SGB II - Zentraler ThÃ¼ringer Formularservice

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IX. Arbeits- und Erwerbsverhältnisse Erwerbsstatus Umfang der Erwerbstätigkeit Falls „nein”, aus welchem Grund? Antragsteller(in) Können Sie – nach Ihrer Einschätzung – mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen? ja Krankheit nein Behinderung Erwerbsunfähigkeit Aus- und Fortbildung häusliche Bindung (Kindererziehung, Pflege von Angehörigen) Sonstige Gründe (bitte erläutern) Partner(in) des/der Antragstellers(in) Können Sie – nach Ihrer Einschätzung – mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen? ja Krankheit nein Behinderung Erwerbsunfähigkeit Aus- und Fortbildung häusliche Bindung (Kindererziehung, Pflege von Angehörigen) Sonstige Gründe (bitte erläutern) zentraler Thüringer Formularpool Arbeitslos bisherige Kunden-Nr. der BA nein ja, seit Datum nein ja, seit Datum bisher betreut durch Agentur für Arbeit in Zusätzliche Angaben zur Prüfung eines evtl. Anspruches auf einen befristeten Zuschlag Ende des Bezugs von Arbeitslosengeld zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld zuletzt gezahltes Wohngeld Datum wöchentlich vom EUR täglich bis EUR Datum wöchentlich vom EUR täglich bis EUR Sperrzeiten festgesetzt vom bis vom bis Anspruch auf Arbeitslosengeld ist dadurch erloschen ja nein ja nein Erwerbstätig als Name und Anschrift des Arbeitgebers Name und Anschrift des Arbeitgebers © FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbH SGB-053-DE-FL – Antrag auf Gewährung von Leistungen – 8/2013 Ausbildung / Studium mit Anspruch dem Grunde nach auf BAB / BAföG Ausbildungsträger / Schule / Institution vom bis Name und Anschrift des Arbeitgebers vom bis nein als ja vom bis Name und Anschrift des Arbeitgebers vom bis nein als ja Blatt 12 von 14
X. Sonstiges: Wurde bereits früher Arbeitslosenhilfe nach AFG oder SGB III (altes Recht) oder eine andere Leistung der Agentur für Arbeit bezogen? von nein ja bis von Agentur für Arbeit in Kunden-Nr. Wurde bereits früher Sozialhilfe nach dem BSHG oder Grundsicherung nach dem GSiG 2001 (altes Recht) bezogen? von nein ja bis Behörde zentraler Thüringer Formularpool Wurden früher sonstige öffentliche Mittel zur Sicherung des Lebensunterhalts gezahlt (Unterhaltshilfen nach dem LAG; KOF nach dem BVG etc.)? Bemerkungen, Erläuterungen zum Antrag von nein Behörde ja bis Besteht eine Schwangerschaft bei der Antragstellerin / Partnerin oder einer anderen zur Bedarfsgemeinschaft gehörenden Person? (Angaben freiwillig) nein ja bei in der . Schwangerschaftswoche Ärztliche Bescheinigung, Kopie Mutterpass beifügen © FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbH SGB-053-DE-FL – Antrag auf Gewährung von Leistungen – 8/2013 Bedarf der/die Antragsteller(in), Partner(in) oder eine andere zur Bedarfsgemeinschaft gehörende Person einer kostenaufwändigeren Ernährung infolge Krankheit oder Behinderung? XI. Bankverbindung: Girokonto des/der Antragstellers(in) Name und Anschrift des Empfängers / der Empfängerin Konto-Nummer IBAN Hinweis: Bankleitzahl BIC nein ja Ärztliche Bescheinigung lt. Vordruck beifügen! Geldinstitut Namen Die Leistungen können auch an Ihren Wohnort übersandt werden (z. B. Post-Baranweisung). Sie sind allerdings im Regelfall mit Kosten für Sie verbunden. Eine kostenfreie Übermittlung ist nur möglich, wenn Sie nachweisen, dass Sie kein Girokonto eröffnen können, weil ein Geldinstitut dies abgelehnt hat (§ 42 SGB II). Blatt 13 von 14
Seite 1 und 2: Antrag auf Gewährung von Leistunge
Seite 3 und 4: Behinderung nein ja GdB nein ja GdB
Seite 5 und 6: III. Unterhaltspflichtige Angehöri
Seite 7 und 8: Art des Einkommens monatlich Angabe
Seite 9 und 10: VII. Mögliche Ansprüche gegen Dri
Seite 11: VIII. Wohnverhältnisse und Kosten

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