Echokardiographie als Wegweiser in der Peri- Reanimation

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CME Phase Reguläre CPR Information des Teams 1. 2. Schritte und praktische Hinweise Die BLS/ALS-Maßnahmen nach den aktuellen ERC/AHA/ILCOR-Leitlinien werden durchgeführt. Die Reanimation sollte mindestens 5 Zyklen mit je 30 Herzdruckmassagen und 2 Beatmungen andauern Teilen Sie dem Team eindeutig mit: „Ich bereite eine Echokardiographie vor“ Vorbereitung 3. Bereiten Sie das mobile Ultraschallgerät vor bzw. lassen Sie es vorbereiten und überprüfen Sie es auf Funktionstüchtigkeit Durchführung der Echokardiographie 4. Optimieren Sie die Untersuchungsbedingungen (Lagerung des Patienten, Entkleiden etc.) und Ihre eigene Position 5. Bitten Sie ein Mitglied des CPR-Teams, 10 Sekunden lang jeweils sekundenweise auf null zu zählen und parallel zu versuchen, den Puls zu tasten 6. Geben sie deutlich folgende Anweisung: „Am Ende des Zyklus die Reanimation für die Echokardiographie unterbrechen!“ 7. Positionieren Sie noch während der Herzdruckmassage den Schallkopf von der subkostalen Einstellung 8. Führen Sie eine zügige Echokardiographie durch. Falls Ihnen nach 3 Sekunden keine Einstellung gelingt, unterbrechen Sie und lassen die CPR fortführen. Untersuchen Sie erneut nach 5 Zyklen (2 min) evtl. mit einer anderen Anlotung Fortsetzung der CPR 9. Nach spätestens 9 Sekunden müssen Sie die Reanimation fortsetzen lassen und deren Durchführung kontrollieren Interpretation und Konsequenzen 10. Teilen Sie dem Team deutlich den erhobenen Befund und dessen Konsequenzen mit Abb. 2 8 Praktische Durchführung des FEEL-Algorithmus in 10 Schritten. Da Unterbrechungen der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) kurz sein müssen, sollen klare Kommandos an das Team gegeben werden. Es ist zu beachten, dass die eigentliche Echokardiographie nach sorgfältiger Vorbereitung durch Überlappen mit regulären Pausen des ALS erst in Schritt 8 erfolgt tersuchung benötigten Zeitintervalle sind mit denen für die Unterbrechungen zur Rhythmus-, Pulsoder Atmungskontrolle vergleichbar kurz zu halten. Dokumentation Einen wichtigen Arbeitsschritt stellt die Dokumentation der Notfallechokardiographie dar. Während einer Notfallechokardiographie sollte trotz der schwierigen Bedingungen und des Zeitdrucks grundsätzlich das Ziel verfolgt werden, eine gute Dokumentation zu erzielen. Eine FEEL-Untersuchung erfordert die vergleichbare Bildqualität wie bei einer Standardechokardiographie. Mit solchem Bildmaterial wäre es besser möglich eine Nachbesprechung mit einem echokardiographisch erfahrenen Kollegen durchzuführen. Die Filmsequenz sollte so lange aufgezeichnet werden, dass auch bei einer Bradykardie zumindest 3 Herzzyklen registriert werden. Als Alternative kann ein 7 M-Mode-Bild in parasternaler oder subkostaler langen Achse erzeugt werden. Dieses M-Mode-Bild kann in einer Posthoc-Analyse bei der Diagnosestellung von Wandbewegungsstörungen, Perikardergüssen und stark vergrößerten rechten Ventrikel für eine Interpretation weiterhelfen. Grundsätzlich und insbesondere bei einer PEA sollte immer eine gleichzeitige EKG-Ableitung registriert werden. 7 M-Mode-Bild Bei einer PEA sollte immer eine gleichzeitige EKG-Ableitung registriert werden Differenzialdiagnosen der FEEL-Untersuchung Wenn bei Patienten mit akuter Dyspnoe, Hypotension, Zyanose, Pulslosigkeit, Bewusstlosigkeit, CPR oder in der Postreanimationsphase die FEEL-Untersuchung angewendet wird, gibt es zunächst 2 Entscheidungspfade (. Abb. 3). Dabei wird entweder keine Wandbewegung (echte PEA, Asystolie) nachgewiesen, oder es gelingt der Nachweis von Wandbewegungen (Pseudo-PEA). In Fällen der PEA müssen folgende Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden: „höchstgradig“ eingeschränkte myokardiale Pumpfunktion (Pseudo-PEA), Hypovolämie, Perikarderguss, akute Rechtsherzbelastung sowie Pneumothorax. Im folgenden Abschnitt werden diese Diagnosen mit den echokardiographischen Merkmalen und den daraus folgenden Therapiekonsequenzen vorgestellt. Der Kardiologe 5 · 2010 | 411
Akute Dyspnoe, Hypotension, Zyanose, Pulslosigkeit, Bewusstlosigkeit, vermutete PEA, CPR, Postreanimationsphase CPR einleiten FEEL 1.) subkostaler Vierkammerblick, lange Achse 2.) parasternal lange oder kurze Achse 3.) apikaler Vierkammerblick Keine Wandbewegung? Wandbewegungen? Bedenke -Perikarderguss? -RV > LV? -Leerer RV kombiniert mit hyperkontraktilem LV Behandlungskonsequenzen? hochgradig eingeschränkt eingeschränkt? moderat eingeschränkt normal Abb. 3 8 Entscheidungspfad für eine Echokardiographie in der Peri-Reanimation. Aufgrund des Zeitdrucks kann diese Form der Echokardiographie nur eine qualitative Untersuchung sein und versucht daher nur wenige Differenzialdiagnosen zu überprüfen PEA und Pseudo-PEA Bei einer Pseudo-PEA sind bei vorhandener Aktivität im EKG echokardiographisch myokardiale Wandbewegungen nachweisbar ROSC gibt keine Auskunft darüber, ob eine suffiziente zerebrale Durchblutung vorliegt Die Diagnose „echte PEA“ kann nur mit der Echokardiographie zweifelsfrei gestellt werden und bedeutet, dass keine Wandbewegungen trotz vorhandener EKG-Aktivität nachweisbar sind [20]. Der ältere Begriff der elektromechanischen Entkoppelung (engl. „electromechanical dissociation“, EMD) ist synonym. Eine Pseudo-PEA liegt vor, wenn bei vorhandener Aktivität im EKG echokardiographisch myokardiale Wandbewegungen nachweisbar sind. Die üblichen klinischen Zeichen der Zirkulation (Puls, Blutdruck, endtidale CO 2 -Detektion) reichen in diesem kardialen Funktionszustand nicht aus, darüber hinreichend Auskunft zugeben. Patienten, die echokardiographisch eine Pseudo- PEA aufweisen, haben eine deutlich höhere Überlebenswahrscheinlichkeit als Patienten mit einer echten PEA [24]. Salen et al. [23] konnten zeigen, dass Patienten die während der Reanimation eine Pseudo-PEA aufwiesen, immer einen Spontankreislauf („return of spontaneous circulation“, ROSC) gezeigt haben. Man sollte sich aber bewusst sein, dass ROSC keine Auskunft darüber gibt, ob eine suffiziente zerebrale Durchblutung vorliegt [13]. Patienten mit einer Pseudo-PEA sollten ursachengerecht „aggressiv“ behandelt werden [14]. Die Unterscheidung einer echten PEA von einer Pseudo- PEA kann auch sehr gut visuell im M-Mode-Modus dargestellt werden (. Abb. 4). Hypovolämie 7 Volumenmangel Mithilfe der Echokardiographie kann man Rückschlüsse auf den Volumenstatus ziehen, da man den semiquantitativen Füllungszustand der rechten und linken Herzhöhlen einschätzen kann. Einen 7 Volumenmangel kann man beim Aufeinandertreffen der Ventrikelwände („kissing trabecular muscles“) annehmen. Auch kann man einen leer schlagenden rechten oder linken Ventrikel als Blickdiagnose erkennen. Die rechtsventrikulären Volumina erlauben eine semiquantitative Aussage über den vaskulären Füllungszustand. Diesen Aspekt kann man in allen Anlotungen beurteilen. Eine Abschätzung des Füllungsstatus ist auch durch Beurteilung des Durchmessers der V. cava inferior (VCI) am Zwerchfelldurchtritt möglich [18]. Bei spontan atmenden Patienten kollabiert die VCI bei Normovolämie nur in der Inspiration. Kollabiert sie auch in der Exspiration, so ist eine Hypovolämie wahrscheinlich. Der endexspiratorische Durchmesser der VCI beträgt bei gesunden Probanden mit 412 | Der Kardiologe 5 · 2010
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