ANTRAG - Landkreis Potsdam-Mittelmark
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Vorname Name Datum<br />
Straße<br />
Nr.<br />
PLZ<br />
Ort<br />
Zurücksenden an (Postanschrift)<br />
Besucheranschrift<br />
<strong>Landkreis</strong> <strong>Potsdam</strong>-<strong>Mittelmark</strong><br />
Frau Pfeiffer<br />
Finanzhilfen für Familien<br />
Am Gutshof 1-7, 14542 Werder (Havel)<br />
Niemöllerstr.1 Tel: 03327 73 9329<br />
14806 Bad Belzig dienstags<br />
Lankeweg 4, 14513 Teltow<br />
Tel: 03328 31 8212<br />
A N T R A G<br />
auf Übernahme des Elternbeitrages gem. § 90 Abs. 3 SGB VIII<br />
Hiermit beantrage ich die Übernahme des Elternbeitrages für den Kita-Besuch meines Kindes/<br />
meiner Kinder ab . . (Datum)<br />
Träger der Kita:<br />
Name und Anschrift<br />
Kindertagesstättenbesuch<br />
Name und Vorname des<br />
Kindes<br />
Geb. -<br />
Datum<br />
Höhe<br />
des EB<br />
Name und Anschrift der Kita<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Zu meinem Haushalt gehören folgende weitere Personen:<br />
Name und Vorname<br />
des/der<br />
Haushaltsangehörigen<br />
Eigene<br />
Geb.-<br />
Einkünfte<br />
Datum Gegenwärtige Tätigkeit Ja nein<br />
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Einkommen [im Monat]<br />
Bitte Belege beifügen<br />
Nettolohn/Gehalt<br />
Urlaubs/Weihnachtsgeld<br />
Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit<br />
Leistungen des Arbeitsamtes<br />
Renten<br />
Krankengeld<br />
BaföG<br />
Kindergeld/Kindergeldzuschuss<br />
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung<br />
Einkünfte aus Kapitalvermögen<br />
Unterhalt<br />
Unterhaltsvorschuss<br />
Leistungen nach SGB II (Arbeitslosengeld II)<br />
Sonstige Einnahmen (Art der Einnahmen bitte angeben)<br />
Mutter<br />
Vater<br />
Ausbildungsförderung vom Arbeitsamt nach SGB III *)<br />
* unbedingt beantworten!!!<br />
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Mutter<br />
Kosten, die mit der Erzielung des Einkommens verbunden sind<br />
Vater<br />
Arbeitsmittel<br />
Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte *)<br />
Beiträge zu Berufsverbänden<br />
Mehraufwand für doppelte Haushaltsführung<br />
*) Kosten für öffentliche Verkehrsmittel bzw. bei PKW-Benutzung Angabe der einfachen Entfernung (Hinfahrt) in km<br />
Versicherungen<br />
Hausratversicherung<br />
Privathaftpflichtversicherung<br />
Krankenversicherung<br />
„Riester“Rente, Lebensversicherung<br />
Kosten der Unterkunft<br />
Miete (ohne Heizung/Warmwasser/Garage)<br />
Hauslasten/Bewirtschaftungskosten<br />
Zinsen für Hauskredit<br />
Wohngeld (Miet-/Lastenzuschuss<br />
Besondere Belastungen<br />
(Schuldverpflichtungen,<br />
Unterhaltszahlungen)<br />
Zum Antrag gehören die zutreffenden Unterlagen lt. Anlage Seite 4<br />
Erklärung<br />
Ich bestätige, dass vorstehende Angaben in allem wahr und vollständig sind.<br />
Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von<br />
rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des § 263 StGB strafbar sind und verfolgt<br />
werden können.<br />
Ich verpflichte mich, Änderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen<br />
dem FD Finanzhilfen für Familien unverzüglich mitzuteilen.<br />
Ich bin einverstanden, dass im Falle der Bewilligung die Elternbeiträge an den Träger<br />
der Kindertagesstätte überwiesen werden.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift<br />
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Anlage zur Übernahme Elternbeiträge<br />
Dem Antrag habe ich/haben wir folgende Unterlagen (Kopien) hinzugefügt:<br />
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<br />
<br />
<br />
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<br />
Kita-Gebührenbescheid<br />
Kindergeldbescheid bzw. Kontoauszug der letzten Kindergeldzahlung<br />
Nachweis über Höhe der Miete bzw. Zins- und Bewirtschaftungskosten für das eigene<br />
Haus (kein Kontoauszug)<br />
Arbeitseinkommen (aus selbständiger bzw. nichtselbständiger Tätigkeit)<br />
Bescheid über Höhe des Arbeitslosengeldes, des Unterhaltsgeldes, der<br />
Eingliederungshilfe<br />
Nachweis über Renten<br />
Nachweis über zu zahlende bzw. zu erhaltende Unterhaltsleistungen bzw.<br />
UVG-Bescheid<br />
Wohngeldbescheid bzw. Ablehnungsbescheid<br />
Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts gemäß SGB II<br />
Elterngeldbescheid<br />
Versicherungspolicen<br />
Nachweis über monatliche Fahrkosten (öffentliche Verkehrsmittel)<br />
oder<br />
<br />
<br />
Nachweis über angegebene Entfernungskilometer<br />
Belege über sonstige Einkünfte (z.B. Krankengeld, BaföG, Berufsausbildungsbeihilfen)<br />
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