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VI. Bargeld, Guthaben (z. B. Spar- und Girokonten) und sonstige Vermögen (Bitte Nachweise beifügen!) Art des Vermögens Angaben in Euro Kein Vermögen Antragsteller(in) Ehegatte/Lebenspartner/Partner in fester Lebensgemeinschaft Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende Haushaltsangehörige entsprechend Ziffer II. dieses Antrags 1 2 3 4 Bargeld Bank- / Sparguthaben Kreditinstitut – – Kontonummer Vertragsnummer zentraler Thüringer Formularpool – Einlagewerte Wertpapiere / Depots Art der Einlage / Wert Freistellungsaufträge bei Zinsbesteuerung Bausparverträge wenn Ja nein über Euro nein ja ja nein über Euro nein ja ja nein über Euro nein ja ja nein über Euro nein ja ja nein über Euro nein ja ja nein über Euro nein ja ja – – – bei Guthaben Vertragsnummer Lebensversicherungen nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja Hauseigentum – Grundbesitz Haus / Eigentumswohnung – Größe Grundstück / m² – – – Größe Haus / m² Anzahl Wohnungen Verkehrswert Sonstiger Grundbesitz – Art / Nutzung © FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbH SGB-053-DE-FL – Antrag auf Gewährung von Leistungen – 8/2013 – – Verkehrswert Sonstiges Kraftfahrzeug(e) / Halter – Marke / Typ – – – Kennzeichen Erstzulassung geschätzter Wert Staatlich gefördertes Altersvorsorgevermögen Ansprüche aus Übertragungsverträgen (z. B. Wohnrecht, Nießbrauch, Altenteilsrechte) Sonstiges Vermögen Blatt 8 von 14
VII. Mögliche Ansprüche gegen Dritte 1. Vermögensübertragungen Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z. B. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)? nein Bemerkungen ja, siehe beigefügten Vertrag / Urkunde 2. Nicht geklärte oder streitige Ansprüche Glaubt der/die Antragsteller(in) oder sein / ihr Partner(in), weitere, noch nicht entschiedene Ansprüche zu haben, aus denen noch Leistungen möglich wären? nein ja, und zwar aus der Sozialversicherung aus Krankheit aus Unfall gegenüber einem (früheren) Arbeitgeber zentraler Thüringer Formularpool als Kriegsbeschädigte(r) Wenn ja, wann und wo wurde der Antrag gestellt? aus anderem Rechtsgrund, nämlich Ist deswegen ein Rechtsstreit anhängig? nein ja, bei Aktenzeichen 3. Versicherungs- und Versorgungsansprüche Kranken- und Pflegeversicherung des/der Antragstellers(in) des/der Partners(in) Es besteht eine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenund Pflegeversicherung bei bei seit wann? (Datum) seit wann? (Datum) versichert als Pflichtmitglied freiwillig Pflichtmitglied freiwillig Rentenbewerber Rentner Rentenbewerber Rentner familienversichert über familienversichert über © FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbH SGB-053-DE-FL – Antrag auf Gewährung von Leistungen – 8/2013 Derzeit besteht keine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung – bei getrennt lebenden Ehegatten / Lebenspartnern Bisher nicht krankenversichert Bisher nicht krankenversichert Bisher privat krankenversichert Bisher privat krankenversichert zusätzlich (zur Prüfung evtl. Familienversicherungen) Angaben zum Ehegatten / Lebenspartner Angaben zum Ehegatten / Lebenspartner Name Vorname Krankenversicherung Name Vorname Krankenversicherung Versicherungs-Nr. Versicherungs-Nr. Blatt 9 von 14
Seite 1 und 2: Antrag auf Gewährung von Leistunge
Seite 3 und 4: Behinderung nein ja GdB nein ja GdB
Seite 5 und 6: III. Unterhaltspflichtige Angehöri
Seite 7: Art des Einkommens monatlich Angabe
Seite 11 und 12: VIII. Wohnverhältnisse und Kosten
Seite 13 und 14: X. Sonstiges: Wurde bereits früher

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