ANTRAG auf Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie
ANTRAG auf Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie
ANTRAG auf Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie
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Arztstempel<br />
Kassenärztliche Vereinigung Thüringen<br />
Abteilung Qualitätssicherung<br />
Zum Hospitalgraben 8<br />
99425 Weimar<br />
<strong>ANTRAG</strong> <strong>auf</strong> <strong>Genehmigung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>Soziotherapie</strong> im Rahmen der<br />
vertragsärztlichen Versorgung<br />
(gemäß der Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung der <strong>Soziotherapie</strong><br />
<strong>Soziotherapie</strong>-Richtlinien)<br />
Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidung <strong>zur</strong> Erteilung der <strong>Genehmigung</strong> nach den<br />
<strong>Soziotherapie</strong>-Richtlinien benötigt.<br />
Persönliche Angaben des Antragstellers<br />
Titel, Name, Vorname: ....................................................................................................................................<br />
LANR: ....................................................................................................................................<br />
(Lebenslange Arztnummer)<br />
Gebietsbezeichnung: ....................................................................................................................................<br />
Schwerpunkt: ....................................................................................................................................<br />
Zusatzbezeichnung: ....................................................................................................................................<br />
Wohnanschrift: ....................................................................................................................................<br />
Praxisanschrift<br />
oder Arbeitsstelle: ....................................................................................................................................<br />
BSNR: .......................................... NBSNR: ...........................................<br />
(Betriebsstättennummer)<br />
(Nebenbetriebsstättennummer)<br />
Telefon: Praxis: .......................................... privat: ...............................................<br />
Ort der Leistungserbringung<br />
in eigener Praxis (Betriebsstätte)<br />
in einer Zweigpraxis (Nebenbetriebsstätte)<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
im MVZ<br />
......................................................................................................................................................................<br />
im Rahmen einer Ermächtigung<br />
Reg.-Nr.: 11/10/3200/e Stand: 01. Juli 2010
Seite 2 <strong>von</strong> 3 zum Antrag <strong>auf</strong> <strong>Genehmigung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>Soziotherapie</strong><br />
Beantragte Leistungen<br />
GOP 30810 und 30811 des EBM<br />
Wurde bereits eine <strong>Genehmigung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>Soziotherapie</strong> durch eine andere Kassenärztliche<br />
Vereinigung erteilt?<br />
nein ja (Bitte den Bescheid beifügen)<br />
Fachliche Qualifikation des Leistungserbringers nach Abs. IV. Pkt. 15<br />
Facharzt für Nervenheilkunde<br />
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie<br />
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie<br />
Facharzt für Psychiatrie<br />
Erklärung <strong>zur</strong> Kooperation<br />
Es wird kooperiert mit nachfolgendem gemeindepsychiatrischen Verbund oder vergleichbaren Versorgungsstrukturen:<br />
Name, Anschrift ...................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................<br />
....................................................................................................................................<br />
....................................................................................................................................<br />
Die entsprechend Abschnitt V der Richtlinien geforderte Zusammenarbeit mit dem soziotherapeutischen<br />
Leistungserbringer und der Krankenkasse wird gewährleistet.<br />
Auf Wunsch senden wir Ihnen ein Exemplar der Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und<br />
Krankenkassen über die Durchführung der <strong>Soziotherapie</strong> zu.<br />
Wichtiger HINWEIS für Ärzte, die <strong>zur</strong> vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden sind oder einen solchen Antrag gestellt haben:<br />
Unabhängig <strong>von</strong> der <strong>Genehmigung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>Soziotherapie</strong> wird ein diesbezüglicher Bescheid nur im Rahmen einer<br />
ausgesprochenen Ermächtigung und auch dann nur in den Grenzen des dort festgelegten Leistungskataloges wirksam.<br />
Reg.-Nr.: 11/10/3200/e Stand: 01. Juli 2010
Seite 3 <strong>von</strong> 3 zum Antrag <strong>auf</strong> <strong>Genehmigung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>Soziotherapie</strong><br />
Erklärung<br />
Ich versichere, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist<br />
bekannt, dass unrichtige Angaben <strong>zur</strong> Unwirksamkeit der <strong>Genehmigung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>Soziotherapie</strong> im<br />
Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung führen kann. Ich verpflichte mich, die KV Thüringen über alle<br />
Änderungen zu informieren, welche die Erfüllung der in diesen Richtlinien genannten Voraussetzungen<br />
betreffen.<br />
........................................................ ..........................................................................<br />
Ort und Datum<br />
Unterschrift des verantwortlichen Arztes<br />
.......................................................... ..........................................................................<br />
Ort und Datum<br />
Unterschrift des angestellten Arztes<br />
Reg.-Nr.: 11/10/3200/e Stand: 01. Juli 2010
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