Heinz-Gerd Andraschko, Pflegedirektor, Stiftung St. Nikolaus, Kalkar

Pflegeüberleitung
Heinz-Gerd Andraschko, Pflegedirektor, Stiftung St. Nikolaus, Kalkar
Inhaltsübersicht
1 Das Problem der Pflegeüberleitung 1
1.1 Amblant vor Stationär 2
1.2 Pflegeüberleitung als Schnittstellenmanagement 3-4
2 Gesetzliche Anforderungen und Grundlagen 5
2.1 Krankenpflegegesetz 6-11
2.2 Bundessozialgesetzbuch V 12
2.3 Bundessozialgesetzbuch XI 13-18
2.4 Landespflegegesetz Nordrhein-Westfalen 19-20
3 Pflegeüberleitung und Vernetzung 21-23
4 Auswirkungen der vernetzten Strukturen 24-26
5 Die Pflegeüberleitung –ein Modell 27-30
5.1 Die Übergabedokumentation 31
5.1.1 Situation: ambulant-stationär 32
5.1.2 Situation: stationär-stationär (Pflegeheim-Krankenhaus) 33
5.1.3 Situation: stationär-stationär (Krankenhaus-Pflegeheim) 34
5.1.4 Situation: stationär-ambulante Versorgng (Krankenhaus – Pflegedienst
u.o. Angehörige) 35-36
5.2 Die Organisation der Pflegeüberleitung 37
5.2.1 Beschreibung der Aufgaben im Zusammenhang mit der
Pflegeüberleitung 38
5.2.2 Die Pflegeüberleitung in den häuslichen Bereich 39-40
5.3 Synergieeffekte ohne hohen Aufwand 41
6 Die Vision der Pflegediagnosen als Hilfsmittel der Pflegeüberleitung
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6.1 Wozu Pflegediagnosen? 43-46
6.1.1 -für den pflegebedürftigen Menschen 47
6.1.2 -für die Berufsgruppe der Pflegenden 48
6.1.3 -für die Organisation des Pflegedienstes 49-51
7 Schlußbetrachtungen 52-53
7.1 Definition einer Zielsetzung 54
7.2 Notwendigkeiten zur Umsetzung 55
Schlagwortübersicht
Pflegeüberleitung 2,5,26,27,28,37,38,41,53,54,55
Schnittstellenmanagement 3
Pflegeübergabe 7
Pflegeplanung 8,16,17,31,54,55
Rn.
Rn.

1
2
Pflegeprozeßmodell 8,31
Pflegedokumentation 16,17,55
Ressourcen 1,17,31,42
Pflegebedürftige 3,4,7,13,18,19,20,22,29,31,32,33,35,46,47
Kooperation 1,12,23,25,26,54
Koordination 23,30,37
Vernetzung 23,24,25,27,41
Innovation 23
Pflegekonferenz 29
Überleitungsdokumentation 31,34,35,36,37,55
Pflegediagnosen 32,43,45,48,49,50,51,53,55
Pflegeintervention 45
Leistungstransparenz 49
1 Das Problem der Pflegeüberleitung
Aus den Erfahrungen der letzten Jahre wissen wir, daß es immer wieder
Probleme in der Zusammenarbeit von stationären und ambulanten
Pflegebereichen gibt. Speziell die Überleitung von Patienten in die häusliche
Krankenpflege leidet unter Informations- und Kooperationsdefiziten. Dies
führt u.a. zum sogenannten Drehtüreffekt— der Patient wird mangelhaft in
die häusliche Pflege geleitet, die Pflege scheitert, und der Patient ist nach
kurzer Zeit wieder im Krankenhaus. Eine weitere Folge von unzureichender
gegenseitiger Information ist eine vorschnelle Verlegung in ein
Krankenheim, trotz vorhandener Ressourcen bei Patienten und deren
möglicher Förderung durch die ambulanten Pflegedienste.
1.1 Ambulant vor stationär
Im Zuge des Ausbaus der dritten Stufe der Gesundheitsreform, sowie mit der
Einführung des PflegeVG mit seinem Slogan „ambulant vor stationär“ ist
der Ruf nach einer gezielten und teamorientierten Entiassungsvorbereitung
aus dem Krankenhaus, ganz besonders bei alten und multimorbiden
Patienten, unüberhörbar geworden. Dabei können die Pflegenden vor dem
Hintergrund eines qualitätsgeleiteten Wirtschaftlichkeits- und
Humanitätsangebots eine Schlüsselstellung einnehmen. Das Schlagwort
„Pflegeüberleitung“ kennzeichnet hierzulande den Handlungsbedarf. Ein
solcher ist zwar vielerorts erkannt, noch ist jedoch die praktische Umsetzung
punktuellen und starken regionalen Schwankungen unterworfen und erfolgt
meist nur in geforderten Modellprojekten.

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1.2 Pflegeüberleitung als Schnittstellenmanagement
„Ich umfasse mit dem Begriff „Pflege-Uberleitung“: alle Gedanken, Gefühle
und Handlungen, die notwendig sind, um eine weitere kontinuierliche
Qualität in der Pflege zu gewährleisten, und zwar beim Übergang vom
Krankenhaus zur ambulanten Pflege oder Pflegeheimversorgung und
umgekehrt.“ Diese Definition von M. Joosten erweitert die Pflege-
Überleitung um mehrere Schnittstellen, welche im Sinne der
Pflegebedürftigen berücksichtigt werden müssen. Die Profession „Pflege“
hat ein ausgefeiltes Schnittstellenmanagement zu leisten.
Die Schnittstellen
Pflegebedürftiger – Angehörige – Ambulante Pflege
Pflegebedürftiger – Teilstationäre Pflege – Ambulante Pflege
Pflegebedürftiger – Stationäre Pflege – Ambulante Pflege
Pflegebedürftiger – Ambulante Pflege - Krankenhauspflege
Pflegebedürftiger – Krankenhauspflege – Angehörige
sind in die Überlegungen und Bemühungen mit einzubeziehen.
2 Gesetzliche Anforderungen und Grundlagen
Für die Mitarbeiter in Pflegeeinrichtungen mit staatlichem
Krankenpflegeexamen ergibt sich die Notwendigkeit einer
ordnungsgemäßen Pflegeüberleitung allein schon aus dem §4
Krankenpflegegesetz. Dort heißt es:
2.1 Krankenpflegegesetz
Die Ausbildung für Krankenschwestern und Krankenpfleger und für
Kinderkrankenschwestern und Kinderkrankenpfleger soll die Kenntnisse,
Fähigkeiten zur verantwortlichen Mitwirkung bei der Verhütung, Erkennung
und Heilung von Krankheiten vermitteln (Ausbildungsziel). Die Ausbildung
soll insbesondere gerichtet sein auf:
die sachgerechte- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des
Patienten,
die gewissenhafte Vorbereitung, Assistenz und Nachbereitung bei
Maßnahmen der Diagnostik und Therapie,
die Anregung und Anleitung zu gesundheitsförderndem Verhalten,

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die Beobachtung des körperlichen und seelischen Zustandes des Patienten
und der Umstände, die seine Gesundheit beeinflussen, sowie die
Weitergabe dieser Beobachtungen an die an der Diagnostik, Therapie und
Pflege Beteiligten
die Einleitung lebensnotwendiger Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen der
Ärztin oder des Arztes,
die Erledigung von Verwaltungsaufgaben, soweit sie in unmittelbarem
Zusammenhang mit den Pflegemaßnahmen stehen.
Hieraus ergeben sich folgende Verpflichtungen:
Die verantwortliche Mitwirkung bei der Verhütung, Erkennung und Heilung
von Krankheiten endet nicht am Ausgang des Seniorenheimes, nicht am
Ausgang des Krankenhauses und auch nicht an der Wohnungstür des
Pflegebedürftigen. Hier ist die verantwortliche Mitwirkung einschließlich
der Pflegeübergabe an eine neue verantwortliche Pflegekraft oder
Einrichtung zu fassen.
Absatz 1 von § 4 KrPflG beinhaltet eine weitere Verpflichtung, nämlich die
„sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des Patienten“ ist
gefordert. In ihrem Kommentar zum Krankenpflegegesetz führen die
Autoren Kurtenbach/Golombek/Siebers hierzu aus:
„Unabdingbare Voraussetzung hierfür ist die Einführung der Pflegeplanung
im stationären Bereich nach dem Pflegeprozeßmodell.
Der Krankenpflegeprozeß hat zum Ziel, auf systematische Art und Weise
dem Bedürfnis des Patienten nach pflegerischer Betreuung zu entsprechen.
Der Krankenpflegeprozeß besteht aus einer Reihe von logischen,
voneinander abhängigen Überlegungs-, Entscheidungs- und
Handlungsschritten, die auf eine Problemlösung, also auf ein Ziel hin,
ausgerichtet sind. Krankenpflege auf der Grundlage des
Krankenpflegeprozesses beruht auf der Erkenntnis, daß erst die Orientierung
am Problem der Patienten "individuelle“ Pflege gewährleistet. Planung in
der Pflege ist zwar eine wertvolle Technik, aber allein nicht geeignet,
vorhandene oder erwartete Probleme in den "Griff" zu bekommen.
Das Resultat der Pflege wird am Pflegeziel gemessen. Wenn das Ziel
erreicht ist, wird der Vorgang beendet. Wenn Abweichungen vom gesetzten
Ziel vorkommen oder neue Probleme auftreten, beginnt der Prozeß von
neuem. Es müssen dann zusätzliche Informationen gesammelt, Probleme
und Ziele neu formuliert und die Maßnahmen entsprechend angepaßt
werden.“

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Die Übergabe an eine andere verantwortliche Pflegekraft, bzw andere
Pflegeeinrichtung kann ein Pflegeproblem oder aber auch ein Pflegeziel im
Sinne des Krankenpflegeprozesses sein und bestimmt so auch die
Pflegehandlung.
2.2 Bundessozialgesetzbuch V
Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz möchte der Gesetzgeber die starre
Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung beseitigen. Nach
Sozialgesetzbuch V wird in Zukunft die Krankenhausbehandlung
vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär, sowie ambulant erbracht
werden. Langfristig wird sich dadurch die Krankenhaus-, sowie die
Pflegeinfrastruktur verändern. Hier liegen die Möglichkeiten zu
Kooperationen von Krankenhäusern mit Pflegeeinrichtungen im Interesse
der Kunden. Die Pflegeinfrastruktur hat sich bis heute schon dahingehend
verändert, daß sich die Pflegesituationen außerhalb des Krankenhauses,
besonders für die Altenpflegeeinrichtungen, erheblich, zu den früherer
Zeiten, verändert haben. Die fachlich-pflegerischen Anforderungen sind
erheblich gestiegen, und nur mit durchgehender Transparenz der
Pflegeschnittstellen zu bewältigen.
2.3 Bundessozialgesetzbuch XI
Der § 8 Abs. 2 und der § 12 (SGB XI) fordern, daß Länder, Kommunen,
Pflegeeinrichtungen und die Pflegekassen unter Beteiligung des
Medizinischen Dienstes eng zusammenwirken, um eine leistungsfähige,
regional gegliederte, ortsnahe und aufeinander abgestimmte, ambulante und
pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Die
Pflegekassen sollen mit den Trägern der ambulanten und der stationären
gesundheitlichen und sozialen Versorgung partnerschaftlich
zusammenarbeiten, um die für den Pflegebedürftigen zur Verfügung
stehenden Hilfen zu koordinieren.
§ 80 Qualitätssicherung
Die Spitzenverbände der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der
überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der
kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der
Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und
einheitlich Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und die
Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Pflege, sowie für das
Verfahren zur Durchführung von Qualitätsprüfungen. Sie arbeiten dabei mit

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dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen, den
Verbänden der Pflegeberufe und den Verbänden der Behinderten eng
zusammen. Die Vereinbarungen sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen,
sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die
zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
Als gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und
Qualitätsicherung einschl. des Verfahrens zur Durchführung von
Qualitätsprüfungen nach §80 SGB XI in vollstationären
Pflegeeinrichtungen, werden im Rahmen der Strukturqualität genannt:
Pflege unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft
bedeutet, daß diese unter anderem verantwortlich ist für:
die fachliche Planung der Pflegeprozesse
die fachgerechte Führung der Pflegedokumentation
Im Bereich der Prozeßqualität wird wiederum die Pflegeplanung in
den Vordergrund gerückt.
Für jeden Bewohner ist eine individuelle Pflegeplanung unter Einbezug der
Informationen des Bewohners,- der Angehörigen oder anderer an der Pflege
Beteiligten, durchzuführen. Die Empfehlungen des Medizinischen Dienstes
der Krankenversicherung (MDK) nach § 18 Abs. 5 SGB XI werden
berücksichtigt. Die Möglichkeiten der aktivierenden Pflege und die beim
Bewohner vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten zur Einbeziehung in
den Pflegeprozeß sind herauszuarbeiten und die Pflegeziele festzulegen. Den
individuellen Wünschen und Bedürfnissen des Bewohners ist dabei
Rechnung zu tragen. Die individuelle Pflegeplanung muß, der Entwicklung
des Pflegeprozesses entsprechend, kontinuierlich aktualisiert werden. Dazu
gehört auch eine geeignete Pflegedokumentation. Pflegerische Leistungen
sind mit hauswirtschaftlichen, sowie anderen Versorgungsbereichen
abzustimmen. Die soziale und kulturelle Integration des Bewohners in das
gesellschaftliche Umfeld wird bei der Festlegung der Pflegeziele
berücksichtigt. Die Gemeinschaft unter den Bewohnern wird ermöglicht und
gefördert.
Eine Ausgrenzung der Übergabe der Pflege eines Pflegebedürftigen dürfte
wohl kaum aus dem Leistungsspektrum einer institutionalen Pflege möglich
sein. Desweiteren ist eine pflegerische Verantwortung bei bestehender
Pflegebedürftigkeit nicht aussetzbar und kann somit nur bei einer deutlichen
Verantwortungsübernahme eines Dritten beendet sein. Diese Möglichkeit
besteht m.E. ausdrücklich nicht im stationären Pflegebereich. Hier bleibt die
Verantwortung auch bei einer vorübergehenden Verlegung in einer andere
Pflegeeinrichtung, wie z.B. ein Krankenhaus bestehen.

2.4 Landespflegegesetz Nordrhein-Westfalen
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Die zugelassenen Krankenhäuser (§ 108 SGB V) und
Rehabilitationseinrichtungen (§ 111 SGB V) im Land sind verpflichtet, mit
zugelassenen Pflegeeinrichtungen (§ 72 SGB XI) eng und vertrauensvoll mit
dem Ziel zusammenzuwirken, den unmittelbaren Übergang von der
Krankenhaus- oder Rehabilitationsbehandlung unter Wahrung der
Wahlfreiheit der Pflegebedürftigen zu einer notwendigen Pflege im Sinne
des SGB XI durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung sicherzustellen.
Hierüber schließen die Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam und
einheitlich mit den Vereinigungen der Träger und, soweit solche nicht
existieren, mit den Trägern von Krankenhäusern,
Rehabilitationseinrichtungen und Pflegeeinrichtungen Vereinbarungen.
Diese Vereinbarungen sind für die zugelassenen Krankenhäuser und
Rehabilitationseinrichtungen, sowie die Pflegeeinrichtungen und
Pflegekassen im Land unmittelbar verbindlich.
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Aus dieser Darstellung läßt sich eine Notwendigkeit der Zusammenarbeit
der einzelnen Pflegeeinrichtungen herleiten, welche zu Gunsten des
Pflegebedürftigen angelegt sein muß. Es wird eindeutig festgehalten, daß
dabei die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen gegenüber der
Pflegeeinrichtungen vordergründig zu behandeln sind.
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3 Pflegeüberleitung und Vernetzung
Oft löst die Frage, ob stationäre oder ambulante Versorgung in einem
Einzelfall, aber auch generell in einer Gemeinde oder Region richtiger sei,
viele Emotionen bei direkt Betroffenen, ihren Angehörigen und auch bei
Politikern und in der Gemeindebevölkerung aus. Die beiden
Versorgungsformen werden als unvereinbare und sich ausschließende
Gegensätze gesehen; die eine wird als besser, humaner, richtiger und auch
billiger als die andere beurteilt. Widerstände, Fehl- und Vorurteile in der
Bevölkerung und bei Pflege- und Betreuungspersonen sind nicht selten.
Eine solche Ausgangslage ist eine schlechte Voraussetzung für die
Zusammenarbeit.
Der gesundheitlichen, sozialen und wirtschaftlichen Situation, sowie den
Bedürfnissen und Möglichkeiten des einzelnen Pflege- und Hilfebedürftigen
und seiner Umgebung stehen die personellen, fachlichen, finanziellen,
betrieblichen und strukturellen Möglichkeiten der ambulanten bzw.
stationären Versorgungseinrichtung gegenüber. Beim Entscheid für die eine
oder andere Versorgungsart müssen alle diese Faktoren berücksichtigt

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werden. Wenn beide Bereiche völlig unabhängig voneinander oder
gegeneinander agieren, geschieht dies oft nur zufällig und hat
Fehlplazierungen zur Folge. Die Kosten senken, eine größtmögliche
Effizienz bei immer knapper werdenden Mitteln erzielen, gleichzeitig aber
auch die Betreuung einer wachsenden Zahl von Pflegebedürftigen
verbessern:
Sowohl Gesundheits- als auch Pflegebereich stehen vor großen
Herausforderungen. Die Begriffe Kooperation, Koordination und
Vernetzung spielen dabei eine zentrale Rolle. Innovation ist gefragt: Im
Krankenhaus und in der Pflege muß über Kooperation, Koordination und
Vernetzung nachgedacht werden, um angemessen auf die neueste
Gesetzgebung reagieren zu können. Kooperationen entstehen aus der
Notwendigkeit, die Kooperationspartner zu „Gewinnern“ zu machen und die
eigene Einrichtung zu stabilisieren. Kooperationen können der Nivellierung
der Pflegeberufe entgegenwirken. Die Nachfrage nach Dienstleistungen wird
in Zukunft steigen, deshalb sind Kooperationen unerläßlich.
4 Auswirkungen der vernetzten Strukturen
Eine Vernetzung der bestehenden Strukturen zur Patientenbetreuung wird
eine Serviceverbesserung mit sich bringen. Das bisher ungeordnete
Nebeneinander wird in ein geordnetes Miteinander umgewandelt. Eine
Serviceverbesserung ist in Zukunft unerläßlich, wenn man bedenkt, daß im
Jahr 2020 die Hälfte aller Arbeitsstellen im Dienstleistungsbereich bestehen,
wobei der größte Anteil im Service- und Beratungsbereich angesiedelt sein
werden. Service erhält einen immer größeren Stellenwert.
Die Leistungen der Pflege werden an die Nachfrage gebunden und erweitert.
Die Betreuung des Kunden wird verbessert, wenn die Pflege im Rahmen des
Pflegeprozesses mittels Kooperation sinnvoll organisiert und geplant wird.
Ein Kunde, der schnell aus dem Krankenhaus in seine gewohnte häusliche
Umgebung entlassen werden kann, ohne dabei auf notwendige
Hilfeleistungen verzichten zu müssen, hat dadurch einen Gewinn an
Lebensqualität. Kooperationen sparen Geld und Zeit ein. Doch die
Vernetzung der Gesundheitsdienste wird zuerst einmal Geld kosten.
Investitionen für neue Mitarbeiter sollten die Träger der Gesundheitsdienste
aber nicht als Kostenfaktor, sondern als Leistungsfaktor ansehen. Da ein
Grundprinzip der Vernetzung die Identifikation eines jeden Mitarbeiters mit
den einzelnen Diensten und deren Arbeit ist, kann jeder Mitarbeiter dazu
beitragen, Kosten einzusparen.

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Ein Weg und ein Ergebnis zugleich könnte der Aufbau eine standartisierten
Pflegeüberleitung eines Netzwerkes oder einer ganzen Region sein. Beim
Weg der direkten Überleitung werden keine gesonderten Stellen geschaffen,
sondern die an der Behandlung beteiligten Personen sind für die Weitergabe
der Informationen verantwortlich. Die Kontinuität in der Versorgung wird
dadurch erhöht und der Informationsverlust begrenzt. Durch die
Einbeziehung aller an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen kann sich
ein konstruktiver Prozeß der gegenseitigen Verständigung entwickeln.
Dieser Prozeß kann somit weitgehendst kostenneutral ins Leben gerufen
werden und fördert somit sicherlich die Kooperationsfähigkeit der
Einrichtungen des Gesundheitswesens erheblich.
5 Die Pflegeüberleitung – ein Modell
Die allgemeine Zielsetzung der Pflegeüberleitung ist die Vernetzung von
stationären, häuslichen und ambulanten Pflegebereichen. Die gesetzlichen
Grundlagen wurden an anderer Stelle schon in aller Deutlichkeit, besonders
für die Pflegenden dargestellt.
Der Transfer der Pflege soll durch die Pflegeüberleitung gesichert werden.
In Untersuchungen wurden Erwartungen, Aufgaben und Bedarf zwischen
jeweils zwei Einrichtungen (z.B. Krankenhaus - Altenpflegeheim, häusliche
Umgebung - Krankenhaus) zusammengestellt. Die Auswertung ergab, daß
alle Akteure einen sehr hohen Bedarf an Informationen haben. Die meisten
Beteiligten gehen davon aus, daß sie selber ausreichend ihre Schnittstellen
informieren, daß dies aber einseitig geschieht und sie von den anderen nicht
„genauso gut“ informiert werden. Dies macht sich besonders bei der
Ubergabe-/Uberleitungspflege bemerkbar. Hier ist eine gute
Zusammenarbeit der Beteiligten besonders wichtig, aber sie wird nicht zur
Zufriedenheit aller gehandhabt. Geht man davon aus, daß ca. 70 % der
Heimaufnahmen über das Krankenhaus erfolgen, stellt das Krankenhaus eine
wichtige Schnittstelle dar. Diese Schnittstelle muß verbessert werden. Dabei
braucht sie m.E. keine neue oder verbesserte Grundlage. Die vorhandenen
Vorgaben benötigen einen Standard, die Pflege braucht eine Sprache.
Das Landespflegegesetz Nordrhein-Westfalen bildet hier die Möglichkeit
diesen Standard zu finden. Gefordert ist eine flächendeckende optimale
Überleitung aller Pflegebedürftigen von einer institutionalen
Pflegeeinrichtung in die andere. Hierfür könnten die Pflegekonferenzen in
NRW einen Standard erarbeiten, bzw. festlegen. Die Pflegekonferenzen
könnten diesen Standard als solchen anerkennen und damit für alle
verbindlich machen. In § 5 PfG NW heißt es:

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Zur Umsetzung der in diesem Gesetz und in den §§8 und 9 SGB XI
vorgegeben Aufgaben richten die Kreise und kreisfreien Städte
Pflegekonferenzen ein und übernehmen deren Geschäftsführung.
Aufgabe der Pflegekonferenz ist die Mitwirkung bei der Sicherung und
qualitativen Weiterentwicklung der pflegerischen Angebotsstruktur,
einschließlich der notwendigen komplementären Hilfen. ...
Hierzu benötigen wir für die Entwicklung keine weiteren Modellversuche
mit wissenschaftlicher Begleitung, auch keine nicht lösbare
Finanzierungsdiskussion. Jeder Patient, der nach der Entlassung pflegerisch
weiter versorgt werden muß, soll möglichst rasch durch gute Koordination
zwischen stationären und ambulanten Bereich schriftlich und persönlich,
reibungslos und ohne qualitativen Bruch in die vertraute, soziale Umgebung
geführt werden. Die Erfassung der pflegerischen Bedürfnisse nach der
Entlassung soll schon bei der Aufnahme erarbeitet werden, um frühzeitig
problemlösend tätig sein zu können und damit u.a. die Aufanhme der sog.
Drehtürpatienten zu reduzieren und Fehlbelegungen vorzubeugen. Dieses
von Marly Joosten in „Die Pflege-Überleitung“ ausformulierte Ziel gehört
seit jeher zu den Aufgaben von PFLEGE. Hierzu benötigt die Pflege zwei
Werkzeuge:
„Übergabedokumentation“ (Verlegungsbericht)
„Organisation der Überleitung“ (Zusammenarbeit der
Beteiligten).
5.1 Die Übergabedokumentation
Die Basis der Pflege in den verschiedenen Pflegeeinrichtungen bildet in aller
Regel das Pflegeprozeßmodell. Die geplante Pflege ist festgelegter
Grundsatz für alle Pflegeeinrichtungen, somit ein festgelegter Standard. Der
Nachweis ist zu erbringen über die Pflegedokumrentation, wo die
Pflegeprobleme, Pflegeziele, Pflegemaßnahmen und die Ressourcen der
Zupflegenden erfaßt und in einem kontinierlichen Überarbeitungsprozeß der
akutuellen Pflegesituation des einzelnen Pflegebedürftigen angepaßt werden.
Aus der Sicht des Zupflegenden wird sein persönlicher Pflegeprozeß nicht
durch eine Überleitung in eine andere Verantwortung unterbrochen, sondern
stellt eine Erfüllung eines Zwischenziels oder eine Maßnahme zur Lösung
eines Pflegeproblem dar. Der Zupflegende stellt somit zu Recht die
Forderung nach Transparenz auf. Die Überleitungsdokumentation muß
deshalb die aktuelle Pflegeplanung mit allen dazugehörigen Daten für den
reibungslosen Übergang des Pflegeprozesses von einer Verantwortlichkeit in
eine andere Verantwortlichkeit beinhalten.
5.1.1 Situation: ambulant – stationär

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Ein Pflegebedürftiger, der bisher von einem ambulanten Dienst versorgt
wurde, muß ins Krankenhaus eingewiesen werden; hier füllt die
pflegeverantwortliche Kraft des ambulanten Dienstes die
Uberleitungsdokumentation aus, damit der Pflegebedürftige sie mit ins
Krankenhaus nehmen kann. Das Krankenhaus verfügt somit bei der
Aufnahme über viele wichtige Informationen. Ärzte und Pflegepersonal
verfügen sofort über diese wichtigen Informationen.
5.1.2 Situation: stationär – stationär (Pflegeheim – Krankenhaus)
Ein Pflegebedürftiger wird aus einer vollstationären Pflegeeinrichtung zur
Krankenhausbehandlung eingewiesen: Die Pflegeeinrichtung füllt die
Überleitungsdokumentation aus und reicht diese mit ins Krankenhaus. Das
Krankenhaus verfügt somit bei der Aufnahme über viele wichtige
Informationen. Ärzte und Pflegepersonal müssen diese Informationen nicht
erst mühsam zusammensuchen und erfragen.
5.1.3 Situation: stationär – stationär (Krankenhaus - Pflegeheim)
Bei einem Krankenhauspatienten, der vor dem Krankenhausaufenthalt nicht
pflegebedürftig war, wird eine Heimbedürftigkeit festgestellt. Die
Überleitungsdokumentation enthält alle wichtigen Informationen, die der
medizinische Dienst für eine Begutachtung benötigt.
5.1.4 Situation: stationär - ambulante Versorgung (Krankenhaus -
Pflegedienst u.o. Angehörige)
Bei einem Krankenhauspatienten, der vor dem Krankenhausaufenthalt nicht
pflegebedürftig war, wird festgestellt, daß er zwar nicht heimbedürftig, aber
ohne Hilfe nicht nach Hause entlassen werden kann. Bei Einschaltung eines
ambulanten Dienstes erhält dieser mit der ausgefüllten
Überleitungsdokumentation einen Überblick über die Situation des
Pflegebedürftigen. Bei der Versorgung durch Angehörige haben diese
ausreichende Informationen, z.B. für die eigene Pflege und für den
behandelnden Hausarzt.
Die Weitergabe von pflegerelevanten, personenbezogenen Daten, welche in
der Überleitungsdokumentation sicherlich anzutreffen sind, wird ohne die
Einverständniserklärung des Betroffenen nicht abgegeben werden können.
Dieses Problem könnte man aber durch eine entsprechende, aufzunehmende
Erklärung des Betroffenen der Überleitungsdokumentation lösen.

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Checkliste: Pflegeüberleitungsdokumentation
5.2 Die Organisation der Pflegeüberleitung
Koordination der Pflegeüberleitung erfolgt durch die
Bezugspflegekraft und den Krankenhaussozialdienst (KHS) der
entsprechenden aufnehmenden bzw. entlassenden Einrichtung.
Alle Belange der Pflege werden durch die beteiligten
pflegerischen Dienste mit der Überleitungsdokumentation
übergeben.
Die Verantwortlichkeit einer ordnungsgemäßen Überleitung der
Pflege liegt bei den Bezugspflegekräften der einzelnen
Pflegeeinrichtungen. Als Arbeitsmittel wird die Pflegeplanung
eingesetzt.
Eine Überleitungskonferenz mit den beteiligten Helfern erfolgt
in allen Fällen, die nach § 37 Abs. 1 SGB V poststationär
versorgt werden sollen. Die Vermittlung aller nachsorgenden
Dienste erfolgt gleichfalls durch den KHS (nach Absprache in
der Überleitungskonferenz, s. Pkt. 3.).
Angehörige werden grundsätzlich einbezogen und in Belangen
der Pflege und sozialhilferechtlichen Konsequenzen beraten.
Der KHS soll spätestens eine Woche vor der geplanten
Entlassung informiert werden.
5.2.2 Beschreibung der Aufgaben im Zusammenhang mit der
Pflegeüberleitung
Eine im Bezugspflegesystem arbeitende Pflegekraft organisiert den Tranfer
der Pflege vom Krankenhaus in die übernehmende Pflegeeinrichtung und ist
in Fragen der Pflege, somit auch in Fragen der Pflegeüberleitung „ihres“
Patienten Ansprechpartner zwischen Pflegenden, Ärzten,
Krankengymnasten, Heimleitern, Sozialarbeitern, Krankenkassen. Sie sorgt
für die Durchführung eines effektiven, schriftlichen und mündlichen
Berichtssystems (Überleitungsdokumentation) zwischen Station,
Sozialstation und Altenheim. Das Erfassen einer Pflege-
Überleitungsanamnese am Krankenbett zur frühzeitigen Erkennung von
Problemen, die einer Kontinuität der Pflege nach der Entlassung im Wege
stehen, wird Teil der Pflegeprozeßplanung.
5.2.2Überleitung in den häuslichen Bereich

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Die Angehörigen und der Patient haben sich für eine Entlassung in den
häuslichen Bereich entschieden. Ziele der pflegerischen Überleitung sind die
Gewährleistung von kontinuierlicher Pflege und die bestmögliche
Vorbereitung des Patienten und der Angehörigen auf die zukünftige
Situation.
Die pflegerische Bezugsperson bespricht mit den Angehörigen, dem
Patienten und gegebenenfalls dem ambulanten Pflegedienst die
erforderlichen Maßnahmen und überreicht einen pflegerischen
Verlegungsbericht mit den notwendigen Informationen. Bei der Übernahme
der Pflege durch ausschließlich pflegende Angehörige wäre das Angebot der
Hospitation der Pflegenden schon im Stationsbetrieb eine notwendige und
sinnvolle Ergänzung von Krankenhausleistungen. Im Rahmen dieser
Hospitation unterbreitet die Bezugspflegekraft das Angebot des „Notrufs“.
Es eröffnet den Angehörigen die Möglichkeit, bei auftretenden Fragen in der
häuslichen Pflege telefonisch Rücksprache mit der pflegerischen
Bezugsperson zu nehmen.
5.3 Synergieeffekte ohne hohen Aufwand
Die Einführung dieser Handlungweisen kann in vielen Einrichtungen auch
autonom vorangetrieben werden. Die Verwirklichung einer vernetzten
Versorgungsstrukutr unterschiedlicher Leistungsangebote, die sich ergänzen,
wird in Zukunft noch stärker zu einer grundlegenden Forderung im
Gesundheits- und Sozialsystem. Dabei entstehen für einzelne Träger
besondere Chancen, ihre Angebote trägerübergreifend miteinander zu
vernetzen und Synergie-Effekte zu nutzen. Die Pflegeüberleitung kann, wie
dargestellt, mit wenigen Mitteln eine Verbesserung der Transparenz in der
Pflege mit sich bringen und so ein positives Element dieser Vernetzung für
den Zupflegenden bedeuten.
6 Die Vision der Pflegediagnosen als Hilfsmittel der
Pflegeüberleitung
In den USA ist das System der Pflegediagnosen fester Bestandteil
pflegerischer Praxis und Theorie. Im Pflegeprozeß hat die Diagnosestellung
einen festen Platz; nach der Informationssammlung, sowie der Problem- und
Ressourcenbestimmung des Patienten werden - wie auch in der Medizin -
eine oder mehrere Pflegediagnosen formuliert.
6.1 Wozu Pflegediagnosen?

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Die Berufsgruppe der Pflegenden kann mit der Erstellung eines
Diagnosesystems eine Klärung und Systematisierung ihrer Handlungen
erreichen, sowie eine Objektivierung ihres Handlungsfeldes. Die
Entwicklung der Pflege wird bestimmen, wieweit die Pflegediagnosen
handlungsleitend sein werden.
Unter Pflegekonzept versteht sich der theoretischen Rahmen für die
Organisation des Pflegedienstes in einer bestimmten Institution, z. B. eines
Krankenhauses, eines Altenpflegeheims, einer Sozialstation. In einem so
verstandenen Pflegekonzept werden mehrere Ebenen pflegerischer
Dienstleistung miteinander zu einem möglichst sinnvollen Ganzen
verknüpft, nämlich die Ebene der Arbeitsablauforganisation, die Ebene der
konkreten Leistungserbringung und die Ebene des Leitbilds oder des Werts
der Pflege.
In diesem Rahmen ordnet sich die Pflegediagnose als ein Hilfsmittel zur
Gestaltung der konkreten Leistungserbringung ein und steht damit in
direktem Zusammenhang mit den anderen Schritten und der Ausgestaltung
des Pflegeprozeßes, wie dem Pflegeplan und der Standardisierung von
Pflegeleistungen. Das heißt also, Pflegediagnosen haben ihren Wert im
Zusammenhang mit der Objektivierung und Nachweisbarkeit pflegerischer
Leistung. Sie eröffnen damit die Möglichkeit der Transparenz und
Nachvollziehbarkeit von Pflegeinterventionen. Um dies überhaupt leisten
zu können, müssen sie wie auch Pflegestandards an Pflegeproblemen und
nicht z.B. an Krankheitsbildern ausgerichtet sein. Sie müssen zudem das
Kriterium der Objektivierbarkeit erfüllen, sonst sind sie nämlich nicht oder
jedenfalls nur sehr schwer überprüfbar.
Eine pflegephilosophische Grundhaltung liefern sie nicht allein durch ihre
Anwendung automatisch mit, genauso wenig wie sie ein Indikator für eine
gute Pflegequalität sind. Das sind sie nur dann, wenn sie selbst qualitativ
hochwertig sind. Sie sichern auch nicht eine vertrauensvolle Beziehung
zwischen Pflegefachperson und pflegebedürftigem Menschen, sondern
können allenfalls bei verantwortungsvoller Anwendung stützen.
6.1.1 -für den pflegebedürftigen Menschen
Für den pflegebedürftigen Menschen ist eine Pflegediagnose nur dann
hilfreich, wenn sie richtig ist, wenn sie zu den angemessenen pflegerischen
Interventionen führt und damit zur Aufrechterhaltung oder Verbesserung
seiner Lebensqualität beiträgt. Dann kann die einigermaßen gesicherte
Feststellung seines pflegerischen Zustands für ihn eine wichtige Klärung im

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Prozeß der Abhängigkeit und der Wiedergewinnung von Selbständigkeit
sein.
6.1.2 -für die Berufsgruppe der Pflegenden
Für die Berufsgruppe der Pflegenden sind Pflegediagnosen hilfreich zur
Ordnung ihres Aufgabenbereichs und zur Klärung ihrer
Interventionsmöglichkeiten. Empirisch abgesicherte Pflegediagnosen
ermöglichen zudem die Bereitstellung eines wissenschaftlich abgesicherten
Fundus an pflegespezifischem Wissen, erleichtern die professionelle
Kommunikation und tragen zur Klärung und Abgrenzung eines
eigenständigen pflegerischen Verantwortungsbereichs bei.
6.1.3 -für die Organisation des Pflegedienstes
Für die Organisation des Pflegedienstes stellen Pflegediagnosen die
Möglichkeit der Leistungstransparenz und Evaluation bereit, darüber
hinaus schaffen sie die Grundlage zur Vereinheitlichung und Bündelung von
komplexen Sachverhalten. Sie können ein wichtiger Baustein im gesamten
Feld des Qualitätsmanagements sein, wenn nämlich bestimmte pflegerische
Leistungen aufgrund von Pflegediagnosen erbracht und überprüft werden.
Das heißt also, Pflegediagnosen haben ihren Stellenwert im Kontext der
konkreten Leistungserbringung, und zwar in dem Maße, wie sie für die
Praxis handhabbar und umsetzbar sind. Damit unterliegen sie, wenn man so
will, den gleichen Qualitätskriterien wie Pflegestandards oder
Pflegedokumentationssysteme. Wenn die instrumentelle Handhabung die
Leitlinie zum Einsatz und zur Entwicklung von Pflegediagnosen im
deutschsprachigen Raum wird, dann kann die Pflege damit einen guten
Schritt in der Begründung und Offenlegung ihrer Leistungen weiterkommen.
Wichtig erscheint mir vor allem, die zwangsläufige Begrenztheit von
Pflegediagnosen zu erkennen und zu akzeptieren, daß eine Pflegediagnose
immer nur einen kleinen Ausschnitt einer komplexen Pflegesituation
wiedergeben kann, daß sie weder etwas über die philosophische
Grundhaltung noch über das Beziehungsgeflecht aussagen kann, und daß sie
nicht die personelle und hermeneutische Kompetenz der professionell
Pflegenden ersetzen kann.
7 Schlußbetrachtungen

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54
Für eine optimale Pflege und Betreuung im Einzelfall, vor allem bei einer
längeren Dauer der Pflegebedürftigkeit, sind in der Regel beide
Versorgungsarten sich ergänzend nacheinander oder abwechslungsweise
nötig. Eine gute Zusammenarbeit zwischen allen Bereichen gewährleistet die
Konstanz und die Kontinuität der Pflege und Betreuung. So sollen Heimund
Klinikeintritte und -austritte gemeinsam mit dem Patienten, seinen
Angehörigen und dem Personal der ambulanten und stationären Dienste
vorbereitet werden.
Stationäre Einrichtungen und ambulante Versorgung sollten durchlässiger
sein. Das heißt z. B., daß stationäre Einrichtungen dem Patienten eine
Wiederaufnahme gewährleisten und ihn wieder an die ambulante Betreuung
abgeben können, falls sich sein Zustand verbessert hat. Die Einbeziehung
von Kurzzeitpflegebetten für zeitlich begrenzte Aufenthalte in stationären
Einrichtungen entlastet pflegende Angehörige und ambulante Dienste und
könnte vielleicht auch Vorurteile gegen die stationäre Pflege abbauen
helfen. Wenn die Vision der Pflegediagnosen nicht mit theoretischen
Modellen der Pflege verwechselt werden und nicht die lllusion genährt wird,
daß Pflegediagnosen an sich die Garantie für eine gute Pflege bieten, dann
sind Pflegediagnosen wertvolle und vielleicht unersetzbare Hilfsmittel zur
Erfassung pflegerischer Leistung und zur Transparenz des pflegerischen
Aufgabenbereichs. Für die Pflegeüberleitung würde dies die Einführung
einer gemeinsamen Sprache bedeuten, was mögliche
Kommunikationsprobleme innerhalb der einzelnen Pflegeeinrichtungen
vermeiden könnte. Ein weiterer Schritt in Richtung Pflegetransfer ohne
Transferverluste wäre getan. Diese neue Deutlichkeit in der Pflege ist ein
Anspruch, den die Zupflegenden zu Recht beanspruchen dürften.
7.1 Definition einer Zielsetzung
Nach den Erkenntnissen von Projekten aus der Vergangenheit kann die
Zielsetzung der Pflegeüberleitung wie folgt definiert werden:
Abbau von Informations- und Kooperationsdefiziten zwischen
den verschiedenen Pflegebereichen und damit Einführung und
Aufrechterhaltung eines rationellen Überleitungssystems
(Arbeitsablauf-Pflegeüberleitung).
Weitere Verzahnung von stationärer, teilstationärer und
ambulanter Krankenpflege in Kooperation mit den
Krankenpflegekräften, Ärzten, Sozialarbeitern und anderen
beteiligten Berufsgruppen.

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Frühzeitige Vorbereitung einer Überleitungspflege durch die
Herstellung von Erstkontakten mit der häuslichen Krankenpflege
im Krankenhaus und die Durchführung von Belastungsurlauben
mit Patienten.
Die fachkompetente Ergänzung des Krankenhaus-Sozialdienstes
durch die Arbeit der Bezugspflegekräfte.
Fachliche Beratung von pflegenden Angehörigen in festen
Sprechzeiten und Erfahrungsgruppen.
Verminderung der Fehlbelegung sowie Verkürzung der
Verweildauer im Akutbereich des Krankenhauses.
Gemeinsame Fortbildung von klinischen und ambulanten
Mitarbeitern.
Sicherstellung der Qualitätsverbesserung in der
Pflegeüberleitung.
Mitarbeit bei der Pflegeplanung im Krankenhaus.
7.2 Notwendigkeiten zur Umsetzung
Die Umsetzung dieser Ziele machte die Einführung dreier wesentlicher
Dinge notwendig:
Schaffung eines Arbeitsablaufes zur Pflegeüberleitung, in dem
sich die beteiligten Berufsgruppen mit ihren Aufgaben
wiederfinden und zueinander abgrenzen und
Die Einführung einer Pflegeüberleitungsdokumentation aus
der Pflegedokumentation und abschließenden Pflegeberichts
zum Patienten als Zwischenergebnis der individuellen
Pflegeplanung.
Eine Auseinandersetzung der Pflege mit dem Hilfsmittel der
Pflegediagnosen als gemeinsame Sprache der Profession Pflege.
Literatur
Doenges, M.E./Moorhouse, M.F.: Pflegediagnosen und Maßnahmen. Bern
1993.
Höhmann, U.: Pflegediagnosen. Eschborn 1995.
Barden, I.: Vernetzung von häuslicher und institutioneller Pflege und
Behandlung, in Krankendienst 3/1998.
Thiel,H./Jensen,M.: Klinikleitfaden Psychiatrische Pflege. Lübeck 1997.
Maletzki,W./Stegmayer-Petry,A.: Klinikleitfaden Pflege. Neckarsulm 1995.
Kurtenbach,H./Golombek,G./Siebers,H.: Krankenpflegegesetz. Köln 1992.

Joosten,M.: Die Pflege-Überleitung vom Krankenhaus in die ambulante
Betreuung und Altenpflegeheim. Herdecke 1993.
Brunen,M.H./Herold,E.E.: Ambulante Pflege. Hannover 1995
Eschmann,P./Kocher,G./Spescha,E.: Ambulante Krankenpflege. Bern 1990
Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW:
Umsetzung der Pflegeversicherung. Düsseldorf 1997.
Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Sozailes des Landes NRW:
Landespflegegesetz Nordrhein-Westfalen. Düsseldorf 1996.
Hartisch, E.: Beratungspflege, in Heilberufe 3/1994.
Goecke,R./Großhans,R./Hübner,I./Lichti,V.: Die lückenlose und
bedarfsgerechte Weiterversorgung muß gesichert sein, in Pflege 8/1997.
Roth,A.: Zeitstrukturen sind in der häuslichen Pflege selbstbestimmt, in
Pflege 6/96.
Scholz, T.: Discharge Planning in Großbritannien – Pflegeüberleitung in
Deutschland, in Pflege 6/1996.
Lubatsch, H.: Angehörigenarbeit im Krankenhaus – eine Herausforderung
für die professionelle Pflege, in Pflege 7/1997.
Schanz, B.: Wie aus Partnern zukünftige Gewinner werden, in BALK-Info
2/1998.
Dr. Belly, Ch.: Organisation durch Koordination und Kooperation, in
KrankenPflege – Journal 1/1998.

Checkliste
Pflegeüberleitungsdokmentation
Wird immer ausgefüllt, wenn Pflege nach der Entlassung nötig ist.
Ziele
· über den bisherigen Verlauf informieren
· kontinuierliche Pflege sicherstellen
· Zustand des Patienten bei der Entlassung nachweisen.
Handhabung
· erstellt von Bezugspflegeperson
· Kopie für die Krankenakte
· im verschlossenen Kuvert mitgeben
· kann schon am Vortag erstellt werden
· muß mit Datum und Handzeichen versehen werden.
Inhalt
· Daten des Patienten, z. B. Adressenaufkleber
· pflegerische Situation des Patienten, benötigte Hilfestellung nach
Pflegeplanung
· zuletzt durchgeführte pflegerische Maßnahmen nach Pflegeplanung
· benötigte Hilfsmittel
· letzter Wechsel von Sonden, Drainagen mit genauer Bezeichnung der
verwendeten Materialien
· Reaktionen des Patienten auf pflegerische, therapeutische
Maßnahmen
· Beschreibung des bisherigen Verlaufs und Einschätzung der weiteren
Entwicklung
Gesprächinhalte für persönliche Pflegeüberleitung:
Erstinformation über die derzeitige pflegerische Situation des Pat.:
- Einschränkungen im Bereich der ATL, erforderliche Hilfestellungen
(z.B. Inkontinenz, z.B. Harn, Stuhl, Blasendauerkatheter, letzter
Katheterwechsel)
- Fähigkeiten des Pat. im Bereich der ATL (z.B. Mobilität: Treppen
steigen etc.)
- Zuletzt durchgeführte Pflegemaßnahmen, Verordnungen (z.B. Diät,
Diabetiker,Insulingaben, Verbände, Dekubitus, Medikamente
(Nachtmedizin'?)
Ggf. wichtige Informationen aus dem Arztbrief (Medikation, Infektiösit,it
etc.)
Exakte Angaben über Sonden, Drahtlage, Stomaversorgung (mit
Fabrikat und Termin für z.B. nächsten Wechsel)

Evtl. Hautdefekte, frische Narben/Verletzungen
Einschätzung der weiteren Entwicklung bei bestehender Pflegeplanung
und offenen Pflegeziel.
Checkliste: Pflegeüberleitungsdokumentation