ANTRAG auf Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie
ANTRAG auf Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie
ANTRAG auf Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie
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Seite 2 <strong>von</strong> 3 zum Antrag <strong>auf</strong> <strong>Genehmigung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>Soziotherapie</strong><br />
Beantragte Leistungen<br />
GOP 30810 und 30811 des EBM<br />
Wurde bereits eine <strong>Genehmigung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>Soziotherapie</strong> durch eine andere Kassenärztliche<br />
Vereinigung erteilt?<br />
nein ja (Bitte den Bescheid beifügen)<br />
Fachliche Qualifikation des Leistungserbringers nach Abs. IV. Pkt. 15<br />
Facharzt für Nervenheilkunde<br />
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie<br />
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie<br />
Facharzt für Psychiatrie<br />
Erklärung <strong>zur</strong> Kooperation<br />
Es wird kooperiert mit nachfolgendem gemeindepsychiatrischen Verbund oder vergleichbaren Versorgungsstrukturen:<br />
Name, Anschrift ...................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................<br />
....................................................................................................................................<br />
....................................................................................................................................<br />
Die entsprechend Abschnitt V der Richtlinien geforderte Zusammenarbeit mit dem soziotherapeutischen<br />
Leistungserbringer und der Krankenkasse wird gewährleistet.<br />
Auf Wunsch senden wir Ihnen ein Exemplar der Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und<br />
Krankenkassen über die Durchführung der <strong>Soziotherapie</strong> zu.<br />
Wichtiger HINWEIS für Ärzte, die <strong>zur</strong> vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden sind oder einen solchen Antrag gestellt haben:<br />
Unabhängig <strong>von</strong> der <strong>Genehmigung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>Soziotherapie</strong> wird ein diesbezüglicher Bescheid nur im Rahmen einer<br />
ausgesprochenen Ermächtigung und auch dann nur in den Grenzen des dort festgelegten Leistungskataloges wirksam.<br />
Reg.-Nr.: 11/10/3200/e Stand: 01. Juli 2010