Jahresprogramm 2014 - Lebenshilfe der Region Baden-Baden ...
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Anmeldung<br />
Ferienprogramm <strong>2014</strong><br />
Rücksenden an:<br />
<strong>Lebenshilfe</strong> <strong>der</strong> <strong>Region</strong><br />
<strong>Baden</strong>-<strong>Baden</strong> - Bühl - Achern e.V.<br />
Offene Hilfen<br />
Breisgaustr. 1<br />
76532 <strong>Baden</strong>-<strong>Baden</strong><br />
Fax: 0 72 21 / 9 71 47-40<br />
t.siegel@lebenshilfe-bba.de<br />
Gewünschte Termine bitte (auf <strong>der</strong> Vor<strong>der</strong>- und Rückseite) ankreuzen<br />
Name | Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Strasse | Nr.<br />
PLZ | Ort<br />
Telefon<br />
E-Mail<br />
Bitte zutreffendes ankreuzen<br />
Wir erhalten<br />
Verhin<strong>der</strong>ungspflege<br />
zusätzliche Betreuungsleistungen _____________ €/Monat<br />
Rollstuhlfahrer(in) ja nein Rollator / Gehhilfe ja nein<br />
Welche Einrichtung besuchen Sie / Ihr Angehöriger?<br />
(Schule, Klasse & LehrerIn / Werkstatt & GruppenleiterIn)<br />
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die Teilnahmebedingungen (Seite 40)<br />
gelesen und akzeptiert haben.<br />
Ort, Datum, Unterschrift gesetzl. Vertreter<br />
Ich melde mein Kind für folgende Termine zum Ferienprogramm an:<br />
Fasnachtsferien<br />
m<br />
m<br />
Für die Woche von Mo, 03.03.<strong>2014</strong> – Fr, 07.03.<strong>2014</strong><br />
Für den/die Tag/e:<br />
Ostern<br />
m<br />
m<br />
m<br />
Für die Woche von Mo, 14.04.<strong>2014</strong> – Do, 17.04.<strong>2014</strong><br />
Für die Woche von Di, 22.04.<strong>2014</strong> – Fr, 25.04.<strong>2014</strong><br />
Für den/die Tag/e:<br />
Bitte Rückseite beachten!<br />
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