Brustkrebs: moderne Therapie - Spital Einsiedeln

Brustkrebs: moderne Therapie
Dr. med. Markus Hengartner
Spezialarzt für Gynäkologie und
Geburtshilfe FMH
Belegarzt Regionalspital Einsiedeln

Inhalt
• Grundlagen
• Ursachen / Risikofaktoren
• Diagnostik
• Behandlung
• Nachbetreuung / -kontrollen
• Begleitung
• Psychologische Aspekte
• Beispiel

Grundlagen: Was ist Krebs ?
• Normal:
– Stetiger Umsatz von
• neuen, durch Zellteilung entstehende Zellen und
• alten, durch Absterben abtretende Zellen
– Im Gleichgewicht
• Krebs:
– Zellen, die sich unaufhaltsam und schnell teilen
und Nachbarzellen zerstören
– Nicht im Gleichgewicht, d.h. es entstehen mehr
neue Zellen als alte Zellen absterben

Grundlagen: verschiedene Arten von
Brustkrebs (MammaCarcinom)
ausgehend von:
Milchgängen
Drüsenläppchen
- intraductales - intralobuläres
- invasiv ductales - invasiv lobuläres
- entzündliches (inflammatorisches)
- u.a.

Milchgänge, Drüsenläppchen

Grundlagen: Die häufigsten
Krebsarten bei Frauen
• Brustkrebs (jede ca 9. Frau erkrankt im Laufe
ihres Lebens einmal an Brustkrebs)
• Dickdarmkrebs
• Lungenkrebs

Brustkrebshäufigkeit mit
zunehmendem Alter

Grundlagen: Todesfälle verschiedener
Krebsarten bei Frauen
Todesfälle
5-J-Ue 75%)

Grundlagen: Brustkrebs abhängig von
Geschlecht und Alter

Ursachen / Risikofaktoren
• Ursache:
– unklar
• Risikofaktoren:
– familiäre Belastung (Mutter, Schwester mit Brustkrebs)
– vorgängige Brusterkrankungen / Präkanzerosen
– höheres Alter
– frühe 1. Mens (=Menarche), späte letzte Mens
(=Menopause), späte 1. SS (>35j)
– Alkohol (RR 1,1 bei 10g Alkohol/Tag = 1dl Wein/d)
– Adipositas (Soll-BMI < 25) / kein Sport (RR bis 1,8)
– Hormonersatztherapie

vererbter (hereditärer) Brustkrebs
• Gen-Veränderungen (Mutationen):
– BRCA1, BRCA2 u.a.
• verdächtig auf vererbter Brustkrebs:
– Brustkrebs in jungen Jahren, Brustkrebs bei Mann,
Brustkrebs kombiniert mit Eierstockkrebs

vererbter Brustkrebs: abs. Risiko nach
Alter

vererbter Brustkrebs: Risiko für versch.
Krebse
• BRCA1-Gen-Veränderung:
– Brustkrebs (RR 8)
– Eierstockkrebs (RR 30)
– Dickdarmkrebs
– Prostatakrebs
• BRCA2-Gen-Veränderung:
– Brustkrebs (und v.a. auch bei Männern)
– Eierstockkrebs (RR 7)
– Prostatakrebs
– Bauchspeicheldrüsenkrebs

Diagnostik
• Tasten eines Knotens, Grössenzunahme einer
Brust, Hautveränderungen der Brust,
Veränderung der Brustwarze, Sekretion
• Knoten tastbar meist erst ab einer Grösse von
10mm
• die meisten Tastbefunde (ca 80%) sind kein Krebs
• jeder Knoten in der Brust muss abgeklärt werden
• je früher ein Krebs entdeckt wird, desto besser
sind die Heilungschancen

Brustkrebs mit Einwachsen in Warze

Ekzematöse Form eines Brustkrebs

exulcerierte Form eines Brustkrebs

Bösartiger Brusttumor: Sarkom

gutartiger Brusttumor

weniger bösartiger Brustkrebs

entzündlicher Brustkrebs

Diagnostik
• BrustUltraschall
– bei Arzt in Praxis
• BrustRöntgen (= Mammographie)
• Gewebeprobe
– meist mit Brustultraschall

Diagnostik
• Mammographie-Screening
– z.B. zwischen 50.-70 Lj. alle 2 Jahre
– Vorteil: frühere Erkennung von Brustkrebs (Krebs
erkennbar ab einer Grösse von wenigen mm, oder
auch von Krebsvorstufen)
– Nachteile:
• meistens kein Befund, da gesund
• unnötige Verängstigung wegen falsch positiven
Befunden
• unnötige Behandlung

Diagnostik
• bei 2000 Frauen mit Screening während 10
Jahren (Resultate aus mehreren Studien):
– Vorteil:
• 1 Frau profitiert mit Lebensverlängerung durch dieses
Mammographie-Screening

Diagnostik
• bei 2000 Frauen mit Screening während 10
Jahren (Resultate aus mehreren Studien):
– zu bedenken:
• bei Mehrheit findet man keine Veränderung in
Mammographie (weil gesund): kein Nutzen
• 200 Frauen haben unnötig Angst wegen falsch positiver
Befunde
• 10 Frauen werden unnötig behandelt

Behandlung
1. Operation
2. Medikamente
Zweck: Zerstörung / Behinderung von evtl. irgendwo
im Körper noch vorhandenen Brustkrebszellen
–Chemotherapie
–Antikörpertherapie
–‘’Antihormone’’
3. Strahlentherapie
Zweck: Zerstörung / Behinderung von evtl. in der
betroffenen Brust noch vorhandenen
Brustkrebszellen

Behandlung
• die Krankheit jeder Patientin wird mit
Fachkollegen besprochen bevor irgendetwas
gemacht wird
• ebenso wird jede Patientin nach der definitiven
Gewebeuntersuchung (d.h. nach der Operation)
nochmals mit Fachkollegen besprochen
• für die Operation wird ein Spezialist beigezogen,
evtl. auch plastischer Chirurg
• Absicht / Ziel: unseren Patientinnen hier die
gleiche Therapie bieten zu können wie an einem
etablierten Brustzentrum

Behandlung: Operation
• Brust
– Ganze Brust entfernen: heute seltener
– Brust erhalten: heute meistens
• Zusätzlich Strahlentherapie der operierten Brust
notwendig für gleich gute Resultate wie bei
Brustentfernung
• meistens AchselLymphdrüsen-Entfernung
– Viele (mind. 10) Lymphdrüsen: heute seltener
– 1 (evtl. 2, 3) WächterLymphdrüsen: heute meistens

Lymphabfluss und Wächterlymphdrüse (Sentinel)

Behandlung: Operation
• Falls ganze Brust entfernt werden muss:
– danach meist keine Strahlentherapie notwendig
– falls kein Brustwiederaufbau gewünscht: Prothese in BH
– Brustwiederaufbau
• in gleicher Operation
• später in 2. (zusätzlicher) Operation (nach medikamentöser
Therapie)
– Brustwiederaufbau
• mittels Prothese unter der Haut / Muskulatur
• mittels Eigengewebe (Muskel von Bauch oder Rücken wird
transplantiert)
– Wiederaufbau von Brustwarze und Warzenhof

Brustaufbau mittels Eigengewebe
mittels Rückenmuskel
mittels Bauchmuskel

Behandlung: Chemotherapie
• Prinzip:
– Vernichtung von sich schnell teilenden Zellen (v.a.
Krebszellen)
– überall dort wo das Medikament hingeht, d.h.
meist im ganzen Körper

Behandlung: Chemotherapie
• es gibt viele verschiedene Medikamente
(Chemotherapeutika)
• Es gibt verschiedene Schemata (meist aus
mehreren einzelnen Chemotherapeutika
zusammengesetzt)
– CMF (3 Zyklen alle 3 Wo)
– AC, FAC, EC, FEC (4-6 Zyklen alle 3 Wo)
– TAC, AC-T, EC-T, AC-D, EC-D (4+4 Zyklen alle 3
Wo)

Behandlung: Chemotherapie
• Nebenwirkungen unterschiedlich je nach Art der
Chemotherapie, aber z.T. beträchtlich:
– Müdigkeit, Unwohlsein
– Uebelkeit, Erbrechen
– Knochenmark (Blutbild)
– Haarausfall
– Schleimhautschädigung
– Herzschädigung
– Gefühlsstörungen
– Allergische Reaktionen

Behandlung: Chemotherapie
• Chemotherapie ambulant für ca 4 Stunden
• im Spital oder bei Facharzt in Praxis
• dies alle 3-4 Wochen
• zwischenzeitlich Kontrollen bei Arzt
• gesamte Dauer (je nach Schema) 3-6 Monate

Behandlung: Strahlentherapie
• Wirkprinzip / Ziel: die Zerstörung von sich
schnell teilenden / rasch wachsenden Zellen
(d.h. meist von Krebszellen)
• Wo?
– nur dort wo bestrahlt wird.
– d.h. in der Brust

Behandlung: Strahlentherapie
• Nebenwirkungen (auch Nebenwirkungen nur
dort wo bestrahlt wird):
– Hautrötung
– evtl. Konsistenzvermehrung der Restbrust
– evtl. stärke Pigmentierung der Haut
– evtl. minimale Lungenbestrahlung die sich in einer
Pneumonitis äussern kann

Behandlung: Strahlentherapie
• Durchführung:
– Wo? z.B. Triemlispital, Unispital Zürich, Klinik
Hirslanden
– Wie? während ca 5-6 Wochen täglich (Mo-Fr)
eine Strahlentherapiesitzung
– Dauer? jeweils wenige Minuten

Behandlung: Antikörpertherapie
• Herceptin:
– monoklonale Antikörper gegen Brustkrebszellen
– erkennen spezielles Oberflächenantigen von
Krebszellen
– und hemmen deren Zellteilung
• Nebenwirkungen:
– Herz u.a.

Behandlung: ‘’Antihormone’’
• Definition Hormone:
– Botenstoffe, welche von einer Drüse irgendwo im
Körper produziert werden und über den
Blutkreislauf an andere Orte transportiert werden
und dort eine bestimmte Wirkung auslösen.
• z.B.:
– Oestrogene stimulieren die Proliferation der
(gesunden / normalen) Milchgangszellen und der
Drüsenzellen
– Oestrogene stimulieren meist auch die
Proliferation von Brustkrebszellen

Behandlung: ‘’Antihormone’’
• Definition ‘’Antihormone’’:
– Stoffe (Medikamente) welche
• die Produktion bestimmter Hormone hemmen oder
• die Wirkung(-en) von bestimmten Hormonen an
bestimmten Organen hemmen
• z.B.:
– Tamoxifen / Nolvadex: hemmt Wirkung der
Oestrogene an evtl. noch vorhandenen
Krebszellen und behindert somit deren Zellteilung
/ Wachstum

Behandlung: ‘’Antihormone’’
• Nebenwirkungen:
– Wallungen
– Trockene Schleimhäute
– Thrombosen
– Evtl. Osteoporose
– Gebärmutterblutungen

Nachbetreuung / -kontrollen
• während den ersten 3 Jahren: 3-monatlich
• danach für weitere 2 Jahre: 6-monatlich
• nach 5 Jahren:
12-monatlich

Nachbetreuung / -kontrollen
• In der Sprechstunde Ihres Gynäkologen
oder Ihres Hausarztes
• Befragung, körperliche Untersuchung der
Brust (-wand), der anderen Brust,
Achselhöhlen, Schulterbereich
• Bruströntgen (Mammographie) jährlich

Rückfall (Rezidiv) nach Brustkrebs
Therapie richtet sich nach verschiedenen
Punkten:
– Ort des Rückfalls
– Zeitdauer seit Erstbehandlung
•nochmalige Operation
•Strahlentherapie
•Chemotherapie
•andere medikamentöse Therapien

Rückfall nach Brustkrebs

Fragen
• Macht eine Therapie überhaupt Sinn?
• Ist es besser, das Leben abzuschliessen?
• Möchte ich alle diese Behandlungen?
• Wie soll ich das überstehen?

Begleitung
• Diagnosestellung beim betreuenden
Gynäkologen
• dann meist Operation
• anlässlich Hospitalisation (Operation) erste
Kontaktnahme mit Krankenschwester der
Krebsliga Zentralschweiz Lachen
• danach Betreuung der Patientin durch
behandelnden Gynäkologen / Hausarzt und
Krankenschwester der Krebsliga
• extrem wichtig: immer offenes Ohr haben

Begleitung
• Krankenschwester der Krebsliga vermittelt:
– Brustprothese (in BH)
– Perücke
– evtl. Beizug einer Psychoonkologin
– evtl. Kontaktherstellung mit Selbsthilfegruppe

Psychologische Aspekte
• Diagnose Krebs: eigener Tod überschattet
Leben weil er nicht mehr ausgeblendet
werden kann (wie bei Gesunden)
• Diagnose Brustkrebs: Verlust von Weiblichkeit
/ Attraktivität, (vorübergehender) Verlust der
Haare

Psychologische Aspekte
• viele (>50%) KrebsPatienten glauben an
psychosomatische Krankheitstheorien
• 1. ‘’Krebspersönlichkeit’’
• 2. Stress als Krebsursache

Psychologische Aspekte
• Tatsache: Krebskranke sind häufiger depressiv
als Menschen ohne Krebs
• falscher Schluss: Depression ist Ursache von
Krebs
• in grossen Studien konnte gezeigt werden,
dass Depression nicht zu Krebs prädisponiert

Psychologische Aspekte
• 1. Theorie der Krebspersönlichkeit:
– für Gesunde nützlich: man kann sich sicher fühlen
vor Krebs, da man keine Krebspersönlichkeit ist
– für Krebskranke schädlich: zusätzlich ist auch
Persönlichkeit in Frage gestellt (neben der
Gefährdung der körperlichen Gesundheit durch
den Krebs)
• 2. Stress als Krebsursache:
– grosse Studien belegen dies nicht

Psychologische Aspekte
• Psychosomatische Krankheitstheorien
– Kleiner Vorteil:
• Hoffnung, die Krankheit durch
– Bearbeitung psychischer Probleme oder
– Veränderung des Lebensstil (Stressabbau)
Kontrollieren zu können
– aber v.a. grosser Nachteil:
• allfälliges Fortschreiten der Krankheit impliziert
komplettes Scheitern der Persönlichkeit

Psychologische Aspekte
• Beste Krankheitstheorie:
– Patient ist nicht Schuld an Krebs
– Patient ist andererseits nicht wirkungslos
gegenüber Krebs
• Sehr wichtig ist Angebot von
Psychoonkologen (von Krebsliga
Zentralschweiz)

Wichtig zu wissen:
• jede Patientin ist ein Individuum und eine
Behandlung kann sehr verschieden verlaufen
• Fachpersonen +/- jederzeit der Patientin zur
Verfügung zu stehen
• alle Entscheide fällt die Patientin
• Fachpersonen unterstützen Patientin in ihren
Entscheidungen

Beispiel
• 60j. Patientin bemerkt Veränderung in Brust,
‘’irgendetwas stimmt nicht’’, fragliche
Verhärtung
• Sie geht zu Hausarzt. Hausarzt tastet eine
Verhärtung, macht vielleicht Ultraschall oder
weist Patientin zu Gynäkologen

Beispiel
• Gynäkologe macht Ultraschall der Brust.
Damit ist eine gute Unterscheidung zwischen
gutartigen und bösartigen Veränderungen
möglich.
• Bei Verdacht auf bösartige Veränderung
(Brustkrebs) wird eine Mammographie (innert
wenigen Tagen) durchgeführt. Je nach
Resultat folgt eine Gewebeprobe in lokaler
Betäubung. Das Resultat folgt nach ca 4
Tagen.

Beispiel
• Besprechung mit Fachkollegen:
– auf Brustkrebs spezialisierten Gynäkologen
– Medizinischen Onkologen
– Strahlentherapeuten
– evtl. Pathologen

Beispiel
• Besprechung mit Patientin (innert ca 2 Wochen
nach Erstzuweisung / Erstkonsultation)
– Mitteilung der Diagnose
– mögliche Wege / Therapien erklären
– Zweitgespräch nach 3 Tagen, mit Gatte / Partner /
Angehörigen

Beispiel
• Brusterhaltende Operation sowie Wächter-
Lymphdrüsen-Entfernung (im Spital
Einsiedeln, unter Beizug von auf Brustkrebs
spezialisierten Gynäkologen)
• Spitalaufenthalt ca 5 Tage

Beispiel
• Nach Erhalt der vollständigen
Gewebeuntersuchung Besprechung der
Krankheit mit Fachkollegen anderer
Disziplinen (medizinischen Onkologen,
Strahlentherapeuten). Daraus folgt eine
Therapieempfehlung:
Strahlentherapie und Hormontherapie für
5 Jahre

Beispiel
• in Praxis, ca 14 Tage nach Operation:
Wundkontrolle, Besprechung der
Gewebeuntersuchung
• Besprechung der vorgeschlagenen Therapie
und deren möglichen Nebenwirkungen
• einige Tage später nochmalige Besprechung,
zusätzlich mit Gatte / Partner

Beispiel
• Anmeldung und Aufgebot von einer Strahlentherapie
in einem stadtzürcherischen Spital
• dort zuerst ausführliche Erklärung über vorgeschlagene
Strahlentherapie und deren Nebenwirkungen
• Vorbereitungsarbeiten
• Ca 4 Wochen nach Operation Beginn mit der
Strahlentherapie. Täglich (Montag – Freitag) für 5-6
Wochen.
• Eine einzelne Strahlentherapie dauert wenige Minuten.

Beispiel
• Nach Beendigung der Strahlentherapie
Besprechung beim betreuenden Gynäkologen.
• Beginn mit der ‘’antihormonellen’’ Therapie
(z.B. Nolvadex täglich eine Tablette für 5
Jahre)
• Während der ganzen Zeit bleibt Ihr
Gynäkologe / Hausarzt und die
Krankenschwester der Krebsliga Ihr primärer
Ansprechpartner

Beispiel
• Nachkontrollen
– anfangs 3-monatlich
– abwechslungsweise bei Hausarzt / Gynäkologen
– nach 5 Jahren «normale» Jahreskontrollen
– Heilung sehr wahrscheinlich