Jahresprogramm 2014 - Lebenshilfe der Region Baden-Baden ...
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Anmeldung<br />
Kurse / Ausflüge Winter <strong>2014</strong><br />
Bitte zurücksenden an:<br />
<strong>Lebenshilfe</strong> BBA<br />
Offene Hilfen<br />
Breisgaustr. 1<br />
76532 <strong>Baden</strong>-<strong>Baden</strong><br />
Fax: 0 72 21 / 9 71 47-40<br />
offene-hilfen@lebenshilfe-bba.de<br />
Gewünschte Termine bitte (auf <strong>der</strong> Vor<strong>der</strong>- und Rückseite) ankreuzen<br />
Name | Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Strasse | Nr.<br />
PLZ | Ort<br />
Telefon<br />
E-Mail<br />
Bitte zutreffendes ankreuzen<br />
Rollstuhlfahrer(in) ja nein Rollator / Gehhilfe ja nein<br />
Leben Sie / Ihr Angehöriger in einem Wohnheim / begleiteter Wohnform<br />
nein<br />
ja<br />
(Bitte Gruppe und Bezugsbegleiter angeben)<br />
Welche Einrichtung besuchen Sie / Ihr Angehöriger?<br />
(Schule, Klasse & LehrerIn / Werkstatt & GruppenleiterIn)<br />
Eigene Bemerkungen:<br />
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die Teilnahmebedingungen<br />
(Seite 30) gelesen und akzeptiert haben:<br />
Ort, Datum, Unterschrift Teilnehmer bzw. gesetzl. Vertreter<br />
Bitte Rückseite beachten!<br />
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