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Informationen zum Herausnehmen Inform. d. Prüfungsstelle d. Ärzte u. Krankenkassen Sachsen Alginate, Aktivkohleverbände, Folien, Salbenkompressen etc.) ausgewählt werden. Die korrekte Wahl der Wundauflage bestimmt entscheidend die Kosten der Gesamttherapie. Die Kosten einzelner Wundauflagen sind häufig nicht in der Praxissoftware hinterlegt. Ähnliche Produkte können von verschiedenen Firmen zu deutlich differierenden Preisen angeboten werden. Da der Arzt für diese Kos - ten bei der Richtgrößenüberschreitung haftet, sollten die Abrechnungspreise sehr gezielt kontrolliert werden. Die Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe hat im Oktober 2011 eine beispielhafte Preisübersicht verschiedener Wundauf - lagen zusammengestellt. 3 Eine einseitige Betrachtung der Materialkosten wird natürlich kein reales Bild von den tatsächlich entstandenen Kosten vermitteln. Die Schwierigkeit von sinnvollen standardisierten Vorgaben bei der Wundversorgung besteht in der Komplexität und extremen Individualität einzelner Wunden. Die Anerkennung der Behandlung chronischer Wunden als Praxisbesonderheit im Rahmen eines Prüfverfahrens setzt den Nachweis folgender Wundmanagementprozesse voraus: ➾ Exakte Wundanamnese und -diagnostik ➾ Behandlungsplan ➾ Phasengerechte Wundversorgung mit objektiver Dokumentation des Wundverlaufs ➾ Bewertung des Erfolgs der Behandlung Bewertung in der RGP 2009: Die Behandlung von Wunden spiegelte sich fachübergreifend in der Richtgrößenprüfung 2009 bei Allgemeinmedizinern und Hautärzten wider. Prinzipiell gehören Pflaster und Verbandstoffe zum Verordnungsspektrum einer allgemeinärztlichen oder Hautarztpraxis und sind im Mittel durch die Richtgröße abgedeckt. Eine Anerkennung als Praxis besonderheit erfolgte aus diesem Grund nur anteilig. Dabei fand die Kodierung der relevanten Diagnosen (z. B. ICD-10 L97 Ulcus cruris) besondere Bewertung im Hinblick auf die Höhe dieses Anteils. Die Berücksichtigung der Verordnungskosten einzelner, besonders teurer Patienten setzte eine sehr differenzierte Stellungnahme durch den geprüften Arzt voraus. Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass die sehr kos - tenintensive Behandlung eines einzelnen Patienten in vielen Arztpraxen vorkommt und damit per se keine Besonderheit darstellt. Die Anerkennung der Verordnungskosten für einzelne Patienten erfolgte im Prüfverfahren ausschließlich in Abhängigkeit von der ärztlichen Stellungnahme. Parenterale Ernährung und Diätetika Die parenterale Ernährung wird in Sachsen als Praxisbesonderheit gewertet und deren Verordnungskosten entsprechend der Prüfungsvereinbarung vom 15.12.2009, Anlage 1.1, Nr. 23 vorab anerkannt. Voraussetzungen für diese Anerkennung sind eine korrekte Kodierung der Pseudo-GOP 99910J und eine prinzipiell wirtschaftliche Verordnung in diesem Bereich. Was bedeutet „prinzipiell wirtschaftlich“? ➾ Jede Indikationstellung zur teilweisen oder totalen parenteralen Ernährung sollte regelmäßig hinterfragt werden. ➾ Die bevorzugte Verwendung von Fertigprodukten kann im Vergleich zu den patientenindividuell hergestellten Rezepturen wesentlich kostengünstiger sein. ➾ Der Zusatz von Vitaminen und Spurenelementen ist erst ab einer Dauer der parenteralen Ernährung von einer Woche notwendig. Es ist zu beachten, dass Vitamine und Spurenelemente entsprechend der Prüfungsvereinbarung nicht vorab von den Verordnungskosten abgezogen werden. Vitamine und Spurenelemente sind laut Arzneimittel-Richtlinie i.d.F.v. 31.03.2009 Nr. 27 verordnungsfähig. Im Falle einer Richtgrößenprüfung müssen sie allerdings gesondert in der Stellungnahme erklärt und begründet werden. Die Entscheidung für eine bestimmte Art und die Dauer der parenteralen Ernährung ist allein ärztliche Aufgabe und kann nicht durch Firmen, Home-Care Versorger u. a. bestimmt werden. Im Falle einer Richtgrößenprüfung verantwortet der Arzt die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungen. 4 Die enterale Ernährung (Diätetika) ist definitiv Bestandteil des Richtgrößen - volumens. Es erfolgt keine Vorab-Anerkennung der Kosten für diese Therapie. Eine mögliche Anerkennung als Praxisbesonderheit im Prüfverfahren setzt Folgendes voraus: ➾ Konzentration einer speziellen Patientenklientel in der Praxis ➾ Einhaltung der Bestimmungen der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) §18–26 ➾ Wirtschaftliche Verordnungsweise in medizinisch notwendigen Fällen Dem Grunde nach sind Lebensmittel nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erstattungsfähig. Um die besondere Bedeutung der enteralen Ernährung zu würdigen, wurden in der AM-RL Indikationen und Produkte als gesetzlich zugelassene Ausnahmen zur obigen Regel und der Begriff der medizinischen Notwendigkeit wie folgt definiert: Die medizinische Notwendigkeit der enteralen Ernährung ist ausschließlich bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung gegeben. Voraussetzung ist gleichzeitig, dass eine Verbesserung der Ernährungssituation durch sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen nicht erreicht wurde. Diese medizinische Notwendigkeit muss ärztlich dokumentiert sein; eine einfache Behauptung im Prüfverfahren genügt nicht. Verordnungsfähig sind Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung. Diese Erstattungsfähigkeit bezieht sich auf Standardprodukte, die als norm- oder hochkalorische Trink- und Sondennahrung eingesetzt werden und auf Spezialprodukte für ausgewählte Indikationen (Niereninsuffizienz, altersadaptiert für Säuglinge und Kleinkinder, Kuhmilcheiweißallergie bei Säuglingen und Kleinkindern, multiple Nahrungsmittelallergien, Fettverwertungsstörungen, Malassimilationssyndrome, Defekte im Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel, ketogene Diäten bei Epilepsie ohne ausreichende Anfallskontrolle). Nicht verordnungs - fähig zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung sind Produkte, die speziell für folgende Erkrankungen indiziert sind: chronische Herz-, Kreislaufoder Atem insuffizienz, Dekubitusprophylaxe oder -behandlung, Diabetes mellitus, Geriatrie, Stützung des Immunsystems und Tumorerkrankungen. 5 Damit können diese Produkte auch nicht im Sinne einer Praxisbesonderheit anerkannt werden. ______________ 3 www.kvwl.de/arzt/verordnung/arzneimittel/ info/invo/verbandsstoffe_invo.pdf 4 www.kvmv.info/aerzte/25/30/Parenterale_Ernaehrung/Leitfaden_parenterale_Ernaehrung.pdf 5 www.g-ba.de/downloads/62-492-571/AM-RL- 2011-08-18_2011-11-12.pdf VI KVS-Mitteilungen Heft 3/2012
Inform. d. Prüfungsstelle d. Ärzte u. Krankenkassen Sachsen Informationen zum Herausnehmen Die Anerkennung der enteralen Ernährung als Praxisbesonderheit in einem Prüfverfahren setzt den Nachweis des differenzierten Einsatzes dieser Produkte entsprechend den Vorgaben der AM-RL voraus. Bewertung in der RGP 2009: Die Beurteilung der Kosten für die enterale Ernährung war in der Gruppe der Allgemeinmediziner und Gynäkologen relevant. Die Verordnungen betrafen insbesondere Wachkoma-, Tumor- und Heimpatienten. Nach Prüfung der entsprechenden Diagnosen und der indikationsgerechten Gabe von Diätetika erfolgte eine pauschale oder patientenindividuelle Anerkennung der über der Fachgruppe liegenden Kosten. Antianämika (Erythropoietin) Die Beurteilung des Nutzens von Erythropoesestimulierenden Wirkstoffen (ESAs) wurde im Therapiehinweis der Arzneimittel-Richtlinie für die Behandlung der symptomatischen Anämie bei Tumorpatienten eindeutig geregelt. Die Anerkennung der Verordnungen in diesem Bereich als Praxisbesonderheit setzt die Einhaltung der im Therapiehinweis aufgeführten Argumente zur wirtschaftlichen Verordnungsweise voraus. Wichtige Kriterien sind dabei unter anderem: ➾ Andere mögliche Ursachen einer Anä mie sind auszuschließen. ➾ Die Verordnung dieser Präparate bei Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie, die keine Chemotherapie erhalten, ist nicht indiziert. ➾ In einigen klinischen Situationen (symptomatische Anämie unter Chemotherapie mit guter Prognose der Tumorerkrankung und/oder Therapie mit kurativer Zielsetzung) sollte die Anämie bevorzugt mit Bluttransfusionen behandelt werden. ➾ Vor Verordnung der ESAs sollte eine Nutzen-Risiko-Abwägung unter Einbeziehung des Patienten erfol - gen. ➾ Die Verordnung muss indikationsgerecht und darf nur bei Vorliegen von Anämiesymptomen erfolgen. ➾ Für die „Biosimilars“ wurde im Zulassungsverfahren nachgewiesen, dass sie hinsichtlich Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit den Zulassungsanforderungen im Vergleich zu dem jeweiligen Referenz - arzneimittel entsprechen. Der Einsatz von Biosimilars ist ein entscheidendes Kriterium für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen im Bereich der Antianämika. In den Rahmenvorgaben nach § 84 Absatz 7 SGB V – Arzneimittel – Jahr 2010 zwischen der Gesetzlichen Krankenver - sicherung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung wurden Verordnungs - mindestquoten für Erythropoietin-Biosimilars vereinbart (Zielwert 2010 mind. 30,0 %). Die sächsische Arzneimittelvereinbarung 2010 zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen und den Krankenkassen legt eine Biosimilar- Mindestquote für das Erypthropoietin von 20 % fest. Da die Unterschiede zwischen dem Biosimilar und dem entsprechenden Originalprodukt durchaus klinische Relevanz haben und eine Austauschbarkeit dieser Arzneimittel nicht generell möglich ist (siehe Rahmenvertrag nach § 129 Absatz 2 SGB V zwischen GKV und Apothekerverband), kommt dem einstellenden Facharzt eine besondere Verantwortung zu. Er bestimmt mit seiner Einstellung des Patienten auf ein bestimmtes Biopharmazeutikum die Kosten der Therapie. Für die Behandlung der symptomatischen renalen Anämie mit Erythropoese- stimulierenden Wirkstoffen gilt Obiges in Analogie. Seit dem 21.09.2011 ist ein Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses dazu veröffentlicht. Bewertung in der RGP 2009: Die Behandlung der symptomatischen Anämie bei Tumorpatienten mit Erythropoietin spielte insbesondere in der Gruppe der onkologisch tätigen Gynäkologen eine wesentliche Rolle. Die hohen, deutlich von der Fachgruppe abweichenden Kosten je Fall in diesem ATC-Bereich waren in dem Umfang nicht durch das Richtgrößenvolumen abgedeckt. Die Anerkennung dieser Therapie als Besonderheit im Vergleich zur Fachgruppe setzte den Nachweis der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen voraus. Dabei wurden die Mengenkomponente (selektive und gezielte Verordnungen für einzelne Tumorpatienten) und die Kostenkomponente (hoher Biosimilaranteil) in die Beurteilung einbezogen. Die Jahre 2010 – 2012 Die Ziele laut Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2010 wurden um die Leitsubstanzen Amlodipin und Nitrendipin im Bereich der Calciumantagonisten und um Simvastatin im Bereich der HMG-CoA- Reduktasehemmer erweitert. Die Vorgaben im Bereich der indikationsbezogenen Ziele wurden um folgende vier Gruppen erweitert: ISDN/ISMN, Tamoxifen, Morphin, Erythropoietin. Die Arzneimittelvereinbarung 2011 bietet erstmalig die Möglichkeit des Herausrechnens bestimmter Arzneimittelgruppen aus dem Verordnungsvolumen eines Arztes in der Vorab-Prüfung, wenn dieser die entsprechenden Zielvereinbarungen eingehalten hat. Diese Regelung gilt vorbehaltlich der Tatsache, dass keine begründeten Zweifel an der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen bestehen. In die Arzneimittelvereinbarung 2012 wurden weitere Kennzahlen neu aufgenommen bzw. geändert oder gestrichen. In die Berechnung der Schleifendiuretika wurde neben dem Furosemid auch das Torasemid einbezogen. Für ezetimibhaltige Arzneimittel und die GLP-1-Analoga sind Verordnungshöchstquoten festgelegt worden. Erstmalig gibt es eine Kennzahl im Bereich der Ophthalmika: Der Anteil der Beta-Adrenozeptor-Antagonisten an den gesamten Antiglaukomatosa soll mind. 30 % betragen. 6 Die Einhaltung der Kennzahlen der Arzneimittelvereinbarungen gewinnt bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arztes zunehmend an Bedeutung. Eine genauere Betrachtung dieser Aspekte wird in einer der nächsten KVS-Mitteilungen folgen. Zur Beantwortung weiterer Fragen können Sie sich gern an die Beratungs - apothekerinnen Frau Beate Moll-Esser 0351 21326-59 und Frau Dr. Susanne Beyer 0351 21326-54 der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Sachsen wenden. Beate Junge Leiterin der Prüfungsstelle Dr. Susanne Beyer Beate Moll-Esser ______________ 6 www.kvs-sachsen.de/fileadmin/img/Mitglieder/ KVS-Mitteilungen/2012-01/am_rili.pdf KVS-Mitteilungen Heft 3/2012 VII
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