Multizentrische Therapieoptimierungsstudie für die Therapie der B ...

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Mukositis-Patiententagebuch
Name, Vorname: __________________________ Geburtsdatum: ____________
Tag 1 - 10
Bitte tragen Sie als Datum für Tag 1 den ersten Tag ihrer Chemotherapie ein und beurteilen
Sie Ihr Befinden anhand der gestellten Fragen im Hinblick auf die letzten 24 Stunden!
Datum
Tag1 Tag2 Tag3 Tag4 Tag5 Tag6 Tag7 Tag8 Tag9 Tag10
Frage 1: Allgemeinbefinden
Wert:
Skala von
(0-10)
I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I
Frage 2: Schmerzen im Mund- und Rachenraum
Wert:
Skala von I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I
(0- 10)
Frage 3: Einnahme von Schmerzmitteln gegen Beschwerden im Mund-und Rachenraum
Nein □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Ja, oral □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Ja, als
Spritze
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Frage 4a): Form der Nahrungsaufnahme (jeweils nur 1 Antwort möglich)
Feste
Nahrung
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Nur
flüssige
Nahrung, □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
passierte
Kost
Essen und
Trinken
nicht
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
möglich
Frage 4b): Falls Ihre Nahrungsaufnahme eingeschränkt war, war dies durch Mukositis
bedingt?
Ja □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Nein □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Frage 5: Hatten Sie Durchfälle?
Nein □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Ja, bis zu
6 Mal in
24
Stunden
Ja, mehr
als
6 Mal in
24
Stunden
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
GMALL-B-ALL/NHL 2002; AmendmentVII 21.12.2007