Die gerontopsychiatrische Tagesklinik - PQM onLine GmbH

Die gerontopsychiatrische Tagesklinik
Heinz-Gerd Andraschko, Projekt- u. Qualitätsmanagement im
Gesundheitswesen, Kalkar
Inhaltsübersicht
1 Einleitung
2 Definition
2.1 Abgrenzung Tagesklinik - Tagespflege
3 Gerontopsychiatrische Tagesklinik
3.1 Möglichkeiten und Vorzüge der gerontopsychiatrischen
Tagesklinik
4 Die Aufbau- und Ablaufstruktur
4.1 Organisatorischer Rahmen
4.2 Zielsetzung
4.3 Wochenplan einer Tagesklinik (Beispiel)
5 Endbetrachtung
Schlagwortübersicht
Tagesklinik
Vollhospitalisierung
Behandlungsangebote
Multimorbidität
Gerontopsychiatrie
Tagespflege
Sozialleistungssystem
Therapieprogramme
Anfangsdiagnostik
Orientierungsübungen
Regressionsneigung
Tagesbehandlung
Rehabilitation
Hilfesuchverhalten
Psychiatrieenquete
Versorgungsstrukturen
Geriatrie
Sonderpflegesätze
Demenzkranke
Pharmakotherapie
Diagnostik
Hospitalisierungstendenz
1 Einleitung
Die Tagesklinik spiegelt wie keine andere Institution das Bemühen
um die Erneuerung der Krankenversorgung. Mit der Umorientierung
zu Wiederherstellung und Wiedereingliederung als vorrangige Ziele

psychiatrischer Behandlung entstanden auch neue Institutionen. Die
Tagesklinik ist eine solche Alternative. Durch die Bildung einer
Reihe von kleineren, durchschaubaren, leichter handhabbaren
Behandlungseinrichtungen konnte ein neues Bild von Psychiatrie und
psychisch Kranken geprägt werden. 1
Die Tagesklinik ist Bestandteil eines Differenzierungsprozesses. Ihr
Standort zwischen Ambulanz und Klinik macht sie zum Modell
zeitgemäßer psychiatrischer Behandlung. Die Tagesbehandlung
verfolgt einen komplexen therapeutischen Ansatz, in dem sich
Psychotherapie, soziotherapeutische Verfahren und medikamentöse
Behandlung begegnen. 2
Der psychisch Kranke und Behinderte hat ein Grundrecht darauf, im
Rahmen seiner verbliebenen Möglichkeiten ein möglichst normales
Leben zu führen, bzw. durch Institutionen betreut zu werden, die
dieses im Rahmen ihrer therapeutischen Rahmenbedingungen
anstreben. Die Einrichtungen sind daher differenzierter und müssen
folgende Angebote machen können:
- ambulante therapeutische Hilfen bis hin zur teilstationären
Behandlung in einer Tagesklinik, wobei der Patient im übrigen
in seiner herkömmlichen sozialen Umgebung lebt.
- psychiatrische Krankenhausbehandlung für diejenigen Patienten,
die aufgrund der Schwere der Erkrankung und der notwendigen
Intensität der Therapie eine derartige benötigen, möglicherweise
auch längerfristig;
- Einrichtungen zur Wiedereingliederung für diejenigen
Menschen, die nach einer Krankenhausbehandlung unter mehr
oder minder starken Restbehinderungen leiden, und zumindest
vorübergehend für längere Zeit sozialtherapeutische
Unterstützung im Wohn-, Arbeits- und Freizeitbereich bedürfen.
- schließlich benötigen wir neue Schutz- und Schonräume für
diejenigen Kranken, deren Leiden zu chronifizieren droht oder
gar chronisch geworden ist. 3
1 Vgl. Asmus Finzen: Tagesbehandlung –Modell psychiatrischer Therapie in Forum
Medizin, Janssen GMBH, Neuss 1990
2 vgl.: ebenda
3 vgl.: Andreas Crome: Zur Aufgabe tagesklinischer und komplementärer Angebote
bei der Versorgung einer Region in Forum Medizin, Janssen GMBH, Neuss 1990

2 Definition
Tageskliniken sind Einrichtungen, die psychisch Kranke tagsüber
aufnehmen, während die Patienten den Abend in ihrem gewohnten
Lebenskreis verbringen. Tageskliniken verfügen über
Behandlungsmöglichkeiten, die auch in stationären Einrichtungen
üblich sind. Zweckmäßig ist eine Aufnahme vor allem dann, wenn es
sich um eine psychische Störung handelt, bei denen ein Fortschreiten
des Krankheitsprozesses durch ein kurzfristiges Eingreifen verhindert
werden soll. Daneben ist eine Aufnahme in Tageskliniken zur
Nachbehandlung nach vorher erfolgter Vollhospitalisierung
sinnvoll. Dies ist besonders dann der Fall, wenn die akuten
Krankheitssymptome und Gefahren für die Patienten und seine
Umgebung nicht mehr gegeben sind, der Kranke aber andererseits
noch nicht ausreichend stabilisiert und zur selbständigen
Lebensführung befähigt ist. Eine solche Nachbehandlung erleichtert
die schrittweise Rückführung in den Familienkreis unter noch
regelmäßiger klinischer Überwachung. Damit dient die Aufnahme
auch der Rehabilitation. Inzwischen differenziert sich das Angebot
der Tageskliniken hinsichtlich diagnosebezogenen
Spezialisierungen. 4
Mit der Zunahme des Anteils älterer Menschen an der
Gesamtbevölkerung ist auch die Zahl seelischer Erkrankungen im
höheren Lebensalter gestiegen. Behandlungsangebote für ältere
psychisch Kranke müssen dem besonderen Hilfesuchverhalten, der
häufig eingeschränkten Mobilität, der vermehrten Sensibilität
gegenüber Veränderungen im Lebenslauf und der Multimorbidität
dieses Personenkreises Rechnung tragen. Um diesen Anforderungen
gerecht werden zu können, sind im Rahmen der Psychiatrieenquete
1975 für das Gebiet der Gerontopsychiatrie neben anderen neuen
Versorgungsstrukturen Tageskliniken gefordert worden. Bisherige
Erfahrungen mit gerontopsychiatrischen Tageskliniken bestätigen
die Notwendigkeit des Auf- und Ausbaus weiterer solcher
Einrichtungen. 5
4 vgl.: Brigitte Vetter: Psychiatrie Seite 337, Gustav Fischer-Verlag, Stuttgart 1993
5 vgl.: L. Ernst und C. Wächter in Tagesklinik als Teil der psychiatrischen
Versorgung, Rheinland-Verlag, Köln 1983

2.1 Abgrenzung Tagesklinik – Tagespflege
Die Tagesklinik kann im Grunde nicht ohne Querbezug zur
Entwicklung tagespflegerischer Angebote für psychisch kranke alte
Patienten diskutiert werden. Beide Angebote stellen u.a. den Versuch
dar, die großen Lücken zwischen Krankenhaus und Heim bzw.
Krankenhaus/Heim und ambulanter Pflege durch spezifische und
abgestufte Angebote zu verringern. Beide müssen deshalb auch mit
Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten sowie den ambulanten
Fachdiensten von Altenhilfe und Psychiatrie zusammenarbeiten.
Behandlung, Pflege und Rehabilitation des alten Menschen sind
dabei wesentlich auf seine soziale Lebenslage auszurichten; dies
erfordert die Beteiligung der Angehörigen und die Berücksichtigung
seiner häuslichen Verhältnisse.
Tagesklinik und Tagespflege haben einen im Kern
unterschiedlichen Aufgabenschwerpunkt, wobei allerdings in
Teilbereichen (z.B. hinsichtlich einzelner Personengruppen und
Bestandteilen des therapeutisch-pflegerischen Konzepts)
Überschneidungen auftreten können. Spezifische Merkmale der
Tagesklinik- im Unterschied zur Tagespflegeeinrichtung - sind:
- ständige Anwesenheit eines Arztes/ärztliche Leitung,
- qualifizierte medizinisch-therapeutische Diagnostik und
Therapie (wichtige therapeutische Berufsgruppen sind
Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Logopäden, Psychologen
und Sozialarbeiter),
- i.a. zeitlich begrenzte Behandlung und Rehabilitation mit dem
Ziel, den Patienten danach in die Häuslichkeit entlassen zu
können.
Tageskliniken haben in der Geriatrie und Gerontopsychiatrie –wie
auch in anderen Bereichen der Psychiatrie- einen wichtigen und
spezifischen Versorgungsauftrag. Dies ist fachlich unbestritten;
tatsächlich ist das vorhandene Angebot jedoch bei weitem nicht
ausreichend.
Tageskliniken verbinden das qualifizierte und intensive
diagnostische und therapeutische Angebot eines Krankenhauses mit
dem Erfordernis einer abgestuften, gemeindenahen und
alltagsbezogenen Behandlung und Rehabilitation. Sie sind dabei
wohl Ersatz als auch Ergänzung zur vollstationären
Krankenhausbehandlung. Ein weiterer Ausgangspunkt ist die

Annahme, das das Angebot der verschiedenen ambulanten Dienste
im Hinblick auf den Behandlungs- bzw. Betreuungsbedarf des
einzelnen alten Patienten nicht ausreicht.
Die Unterscheidung zwischen Tageskliniken und
Tagespflegeeinrichtungen ist nicht nur durch einzelne konzeptionellfachliche
Merkmale, sondern durch die Struktur unseres
Sozialleistungssystems (mit den unterschiedlichen
Kostenzuständigkeiten von Krankenversicherung und
Sozialhilfe/Gemeinde) bestimmt. Dadurch kann es – wie in anderen
Bereichen des Sozial- und Gesundheitswesens auch- zu
Abgrenzungen kommen, die fachlich nicht vertretbar sind.
Die Diskussion um den Ausbau von gerontopsychiatrischen
Tageskliniken wird hauptsächlich im Krankenhausbereich und in der
Psychiatrie geführt; die Altenhilfe hat sich jedoch daran zu
beteiligen. Ziele dieser Beteiligung sind die Einbringung spezifischer
Anliegen und die Nutzbarmachung tagesklinischer Erfahrung und
Angebote für die Tagespflege. Dazu gehören:
- Aufstellung eines Behandlungs- bzw. Rehabilitationsplanes
unter Beteiligung eines Arztes,
- Einbeziehung therapeutischer und pflegerischer Fachkräfte,
- multidisziplinäre Teamarbeit,
- apparative Ausstattung,
- und unter Umständen Einsatz mobiler Therapeuten zur
Nachsorge, zur Koordination ambulanter Hilfen und zur
Sicherung eines angepassten Selbständigkeitstrainings. 6
3 Die gerontopsychiatrische Tagesklinik
Die Tagesklinik stellt gerade für psychisch Alterskranke eine
entscheidende Nahtstelle zwischen ambulanter und stationärer
Behandlung dar. Die durch das therapeutische Instrument
„Tagesklinik“ vermeidbare Institutionalisierung dient der
Aufrechterhaltung der Selbständigkeit ebenso wie auch das soziale
Umfeld in Diagnostik und Therapiekontrolle einbeziehbar ist. Die
Erhaltung einer gewissen Selbständigkeit im höheren Lebensalter
6 vgl.: Bundesarbeitsgemeinschaft der freien Wohlfahrtspflege: Arbeitsfelder der
Gerontopsychiatrie, KDA Forum 12, Köln März 1990

und das Aufrechterhalten der eigenen Kompetenz sind sowohl
Prophylaxe gegen körperliche und seelische Erkrankung wie sie auch
zu einer besseren Lebenszufriedenheit führen.
3.1 Möglichkeiten und Vorzüge der gerontopsychiatrischen
Tagesklinik
Für die gerontopsychiatrische Tagesklinik konnten in verschiedenen
Untersuchungen im Laufe der letzten Jahre folgende Möglichkeiten
und Vorteile herausgearbeitet werden:
Im Rahmen der gesamtklinischen diagnostischen Möglichkeiten
ist eine intensive klinisch – psychiatrische und somatische
Diagnosestellung möglich.
Alle sonstigen stationären Therapieangebote des Hauses können
von der Tagesklinik mitbenutzt werden.
Familiäre und freundschaftliche sowie nachbarliche Bindungen
können erhalten bleiben bei gleichzeitiger Entlastung der
Familien durch die ganztägige Therapie der psychisch
Alterskranken in der Tagesklinik.
Durch Sonderpflegesätze und durch kürzere Behandlungszeiten
können Kosten eingespart werden.
Durch speziell entwickelte Therapieprogramme erfolgt ein
intensives Training von sozial-praktischer Kompetenz sowie der
noch vorhandenen Eigeninitiative. 7
Grundsätzlich ist auch die Behandlung von Demenzkranken in der
Tagesklinik möglich, und mittlerweile hat dieser Grundsatz auch
Eingang in die Mehrzahl der Tagespflegekonzepte gefunden. Die
Realität sieht jedoch noch anders aus. Überwiegend werden Patienten
mit „Depressionen unterschiedlicher Genese behandelt. Die
häufigsten Ausschlussgründe für eine tagesklinische Behandlung sind
leider immer noch fortgeschrittene Demenzerkrankungen mit
ausgeprägten psychischen Begleitsymptomen und
Weglauftendenzen. 8
7 vgl.: Kurt Heinrich und Christel Kretschmar: Psychopathologische Charakteristika
gerontopsychiatrischer Tagesklinikpatienten , Forum Medizin, Janssen GMBH, Neuss
1990
8 vgl.: Dirk K. Wolter-Henseler: Gerontopsychiatrie in der Gemeinde, Forum 30
KDA, Köln 1996

4 Die Aufbaustruktur und Ablaufstruktur
4.1 Organisatorischer Rahmen
Die Mehrzahl der Tageskliniken sind Teil einer vollstationären,
psychiatrischen Einrichtung und bestehen meist auch in räumlicher
Nähe einer solchen Einrichtung. Durch eine sorgfältige
Voruntersuchung in der stationären Einrichtung, bzw. die
Möglichkeit hierzu, können Fehlplazierungen weitgehend vermieden
werden. Patienten können nach den Erfordernissen des Einzelfalles
kurzfristig stationär aufgenommen werden. Hinzu kommt die
existentielle Möglichkeit der Zuweisung von Patienten zur
Nachbehandlung oder zur Verkürzung des stationären Aufenthaltes.
Aufgrund des Patientenklientels begrenzt sich der Aufnahmeradius
einer Tagesklinik meist selbst. Die geringere Mobilität älterer
Patienten sind hierfür ausschlaggebend. Etwas aufgefangen werden
kann dieser Nachteil durch den Einsatz von Kleinbussen, ähnlich
dem Verfahren im Bereich der Tagespflege.
Die Behandlungszeit in der Tagesklinik beschränkt sich in aller
Regel auf die Wochentage und erstreckt sich dann auf die Zeit von
ca. 7.00 Uhr bis 17.00 Uhr.
4.2 Zielsetzung
Neben einer Anfangsdiagnostik zielen in der Eingangsphase
geführte psychiatrische Gespräche darauf ab, die hauptsächlich
belastenden Probleme und die psychiatrischen Symptome genau zu
erfassen und die zugrundeliegende seelische Erkrankung zu
klassifizieren. In Zusammenarbeit mit den Patienten, deren
Angehörigen und dem Tagesklinikteam werden dann die
Behandlungsweise festgelegt. Diese können beispielsweise sein:
Hilfestellung bei der Anpassung an veränderte
Lebensbedingungen im Alter, soweit diese zu einer seelischen
Krise geführt haben (z.B. Ausscheiden aus dem Beruf, Umgang
mit seelischer und körperlicher Krankheit etc.)
Bearbeitung aktueller Konflikte, die sich beispielsweise in Form
einer pathologischen Trauerreaktion ausdrücken.
Pharmakotherapie und rehabilitative Maßnahmen bei Patienten
mit endogenen Psychosen

Orientierungsübungen für Patienten mit hirnorganischen
Erkrankungen
Vermittlung sozialer und pflegerischer Hilfe
Beratung der Angehörigen
4.3 Wochenplan einer Tagesklinik
( Excel-Datei einfügen)
5 Endbetrachtung
Die tagesklinische Behandlungsform eignet sich bei älteren
Menschen besonders für Patienten mit depressiven Verstimmungen
und einer Vereinsamungsproblematik, zumeist infolge akuter
Verluste. Aber auch Patienten mit affektiven oder schizophrenen
Psychosen können behandelt werden. Häufig läßt sich bei diesen
Patienten eine Vollhospitalisierung umgehen oder zumindest der
erforderliche stationäre Aufenthalt verkürzen. Dagegen stellt sich die
Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen hirnorganischen
Psychosyndromen insbesondere wegen der täglich erforderlichen
Einstellung auf eine neue Umgebung weiterhin ein Problem dar.
Vergleichbar mit den Möglichkeiten unter stationären Bedingungen,
kann eine gründliche Diagnostik vorgenommen werden, die
psychologische, soziale und körperliche Faktoren berücksichtigt und
der Multimorbidität psychisch kranker alter Menschen Rechnung
trägt. Von Vorteil dabei ist eine enge Kooperation mit nicht
psychiatrischen und psychiatrischen Abteilungen eines
Krankenhauses, um bei akuten Erkrankungen oder
Verschlechterungen eine vollstationäre Behandlung rasch einleiten
zu können. 9
Neben einer umfassenden medikamentösen Behandlung bietet diese
Organisationsform günstige Voraussetzungen für die Anwendung
bestimmter psycho- und soziotherapeutischer Verfahren. Dabei hat
sich für den Großteil der Patienten bewährt, dass sich die
Tagesklinik in ihrem Behandlungskonzept an das Prinzip einer
therapeutischen Gemeinschaft anlehnt und vor allem
gruppentherapeutische Elemente wesentlich mit einbezieht. Trotz der
Möglichkeit, ein breitgefächertes und intensives
9 vgl.: L. Ernst und C. Wächter: Die gerontopsychiatrische Tagesklinik in Die
Tagesklinik als Teil der psychiatrischen Versorgung, Rheinland-Verlag, Köln 1983

Behandlungsprogramm anzubieten, wird einer allzu großen
Regressionsneigung und Hospitalisierungstendenz mit einer
tagesklinischen Behandlungsform dadurch begegnet, dass infolge
täglicher Rückkehr in die häusliche Umgebung und freier
Wochenenden soziale Bindungen erhalten bleiben, in den
therapeutischen Kleingruppen der Erwerb neuer Beziehungen
angeregt wird und der Tagesablauf neben stützenden vor allem auch
anregende Impulse vermittelt. 10
Die personelle Zusammensetzung, sowie die personelle Kontinuität
durch fehlenden Schichtdienst bietet zahlreiche Vorteile. Der
vermehrte Zugang zu den Problemen der Patienten, der sich z.B. aus
der Teilnahme an bestimmten Gruppen, durch Kontakt zu
Angehörigen oder durch einen Hausbesuch ergibt, führt zu einem
differenzierten Umgang mit den Patienten und beeinflusst die
Interaktion zwischen den Mitarbeitern. 11
Von wesentlicher Bedeutung ist die Zusammenarbeit mit
Einrichtungen der offenen Altenhilfe, sowie den niedergelassenen
Ärzten, wodurch oft erst möglich wird, dem älteren Patienten seine
bisherige Wohnform in weitgehender Selbständigkeit zu erhalten.
Die Frage der Effizienz tagesklinischer Einrichtungen ist heute noch
nicht eindeutig zu beantworten. Kontrollierte Studien, die unter
experimentellen Bedingungen ambulante, teilstationäre und
vollstationäre Behandlungen verglichen haben sind noch nicht
bekannt. Die bisherigen Erfahrungen zeigen aber, dass sich mit Hilfe
einer Tagesklinik bei einem Teil psychisch erkrankter älterer
Menschen Vollhospitalisierung vermeiden oder verkürzen lassen
und diese Einrichtung optimal dafür geeignet ist, dieser Gruppe von
Patienten die bedrohte Selbständigkeit weitgehend zu erhalten oder
bei der Wiedererlangung der Selbständigkeit behilflich zu sein. Die
Tagesklinik will und kann aber nicht in Konkurrenz mit anderen
psychiatrischen Versorgungsstrukturen treten. Vielmehr versteht
sie sich als ein Glied in einer therapeutischen Kette für eine
bestimmte Gruppe von Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt
ihrer Krankheit. 12
Literatur
10 vgl.: ebenda
11 vgl.: ebenda
12 vgl.: ebenda

Brigitte Vetter: Psychiatrie Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1993 2.
Auflage
Kuratorium Deutsche Altershilfe: Arbeitsfelder der
Gerontopsychiatrie, Forum 12 März 1990
Dirk K. Wolter-Henseler: Gerontopsychiatrie in der Gemeinde,
Forum 30, Kuratorium Deutsche Altershilfe, Köln 1996
Forum Medizin: Praxis der tagesklinischen Behandlung in der
Psychiatrie, Hsgb. Bernd Eikelmann und Rainer Tölle, Janssen
GMBH, Neuss 1990
Die Tagesklinik als Teil der psychiatrischen Versorgung, Hsgb.
G.Bosch, A.Veltin, Aktion psychisch Kranke, Rheinland-Verlag
GMBH, Köln 1983