ANTRAG auf Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie
ANTRAG auf Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie
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Seite 3 <strong>von</strong> 3 zum Antrag <strong>auf</strong> <strong>Genehmigung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>Soziotherapie</strong><br />
Erklärung<br />
Ich versichere, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist<br />
bekannt, dass unrichtige Angaben <strong>zur</strong> Unwirksamkeit der <strong>Genehmigung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Verordnung</strong> <strong>von</strong> <strong>Soziotherapie</strong> im<br />
Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung führen kann. Ich verpflichte mich, die KV Thüringen über alle<br />
Änderungen zu informieren, welche die Erfüllung der in diesen Richtlinien genannten Voraussetzungen<br />
betreffen.<br />
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Ort und Datum<br />
Unterschrift des verantwortlichen Arztes<br />
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Ort und Datum<br />
Unterschrift des angestellten Arztes<br />
Reg.-Nr.: 11/10/3200/e Stand: 01. Juli 2010
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