Multizentrische Therapieoptimierungsstudie für die Therapie der B ...

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Mukositis-Patiententagebuch
Name, Vorname: __________________________ Geburtsdatum: ____________
Tag 21 - 30
Bitte tragen Sie fortlaufend das Datum ein und beurteilen Sie Ihr Befinden anhand der
gestellten Fragen im Hinblick auf die letzten 24 Stunden!
Datum
Tag21 Tag22 Tag23 Tag24 Tag25 Tag26 Tag27 Tag28 Tag29 Tag30
Frage 1: Allgemeinbefinden
Wert:
Skala von
(0-10)
I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I
Frage 2: Schmerzen im Mund- und Rachenraum
Wert:
Skala von I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I I___I
(0- 10)
Frage 3: Einnahme von Schmerzmitteln gegen Beschwerden im Mund-und Rachenraum
Nein □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Ja, oral □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Ja, als
Spritze
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Frage 4a): Form der Nahrungsaufnahme
Feste
Nahrung
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Nur
flüssige
Nahrung, □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
passierte
Kost
Essen und
Trinken
nicht
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
möglich
Frage 4b): Falls Ihre Nahrungsaufnahme eingeschränkt war, war dies durch Mukositis
bedingt?
Ja □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Nein □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Frage 5: Hatten Sie Durchfälle?
Nein □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Ja, bis zu
6 Mal in
24
Stunden
Ja, mehr
als
6 Mal in
24
Stunden
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
GMALL-B-ALL/NHL 2002; AmendmentVII 21.12.2007