Rahmenvertrag - Kassenärztliche Vereinigung Thüringen

Rahmenvertrag
Die Kassenärztliche Vereinigung Thüringen
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -
Bauhausstraße 11
99423 Weimar
vertreten durch den 1. Vorsitzenden des Vorstands, Herrn Dr. Rudat,
- im folgenden KV Thüringen genannt -
und
der Gemeinde- und Städtebund Thüringen
Ekhofplatz 3
99867 Gotha
vertreten durch den Vorsitzenden, Herrn Dr. Schröter,
und
der Thüringische Landkreistag
Richard-Breslau-Straße 13
99094 Erfurt
vertreten durch den Präsidenten, Herrn Dr. Reinholz,
sowie
der Freistaat Thüringen,
vertreten durch den Präsidenten des Landesamtes für Soziales und Familie,
Herrn Nestler,
schließen folgenden
Rahmenvertrag über die ambulante ärztliche und belegärztliche Versorgung der Hilfeberechtigten nach dem
Bundessozialhilfegesetz (BSHG), den Anspruchsberechtigten nach § 40 des Kinder- und
Jugendhilfegesetzes (KJHG), den Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)
sowie den sonstigen Ausländern nach § 120 des BSHG:

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§ 1
Sicherstellungsauftrag
Die KV Thüringen übernimmt die ärztliche Versorgung der Sozialhilfeempfänger nach dem BSHG, der
Anspruchsberechtigten nach § 40 des KJHG und der Leistungsberechtigten nach dem AsylbLG (im
folgenden zusammenfassend "Anspruchsberechtigte" genannt).
§ 2
Umfang der ärztlichen Leistungen nach Grund und Höhe
(1) Die ärztlichen Leistungen für Anspruchsberechtigte nach dem BSHG und dem KJHG werden im
gleichen Umfang gewährt, wie sie nach den Vorschriften über die gesetzliche Krankenversicherung -
nach Maßgabe der jeweiligen Satzung - den Versicherten der Ortskrankenkasse, die für den Bereich des
Niederlassungsortes des behandelnden Arztes zuständig ist, zustehen. (Krankenbehandlungsschein siehe
Anlage 1)
(2) Für Anspruchsberechtigte nach § 1 AsylbLG kommt die Krankenhilfe einschließlich der Versorgung
mit Arznei- und Verbandmitteln nur in Betracht, wenn diese zur Behebung eines akuten Krankheitsoder
Schmerzzustandes, zur Abwendung erheblicher Gesundheitsschäden oder zur Abwehr von
Gefahren für die Allgemeinheit erforderlich ist und keinen Aufschub duldet. Für werdende Mütter und
Wöchnerinnen werden ärztliche und pflegerische Hilfe und Betreuung, Hebammenhilfe, Arznei-,
Verband- und Heilmittel gewährt. Der Umfang der ärztlichen Leistungen ergibt sich aus dem als Anlage
2 beigefügten Behandlungsschein. Soweit der behandelnde Arzt die Überweisung eines
Anspruchsberechtigten nach dem AsylbLG zu einem anderen Arzt für erforderlich hält, ist ein neuer
Behandlungsschein von der zuständigen Behörde auszustellen. Grundsätzlich hat sich die Arztwahl des
Anspruchsberechtigten an seiner asyl- oder ausländerrechtlichen räumlichen Beschränkung zu
orientieren.
Ausnahmen bei der Gewährung von Krankenhilfe für diesen Personenkreis bedürfen der Bestätigung
des Amtsarztes; die hierfür erforderliche Kostenzusage erteilt die zuständige Behörde.
(3) Für Anspruchsberechtigte nach § 2 AsylbLG, die Leistungen entsprechend den Vorschriften des
BSHG erhalten, wird abweichend von § 2 Abs. 2 Satz 1 des Rahmenvertrages Krankenhilfe
uneingeschränkt gewährt. Für vorbeugende Heilmittel (z. B. Massagen, Bäder), Hilfe bei
Schwangerschaft oder Sterilisation, Hilfe zur Familienplanung, Körperersatzstücke sowie orthopädische
und andere Hilfsmittel ist eine vorherige Zustimmung der zuständigen Behörde erforderlich. Für diesen
Personenkreis gilt der als Anlage 3 beigefügte Behandlungsschein.
Gleiches gilt für Ausländer, die im Rahmen humanitärer Hilfsmaßnahmen dem Land Thüringen
zugewiesen werden, sowie für sonstige Ausländer nach § 120 BSHG.
(4) Der für die ärztliche Behandlung benötigte Sprechstundenbedarf ist auf den Namen des
Anspruchsberechtigten zu verordnen, das gleiche gilt für Impfstoffe. Grundlage dafür sind die mit der
AOK abgeschlossenen Vereinbarungen über die Verordnung von Sprechstundenbedarf
(Sprechstundenbedarfsregelung) sowie über die Durchführung von aktiven Schutzimpfungen gegen im
Inland übertragbare Krankheiten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (Impfvereinbarung) in
ihren jeweils gültigen Fassungen.

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(5) Die KV Thüringen prüft die Abrechnung der nach diesem Vertrag erbrachten Leistungen im Hinblick
auf die richtige Anwendung der Gebührenordnung (Leistungsverzeichnis zur Abrechnung
vertragsärztlicher Leistungen nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab - EBM -) und stellt - soweit
erforderlich - die Abrechnung richtig.
(6) Die KV Thüringen prüft die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise durch einen
Ausschuß, dessen Mitglieder die Vertreter der KV Thüringen im Prüfungsausschuß für die gesetzlichen
Krankenkassen sind; Antragstellung und Verfahren richten sich nach den Bestimmungen, die für die
Überwachung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung gelten (§ 106 SGB V).
§ 3
Behandlungsberechtigte Ärzte
(1) Behandlungsberechtigt im Sinne des Vertrages sind alle an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmenden Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen (§ 95 Abs. 1 SGB V), - nachstehend "Ärzte"
genannt -.
(2) Für die Rechte und Pflichten der Ärzte gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung
von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechend. Unter diesen Vertrag fällt auch
die ärztliche Versorgung eines Berechtigten, wenn er in einer Belegabteilung eines Krankenhauses
ärztlich versorgt wird und wenn der behandelnde Arzt für diese Belegabteilung im Sinne des § 34 Abs. 2
BMV-Ä als Belegarzt anerkannt ist.
§ 4
Freie Arztwahl
(1) Unter den in § 3 Abs. 1 des Vertrages bezeichneten Ärzten haben die Berechtigten freie Wahl. Davon
ausgenommen sind die Anspruchsberechtigten nach § 1 AsylbLG (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 5 des
Rahmenvertrages).
(2) Die Berechtigten sollen zur Behandlung grundsätzlich nur - von ihrem Wohnsitz aus - einen der
nächsterreichbaren Ärzte in Anspruch nehmen.
(3) Ein Wechsel des behandelnden Arztes ist dem Berechtigten während des Kalendervierteljahres nicht
gestattet. Ausnahmen sind bei der zuständigen Behörde zu beantragen.
§ 5
Behandlungsausweis
(1) Der Anspruchsberechtigte nach dem BSHG und dem KJHG hat vor Beginn der Behandlung dem
behandelnden Arzt einen vom zuständigen Kostenträger gemäß § 6 dieses Vertrages ausgestellten bzw.
ausgegebenen Behandlungsausweis vorzulegen. In jedem Fall übernimmt derjenige Kostenträger die
Behandlungskosten, der den Behandlungsausweis ausgestellt bzw. ausgegeben hat, auch wenn die
Behandlung außerhalb seines Zuständigkeitsbereiches - aber innerhalb von Thüringen - stattgefunden
hat.

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(2) Für Anspruchsberechtigte nach dem AsylbLG ist die asyl- oder ausländerrechtliche räumliche
Beschränkung maßgebend, die sich in jedem Falle aus dem Behandlungsschein zu ergeben hat.
(3) Legt der Anspruchsberechtigte keinen Behandlungsausweis vor, ist der Arzt verpflichtet, den Patienten
vor Behandlungsbeginn an die zuständige Behörde zu verweisen. Dies gilt nicht für Notfälle, die im
Sinne des § 121 BSHG Eilfälle sind. Anspruchsberechtigten nach dem AsylbLG, die sich außerhalb
ihrer asyl- oder ausländerrechtlichen räumlichen Beschränkung zuwider aufhalten, sind die nach den
Umständen unabweisbar gebotenen Krankenhilfen von der für den tatsächlichen Aufenthaltsort
zuständigen Behörde (Landkreis oder kreisfreie Stadt) zu gewähren.
(4) Sofern in Notfällen kein Behandlungsausweis vorgelegt wird, kann der Arzt die im Notfall erbrachten
Leistungen auf dem "Abrechnungsschein für den ärztlichen Notfalldienst" (Notfallschein - Muster 19)
über die KV abrechnen. Als Kostenträger ist die zuständige Behörde (Landkreis oder kreisfreie Stadt)
anzugeben, in deren Bereich die Notfallbehandlung stattfand.
(5) Der Arzt hat - vor der Abrechnung seiner Leistungen über die KV - einen Antrag auf Kostenübernahme
(siehe Anlage 4) für die Notfallbehandlung im Sinne des § 121 BSHG an die auf dem Notfallschein
angegebene Behörde zu stellen. Der Antrag soll unverzüglich, spätestens innerhalb von 4 Wochen,
gestellt werden; eine Ablichtung des Notfallscheines ist möglichst beizufügen.
(6) Stellt die zuständige Behörde nach Überprüfung fest, daß bei diesen Patienten Hilfebedürftigkeit im
Sinne des BSHG, des KJHG oder des AsylbLG vorlag, ist sie zur Übernahme der Kosten im Notfall
verpflichtet. Besteht keine Hilfebedürftigkeit, informiert die Behörde den Arzt hierüber innerhalb von 4
Wochen nach Zugang des Kostenübernahmeantrages. Erfolgt keine entsprechende Information innerhalb
dieser Frist, kann der entsprechende Notfallschein bei der KV zur Verrechnung eingereicht werden.
(7) Berechtigte mit Anspruch auf Mutterschaftsvorsorgeleistungen oder Maßnahmen zur Früherkennung
von Krankheiten (Gesundheitsuntersuchungen, Krebsfrüherkennung, Früherkennung von Krankheiten
bei Kindern) weisen sich durch Vorlage eines Mutterschaftsvorsorgescheines bzw.
Berechtigungsscheines für Früherkennungsmaßnahmen aus (siehe Anlagen 5 - 8).
(8) Die Gültigkeit des Behandlungsausweises und seiner inhaltlichen Bestimmungen (außer dem
Mutterschaftspaß) sind bis zum Ende des laufenden Kalendervierteljahres befristet, sofern der
Behandlungsausweis keine kürzere Gültigkeitsdauer oder besondere Regelung enthält. Der
Berechtigungsschein verbleibt beim Arzt und ist von diesem mindestens 2 Jahre nach Durchführung der
Untersuchung aufzubewahren. Der behandelnde Arzt ist verpflichtet, die Behandlung und die Vorsorgeoder
Früherkennungsmaßnahmen auf Rechnung des zuständigen Kostenträgers einzustellen, wenn ihm
im Laufe der Behandlung oder Untersuchung vom zuständigen Kostenträger schriftlich mitgeteilt wird,
daß der Berechtigte einen anderen gesetzlichen Anspruch auf Krankenhilfe hat.
(9) Für Überweisungen gelten die gleichen Bestimmungen, wie sie mit den gesetzlichen Krankenkassen im
einzelnen vereinbart sind. Ausgenommen sind hiervon Überweisungen für Anspruchsberechtigte nach §
1 AsylbLG (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 4 des Rahmenvertrages).

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§ 6
Vordrucke
(1) Form und Gestaltung der Behandlungsausweise richten sich nach den als Anlage beigefügten Mustern.
Für die übrigen zur Durchführung dieses Vertrages notwendigen Vordrucke gilt die zwischen der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Bundesverbänden der Krankenkassen gemäß § 28 BMV-
Ä geschlossene Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung
(Vordruckvereinbarung) in der jeweils gültigen Fassung. Notwendige Abweichungen können zwischen
den Vertragsparteien landeseinheitlich vereinbart werden. Die Kosten für die Vordrucke übernimmt die
zuständige Behörde, die Kostenträger ist.
(2) Die Behandlungsausweise werden von der zuständigen Behörde auf den mit diesem Vertrag
vereinbarten Vordrucken ausgefüllt. Im Falle von Überweisungen oder bei der Ausstellung von
Verordnungen hat der Arzt alle Angaben aus dem Behandlungsausweis auf die vereinbarten Vordrucke
zu übertragen.
§ 7
Vergütung
(1) Die Berechnung und Vergütung der im Rahmen dieses Vertrages erbrachten ärztlichen Leistungen
richtet sich - unter Anwendung des gültigen EBM - nach dem zwischen der Kassenärztlichen
Vereinigung Thüringen und dem AOK Landesverband geschlossenen Gesamtvertrag in seiner jeweils
gültigen Fassung.
(2) Für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen von ermächtigten Krankenhausärzten gilt § 120, Abs. 1,
Satz 3, SGB V entsprechend.
(3) Für den Antrag auf Kostenübernahme gemäß § 5, Abs. 5 dieses Rahmenvertrages kann der Arzt den
1,5fachen Gebührensatz eines Standardbriefes zum Ansatz bringen.
§ 8
Abrechnung/Rechnungslegung und Zahlung der Vergütung
(1) Die KV Thüringen übersendet nach Fertigstellung ihrer Abrechnung dem zuständigen Kostenträger eine
Sammelabrechnung über die anerkannten Forderungen der behandelnden Ärzte unter Angabe des
Namens, der Fälle und der Rechnungssumme für jeden Arzt und fügt die Abrechnungsunterlagen
(Behandlungsausweise, Leistungsnachweise usw.) bei. Die KV Thüringen sortiert die
Behandlungsscheine nach den Personenkreisen, die die Vereinbarung als "Anspruchsberechtigte"
bezeichnet (vgl. § 1). Die Sortierung erfolgt in folgenden Gruppen:
BSHG und Eilfälle
KJHG
Asylbewerber
(2) Die Kostenträger verpflichten sich, die Quartalsabrechnung innerhalb von 20 Kalendertagen nach Erhalt
zu begleichen. Etwaige Überzahlungen können die zuständigen Kostenträger auf die nächste Quartalsabrechnung
anrechnen.

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(3) Anträge auf rechnerische oder sachliche Richtigstellung können nach Maßgabe des § 10 des
Gesamtvertrages, der zwischen der KV Thüringen und dem AOK Landesverband Thüringen
abgeschlossen wurde, gestellt werden. Es gilt eine Geringfügigkeitsgrenze von DM 50,00 pro Fall.
(4) Die KV Thüringen ist berechtigt, von den im Rahmen dieses Vertrages erfolgten Honorarabrechnungen
zu Lasten der Kostenträger 1 Prozent als Verwaltungskostenaufwand in Rechnung zu stellen.
§ 9
Beitritt der einzelnen Kostenträger
Die einzelnen Kostenträger treten diesem Rahmenvertrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem
Gemeinde- und Städtebund Thüringen bzw. dem Thüringischen Landkreistag rechtsverbindlich bei. Die
Vertragspartner gehen davon aus, daß das Land (durch Unterschrift des Bevollmächtigten), die kreisfreien
Städte und die Landkreise ihren Beitritt erklären werden. Der Gemeinde- und Städtebund Thüringen und der
Thüringische Landkreistag unterrichten die KV Thüringen über die Beitritte der einzelnen Kostenträger zum
Vertrag und über den Zeitpunkt, ab dem der Beitritt gelten soll. Der Beitritt kann nur ab Quartalsbeginn
erfolgen.
§ 10
Regelung von Streitigkeiten
Meinungsverschiedenheiten, die sich aus der Durchführung dieses Vertrages ergeben, werden zwischen der
zuständigen Behörde und der KV Thüringen in einem Einigungsgespräch geklärt; ggf. unter Beteiligung des
Gemeinde- und Städtebundes Thüringen und des Thüringischen Landkreistages.
§ 11
Inkrafttreten und Kündigung
Dieser Vertrag tritt mit Wirkung ab 01.04.1994 in Kraft. Er kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende
eines jeden Jahres durch eingeschriebenen Brief gekündigt werden.
Weimar, Erfurt, Gotha, Suhl, 13.04.1994
Kassenärztliche Vereinigung Thüringen
Gemeinde- und Städtebund Thüringen
gez. Dr. Rudat
gez. Dr. Schröter
1. Vorsitzender Vorsitzender
Thüringischer Landkreistag
gez. Dr. Reinholz
Präsident
Freistaat Thüringen
vertreten durch das Landesamt
für Soziales und Familie
gez. Nestler
Präsident