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SGB II - Zentraler Thüringer Formularservice

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– bei Personen, die das<br />

23. Lebensjahr noch<br />

nicht vollendet haben<br />

Angaben zum Vater<br />

Name, Vorname<br />

Krankenversicherung<br />

Angaben zum Vater<br />

Name, Vorname<br />

Krankenversicherung<br />

Versicherungs-Nr.<br />

Versicherungs-Nr.<br />

Angaben zur Mutter<br />

Name, Vorname<br />

Angaben zur Mutter<br />

Name, Vorname<br />

Krankenversicherung<br />

Krankenversicherung<br />

Versicherungs-Nr.<br />

Versicherungs-Nr.<br />

Rentenversicherung<br />

zentraler Thüringer Formularpool<br />

Besteht ein Rentenanspruch?<br />

Rentenversicherungsnummer<br />

Rente wurde<br />

bei<br />

nein ja<br />

beantragt Datum<br />

bewilligt ab<br />

abgelehnt, weil<br />

bei<br />

nein ja<br />

beantragt Datum<br />

bewilligt ab<br />

abgelehnt, weil<br />

Wurden Beiträge zur Rentenversicherung<br />

freiwillig entrichtet?<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

Für welchen Monat / Kalenderjahr<br />

wurden zuletzt Beiträge gezahlt?<br />

Sind Sie im Besitz eines<br />

Sozialversicherungsausweises?<br />

nein<br />

ja<br />

bei<br />

nein<br />

ja<br />

bei<br />

Lebensversicherung / private Altersvorsorge<br />

Es bestehen keine Lebensversicherungs-<br />

oder Altersvorsorgeversicherungen<br />

Es bestehen derartige oder<br />

ähnliche Versicherungen oder<br />

Anlageformen<br />

Vertragspartner / Gesellschaft<br />

Vers.-Summe<br />

bisher eingezahlt<br />

Rückkaufswert<br />

nach Stand vom<br />

Vertragspartner / Gesellschaft<br />

Vers.-Summe<br />

bisher eingezahlt<br />

Rückkaufswert<br />

nach Stand vom<br />

© FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbH<br />

<strong>SGB</strong>-053-DE-FL – Antrag auf Gewährung von Leistungen – 8/2013<br />

Vers.-Summe<br />

Rückkaufswert<br />

bisher eingezahlt<br />

nach Stand vom<br />

Beamten- und versorgungsrechtliche Ansprüche (auch Soldaten oder Richter)<br />

Es bestehen beamtenrechtliche<br />

Versorgungsansprüche /<br />

Beihilfeansprüche<br />

Vertragspartner / Gesellschaft<br />

Vers.-Summe<br />

Rückkaufswert<br />

nein gegenüber nein gegenüber<br />

ja<br />

Aktenzeichen<br />

Vertragspartner / Gesellschaft<br />

ja<br />

Aktenzeichen<br />

bisher eingezahlt<br />

nach Stand vom<br />

Blatt 10 von 14

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