Fallbeispiel zu Enkopresis
Aus: Wyschkon & Esser, 2008
63

Literatur
Fuhrmann, P., Schreiner-Zink, S. & v. Gontard, A. (2008). Störungen der
Ausscheidung: Einnässen und Einkoten. In F. Petermann (Hrsg.),
Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (S. 23 –253). Göttingen:
Hogrefe.
Petermann, U. & Borg-Laufs, M. (2000). Enkopresis und Enuresis. In F.
Petermann (Hrsg.), Fallbuch der Klinischen Kinderpsychologie (S.
27 –298).Göttingen: Hogrefe.
Schreiner-Zink, S., Fuhrmann, P. & von Gontard, A. (2009). Enuresis
und Enkopresis. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der
Verhaltenstherapie Band 3: Störungen im Kindes- und Jugendalter
(S. 381-394). Berlin: Springer.
Warnke, A., Wewetzer, C. & Mehler-Wex, C. (2008). Enkopresis. In G.
Esser (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Psychologie und
Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters (S. 353-359).
Stuttgart: Thieme.
Wyschkon, A. & Esser, G. (2008). Enuresis. In G. Esser (Hrsg.),
Lehrbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie des
Kindes- und Jugendalters (S. 334-352). Stuttgart: Thieme.
64