ANTRAG - Landkreis Potsdam-Mittelmark

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Einkommen [im Monat] Bitte Belege beifügen Nettolohn/Gehalt Urlaubs/Weihnachtsgeld Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit Leistungen des Arbeitsamtes Renten Krankengeld BaföG Kindergeld/Kindergeldzuschuss Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Einkünfte aus Kapitalvermögen Unterhalt Unterhaltsvorschuss Leistungen nach SGB II (Arbeitslosengeld II) Sonstige Einnahmen (Art der Einnahmen bitte angeben) Mutter Vater Ausbildungsförderung vom Arbeitsamt nach SGB III *) * unbedingt beantworten!!! Seite 2 von 4 Seiten
Mutter Kosten, die mit der Erzielung des Einkommens verbunden sind Vater Arbeitsmittel Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte *) Beiträge zu Berufsverbänden Mehraufwand für doppelte Haushaltsführung *) Kosten für öffentliche Verkehrsmittel bzw. bei PKW-Benutzung Angabe der einfachen Entfernung (Hinfahrt) in km Versicherungen Hausratversicherung Privathaftpflichtversicherung Krankenversicherung „Riester“Rente, Lebensversicherung Kosten der Unterkunft Miete (ohne Heizung/Warmwasser/Garage) Hauslasten/Bewirtschaftungskosten Zinsen für Hauskredit Wohngeld (Miet-/Lastenzuschuss Besondere Belastungen (Schuldverpflichtungen, Unterhaltszahlungen) Zum Antrag gehören die zutreffenden Unterlagen lt. Anlage Seite 4 Erklärung Ich bestätige, dass vorstehende Angaben in allem wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des § 263 StGB strafbar sind und verfolgt werden können. Ich verpflichte mich, Änderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen dem FD Finanzhilfen für Familien unverzüglich mitzuteilen. Ich bin einverstanden, dass im Falle der Bewilligung die Elternbeiträge an den Träger der Kindertagesstätte überwiesen werden. Ort, Datum Unterschrift Seite 3 von 4 Seiten
Seite 1: Vorname Name Datum Straße Nr. PLZ

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