Antrag auf Genehmigung einer Nebentätigkeit Anzeige einer ...

Name, Vorname Dienststelle Telefon-Nr.
Amtsbezeichnung/ Verg. Gr.
Beschäftigungsumfang (Vollzeit, Teilzeit mit Std./ Woche)
Antrag auf Genehmigung einer Nebentätigkeit
Anzeige einer Nebentätigkeit
Anzeige einer selbständigen Gutachtertätigkeit (§ 46 Abs. 3 PHG)
Antrag auf Erteilung einer Inanspruchnahmegenehmigung
Ich beantrage die Genehmigung nachstehender Nebentätigkeit bzw. zeige diese
Nebentätigkeit an und mache hierzu, auch zur Inanspruchnahme, folgende Angaben:
1. Art der Nebentätigkeit (konkrete Beschreibung)
2. Zeitraum der Ausübung der Nebentätigkeit
3. Zeitlicher Umfang einschl. Vor- und Nachbereitung sowie Reisezeit
4. Auftraggeber (Name, Anschrift)
Stunden pro Woche
Öffentlicher Dienst
Ja
Nein
5. Angaben zur Vergütung
Die Nebentätigkeit wird unentgeltlich ausgeübt.
Höhe der Vergütung
Die Bruttovergütung ist geringfügig (bis zu 1.200,00 €/ Jahr)
Die Bruttovergütung beträgt €/ Monat €/ Jahr
Ein Nachweis über die Vergütung (Vertrag, Vereinbarung etc. in Kopie) ist beigefügt!
Bruttovergütung ist jede Gegenleistung in Geld oder geldwerten Vorteilen für die Nebentätigkeit
erbrachten Leistungen.
(Wenn noch keine genauen Beträge bekannt sind, bitte ungefähren Betrag angeben.)
6. Ausübung der Nebentätigkeit (für Professoren nicht einschlägig)
Die Nebentätigkeit soll ausgeübt werden
außerhalb der Dienstzeit
innerhalb der Dienstzeit
Anzahl der Stunden: Std./ Woche Anzahl der Stunden: Std./ Woche
Begründung, falls die Nebentätigkeit innerhalb der Arbeitszeit ausgeübt wird:
Die versäumte Arbeitszeit wird vor- bzw. nachgeleistet!

7. Die Nebentätigkeit wird auf Verlangen, Vorschlag oder Veranlassung des
Dienstvorgesetzten übernommen
Ja
Nein
Die Übernahme der Nebentätigkeit liegt aus folgenden Gründen im dienstlichen Interesse:
8. Inanspruchnahme von Ressourcen des Landes bzw. der Pädagogischen Hochschule
Einrichtungen (Bezeichnung der Einrichtung und zeitlicher Umfang in Std./ Woche)
Personal (Name/ Vorname des/ der Beschäftigten und zeitlicher Umfang in Std./ Woche)
Material (Bezeichnung und Menge)
Die Inanspruchnahme liegt aus folgenden Gründen im öffentlichen oder
wissenschaftlichen Interesse:
9. Sonstige Angaben
10. Angaben zu sonstigen Nebentätigkeiten
Art:
Ich übe keine weiteren genehmigungs- oder anzeigepflichtigen Nebentätigkeiten aus.
Ich übe folgende weitere Nebentätigkeiten aus:
Zeitlicher Umfang (in Std./ Woche):
Name und Anschrift des Auftraggebers:
Verwenden Sie ggf. ein gesondertes Blatt.
11. Erklärung
Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass gem. § 8
Landesnebentätigkeitsverordnung (LNTVO) nach Ablauf eines jeden Kalenderjahres, spätestens bis zum
1.7. des Folgejahres eine Erklärung über alle ausgeübten Nebentätigkeiten sowie gegebenenfalls eine
Abrechnung über die gem. § 5 Abs. 3 LNTVO zugeflossenen Vergütungen vorzulegen ist. Eventuelle
Änderungen sowie die Beendigung der Nebentätigkeit werde ich umgehend mitteilen.
Datum
Unterschrift
Stellungnahme Dekan/in / Abteilungsleiter/in
1. Die Tätigkeit, die der Bedienstete im Rahmen einer Nebentätigkeit
wahrnehmen möchte, gehört zu seinen Dienstaufgaben im Hauptamt Ja Nein
2. Die Nebentätigkeit soll in einer Angelegenheit ausgeübt werden, in
der die Beschäftigungsbehörde des Bediensteten tätig wird oder tätig werden kann Ja Nein
3. Ein anderer Versagungsgrund i. S. d. § 62 Abs. 2 LBG liegt vor Ja Nein
4. An der Übernahme der Nebentätigkeit durch den Bediensteten besteht ein
dienstliches Interesse Ja Nein
5. Der Ausübung der Nebentätigkeit während der Dienstzeit stehen dienstliche
Gründe entgegen
Ja
Nein
6. Der Antrag wird befürwortet Ja Nein
Gründe:
7. Datum Unterschrift