SGB II - Zentraler ThÃ¼ringer Formularservice

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Familienstand ledig verheiratet geschieden getrennt lebend in eingetragener Lebenspartnerschaft*) verwitwet ledig verheiratet geschieden getrennt lebend in eingetragener Lebenspartnerschaft*) verwitwet seit seit Wenn geschieden: Gericht, Datum und Aktenzeichen des Urteils zentraler Thüringer Formularpool Ausbildung, Beruf Staatsangehörigkeit deutsch andere Wenn nicht deutsch, welche Staatsangehörigkeit? deutsch andere Wenn nicht deutsch, welche Staatsangehörigkeit? Bei Ausländern mit aufenthaltsrechtlichem Status a) Duldung nein nein ja, gültig bis ja, gültig bis b) Niederlassungserlaubnis nein nein ja, gültig bis ja, gültig bis c) Aufenthaltserlaubnis nein nein ja, gültig bis ja, gültig bis d) Aufenthaltsgestattung (Asylbewerber) nein ja, gültig bis nein ja, gültig bis © FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbH SGB-053-DE-FL – Antrag auf Gewährung von Leistungen – 8/2013 e) Arbeitsgenehmigung erteilt Ausweispapiere: Art und Nummer Ausstellungstag Ausstellungsbehörde Bei Spätaussiedlern: Bescheinigung nach § 15 BVFG Ausstellungstag Ausstellungsbehörde nein ja, gültig bis Personalausweis Pass ja Nr. *) nur für „Eingetragene Lebenspartnerschaft” gleichgeschlechtlicher Personen nach dem LPartG nein nein ja, gültig bis Personalausweis Pass ja Nr. nein Blatt 2 von 14
Behinderung nein ja GdB nein ja GdB – Art der Behinderung – Schwerbehindertenausweis vom Behörde Merkzeichen vom Behörde Merkzeichen Stationäre Unterbringung i. S. von § 7 Abs. 4 SGB II (z. B. Heim, Werkstatt für Behinderte, Tagesstätte etc.) nein Zuweisung von ja seit bis nein Zuweisung von ja seit bis Ist ein Betreuer bestellt? nein ja seit nein ja seit Wirkungskreis der Betreuung zentraler Thüringer Formularpool Name und Anschrift des Betreuers II. Familienverhältnisse: Außer dem/der Antragsteller(in) und seinem/ihrem Ehegatten / Lebenspartner*) / Partner in fester Lebensgemeinschaft leben noch in der Haushaltsgemeinschaft Familienname ggf. Geburtsname Vorname(n) 1 2 3 4 Geburtsdatum Geburtsort / Kreis / Land © FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbH SGB-053-DE-FL – Antrag auf Gewährung von Leistungen – 8/2013 Staatsangehörigkeit Bei Ausländern aufenthaltsrechtlicher Status a) Duldung b) Niederlassungserlaubnis c) Aufenthaltserlaubnis d) Aufenthaltsgestattung (Asylbewerber) e) Arbeitsgenehmigung Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum/zur Antragsteller(in) gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis nein nein nein nein nein ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet in eingetragener Lebenspartnerschaft*) gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet in eingetragener Lebenspartnerschaft*) gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis *) nur für „Eingetragene Lebenspartnerschaft” gleichgeschlechtlicher Personen nach dem LPartG ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein Blatt 3 von 14 ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet ja ja ja ja ja in eingetragener Lebenspartnerschaft*) gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis nein nein nein nein nein ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet ja ja ja ja ja in eingetragener Lebenspartnerschaft*)
Seite 1: Antrag auf Gewährung von Leistunge
Seite 5 und 6: III. Unterhaltspflichtige Angehöri
Seite 7 und 8: Art des Einkommens monatlich Angabe
Seite 9 und 10: VII. Mögliche Ansprüche gegen Dri
Seite 11 und 12: VIII. Wohnverhältnisse und Kosten
Seite 13 und 14: X. Sonstiges: Wurde bereits früher

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