Echokardiographie als Wegweiser in der Peri- Reanimation

Der Kardiologe
Organ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V.
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M. Campo dell‘ Orto
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Kardiologe 2010 · 4:407–424 · DOI 10.1007/s12181-010-0289-8
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© Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. Published by Springer-Verlag - all rights reserved 2010
M. Campo dell‘ Orto · C. Hamm · A. Rolf · T. Dill · F.H. Seeger · F. Walcher · R. Breitkreutz
Echokardiographie als Wegweiser in der Peri-
Reanimation
Ein Advanced-Life-Support-konformes Konzept
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Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung
Kardiologe 2010 · 4:407–424
DOI 10.1007/s12181-010-0289-8
Online publiziert: 12. September 2010
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Herz- und Kreislaufforschung e.V.
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all rights reserved 2010
M. Campo dell‘ Orto 1 · C. Hamm 1 · A. Rolf 1 · T. Dill 2 · F.H. Seeger 3 · F. Walcher 4 · R. Breitkreutz 5
1
Herz- und Thoraxzentrum, Abteilung Kardiologie, Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim;
2
Medizinische Klinik, Sana Krankenhaus Benrath, Düsseldorf; 3 Medizinische Klinik 3,
Kardiologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt; 4 Abteilung für
Unfall-, Hand und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-
Universität, Frankfurt; 5 Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie,
Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät des Saarlandes, Homburg/Saar
Echokardiographie als Wegweiser
in der Peri-Reanimation
Ein Advanced-Life-Support-konformes Konzept
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Zusammenfassung
Bei der Anwendung von Echokardiographie in der Intensiv- und Notfallmedizin zeichnet sich ein Paradigmenwechsel
ab: Im Gegensatz zur zeitintensiven geplanten systematischen Untersuchung durch einen Spezialisten
in einem Echokardiographielabor soll ein erstbetreuender Arzt bei Notfallpatienten eine fokussierte
Ultraschalluntersuchung selbstständig durchführen. Einige Differenzialdiagnosen können bei kardiozirkulatorischen
oder pulmonalen Notfällen mithilfe einer klinischen Untersuchung und Standarddiagnostik
nicht gestellt werden. Bei Hypotension oder Schock unklarer Genese und während der kardiopulmonalen
Reanimation können wichtige behandelbare Ursachen wie die pulslose elektrische Aktivität mit Wandbewegungen,
Perikarderguss und -tamponade, akute Rechtsherzbelastung als Hinweis für die Lungenarterienembolie,
Hypovolämie oder Pneumothorax mit Ultraschall erkannt und damit besser behandelt werden.
Ärzte sind gemäß den aktuellen Reanimationsleitlinien verpflichtet, solche behandelbaren Ursachen frühestmöglich
zu erkennen oder auszuschließen. Für diese Notfallsituationen wurde das Konzept der „Focused
Echocardiographic Evaluation in Life Support“ (FEEL) entwickelt. Es handelt sich dabei um eine Advanced-Life-Support-konforme
Anwendung zur Aufklärung behandelbarer Ursachen in Notfällen und dessen
Trainingsmethode. Ärzte mit Basiswissen in fokussierter Echokardiographie könnten dadurch ausgewählte
Diagnosen in der Peri-Reanimation schneller erhalten sowie Therapiekonsequenzen ableiten.
Schlüsselwörter
FEEL-Konzept · Echokardiographie · Advanced-Life-Support · Peri-Reanimation · Fokussierte
Ultraschalluntersuchung
Echocardiography as a guide in peri-resuscitation. An Advanced
Life Support-compliant concept
Abstract
The application of echocardiography in intensive care and emergency medicine leads to a paradigm shift:
Instead of a time-consuming systematic investigation by a specialist in an echocardiography laboratory, the
first attending physician of emergency patients can perform an independent focused ultrasound investigation.
Some differential diagnoses in cardio-circulatory or pulmonary emergency cases cannot be made with
clinical investigation and standard diagnostics alone. In cases of undifferentiated hypotension or shock and
during cardiopulmonary resuscitation (CPR) important treatable conditions like pulseless electrical activity,
pericardial effusion and tamponade, acute pulmonary embolism, hypovolemia or pneumothorax can be detected
by ultrasound and lead to better treatment. Physicians are obligated by current guidelines to identify
and correct treatable conditions as early as possible. For these emergency situations the concept of “focused
echocardiographic evaluation in life support (FEEL)” has been developed. This is essentially an Advanced
Life Support-compliant application. Physicians with basic knowledge in focused echocardiography could
thus more rapidly obtain diagnoses in peri-resuscitation care and derive therapy consequences.
Keywords
FEEL concept · Echocardiography · Advanced Life Support · Peri-resuscitation · Focused ultrasound
investigation
Der Kardiologe 5 · 2010 |
407

Die Behandlung von kreislaufinstabilen bzw. reanimationspflichtigen Patienten ist in der
Intensiv- und Notfallmedizin sehr häufig. Die fokussierte Echokardiographie nach dem
FEEL („focused echocardiographic evaluation in life support“)-Konzept bietet eine qualitative
Diagnostik für die Peri-Reanimation, die in Analogie zur EKG-Morphologie und Herzrhythmusdiagnostik
in den klinischen Arbeitsablauf integriert wird. Mithilfe von FEEL
kann man einige behandelbare Ursachen (z. B. Perikarderguss und -tamponade, Lungenembolie,
Hypovolämie, Pneumothorax, pulslose elektrische Aktivität, eingeschränkte
Pumpfunktion) erkennen und dadurch ggf. eine gezielte Therapie einleiten. Ziel dieser
Übersicht ist es, das FEEL-Konzept und dessen theoretische Integration in den ALS-Algorithmus
vorzustellen sowie relevante pathologische Ultraschallbefunde für diese Akutsituationen
zusammenzufassen.
Die transthorakale Echokardiographie
hat häufig Konsequenzen für die weitere
Therapie oder eine Umstellung
der bisherigen Therapie zur Folge
Notfallpatienten mit einer
Hypotonie haben eine deutlich
erhöhte Krankenhausmortalität
Die fokussierte Notfallechokardio-
graphie gilt als wichtigste ergänzende
Untersuchung
7 „Hands-off-Intervalle“
Die schnelle Diagnose der zugrunde liegenden Ursache eines kreislaufinstabilen Patienten auf der
Intensivstation ist essenziell, um frühestmöglich die beste Therapie einzuleiten und das Mortalitätsrisiko
des Patienten zu vermindern. Joseph et al. [16] untersuchten 100 Patienten auf einer Intensivstation
mit einem Schockzustand unklarer Genese und analysierten, wie häufig kardiogene Ursachen
verantwortlich sind. Bei 63% der untersuchten Patienten wurde eine kardiale Ursache gefunden,
und die häufigste Ursache war die hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion.
Als behandelbare Ursachen konnten Perikardtamponaden, rechtsventrikuläres Pumpversagen und
Postinfarktkomplikationen (z. B. Papillarmuskelabriss) gefunden werden. Die transthorakale Echokardiographie
hatte dadurch häufig Konsequenzen für die weitere Therapie oder eine Umstellung
der bisherigen Therapie zur Folge. Die am häufigsten durchgeführte Maßnahme war das Verändern
der medikamentösen Therapie (Anpassung der Katecholamintherapie), um die Inotropie zu steigern.
Als weitere häufige Konsequenz standen eine unverzügliche operative Versorgung der Patienten mit
mechanischen Komplikationen nach Myokardinfarkt (z. B. Ventrikelseptumdefekt) oder die echokardiographisch
gesteuerte Punktion eines Perikardergusses bei Zeichen der Perikardtamponade im
Vordergrund [16]. Notfallpatienten mit einer Hypotonie haben eine deutlich erhöhte Krankenhausmortalität.
Jones et al. [15] haben gezeigt, dass Patienten mit einem am Notfallort gemessenen systolischen
Blutdruck von unter 100 mmHg eine Krankenhausmortalität von 25% aufweisen. In einer
weiteren Untersuchung wurde die Bedeutung der frühen Anwendung von Ultraschall bei solchen Patienten
mit Hypotonie in Notaufnahmen mithilfe eines Studienprotokolls untersucht. Dabei wurde
Ultraschall sofort angewendet oder mit einer um 15 min verzögerten Diagnostik verglichen. Es zeigte
sich, dass die sofort durchgeführte fokussierte Sonographie die Anzahl der möglichen Differenzialdiagnosen
im Vergleich zur Kontrollgruppe deutlich verminderte und dadurch der behandelnde Arzt
entsprechend früher wusste, was der Patient hatte und damit eine bessere Therapie beginnen konnte
[15]. Die fokussierte Notfallechokardiographie gilt daher als wichtigste ergänzende Untersuchung
und kann v. a. in Notfallsituationen als Wegweiser für die zugrunde liegenden Ursachen in der Peri-Reanimation
verstanden werden. Die aktuellen Reanimationsleitlinien
[14, 22] fordern die (frühestmögliche)
Identifikation von behandelbaren Ursachen bei
einer kardiopulmonalen Reanimation (CPR) und deren
Therapie. Es wurden allerdings keine Techniken angeführt
oder Hinweise angegeben, wie diese Ursachen
am besten untersucht werden könnten. Bei den Reanimationsleitlinien
des European Resuscitation Council
(ERC) und der American Heart Association (AHA)
von 2005 wurde der Schwerpunkt auf die Optimierung
der CPR und die Verminderung der Dauer der sog.
7 „Hands-off-Intervalle“ gesetzt [31]. Demnach sollte
der Schwerpunkt die Wiederherstellung eines suffizienten
Kreislaufes sein. Es wurde ebenfalls empfohlen,
dass diagnostische Prozeduren und Interventionen früh
angewendet werden, um die auslösende Ursache zu finden
[14, 22]. Der Einsatz einer orientierenden Echokardiographie
wurde dabei nicht genannt oder empfohlen.
Dabei steht der behandelnde Arzt vor einem nennens-
Abkürzungen
ALS
BLS
CPR
FEEL
HDM
LA
LV
PEA
RA
ROSC
RV
SIRS
TTE
VCI
Advanced Life Support
Basic Life Support
kardiopulmonale Reanimation
focused echocardiographic evaluation
in life support
Herzdruckmassage
linkes Atrium
linker Ventrikel
pulslose elektrische Aktivität
rechtes Atrium
return of spontaneous circulation
rechter Ventrikel
systemic inflammatory response
syndrome
transthorakale Echokardiographie
Vena cava inferior
408 | Der Kardiologe 5 · 2010

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werten Konflikt: Einerseits soll er leitliniengerecht reanimieren, andererseits die Ursachen für den
Herz-Kreislauf-Stillstand aufdecken. Es ist seit Langem bekannt, dass einige Differenzialdiagnosen
wie Perikarderguss und -tamponade, akute Rechtsherzbelastung als Hinweis für die Lungenarterienembolie,
Hypovolämie oder Pneumothorax einer echokardiographischen bzw. sonographischen Diagnose
gut zugänglich sind. Mithilfe des 7 FEEL-Konzeptes kann es möglich sein, ALS-konform solche
Ursachen in wenigen Sekunden zu identifizieren und damit frühzeitig die entsprechende Therapie
zu beginnen.
In diesem Beitrag sollen das FEEL-Konzept und die damit verbundene praktische Anwendung
und theoretische Verzahnung der Echokardiographie mit dem ALS-Algorithmus beschrieben werden.
7 FEEL-Konzept
Integration der FEEL-Untersuchung in den ALS-Algorithmus
Eine kardiopulmonale Reanimation stellt sich in der Regel zumeist als ein „chaotisches“ Szenario
dar, da häufig unter schwierigen äußeren Bedingungen Menschen unter Zeitdruck zusammenarbeiten
müssen. Dabei besteht die Gefahr, dass zu wenig Herzdruckmassagen (HDM) eingesetzt werden
und zu große Pausen („Hands-off-Intervalle“) entstehen, in denen Herz und Gehirn nicht mehr ausreichend
durchblutet würden. Aus diesem Grund sollte jede neue Technik als strukturierte Prozedur
eingesetzt werden, um die kontinuierlichen HDM so wenig wie möglich zu unterbrechen. Die Untersuchung
nach dem FEEL-Algorithmus sieht eine geordnete Integration in den ALS vor.
Die Untersuchung nach dem
FEEL-Algorithmus sieht eine
geordnete Integration in den ALS vor
Schallkopfeinstellungen
Da die meisten Notfallpatienten sich in Rückenlage befinden und beatmet werden und damit der apikale
oder parasternale Zugang wegen der anliegenden Defibrillatorelektroden nicht möglich ist, beginnt
man bei der fokussierten Echokardiographie nach FEEL mit dem subkostalen 4-Kammer-Blick.
Neben der subkostalen Anlotung kommen nach dem FEEL-Algorithmus nacheinander die parasternale
lange oder kurze Achse sowie der apikale 4-Kammer-Blick infrage.
Integration in den ALS
Bei einer CPR sollten alle Basismaßnahmen durchgeführt und grundsätzlich der ALS bereits vollständig
etabliert worden sein. Dies betrifft das Atemwegsmanagement und die Etablierung regelmäßiger
HDM. Nach der ersten Rhythmuskontrolle sollte bei Vorliegen einer Asystolie oder regelmäßigen
elektrischen Aktivität im EKG (PEA) zunächst ein regulärer CPR-Zyklus (2 min: 30 HDM, 2 Beatmungen)
folgen. In dieser Zeit kann die Entscheidung zur Vorbereitung einer Echokardiographie in
der nächsten ALS-konformen Unterbrechung getroffen werden. Nach Anwendung von FEEL sollte
das Team unabhängig vom Ergebnis mindestens für weitere 2 min die CPR (2 min: 30 HDM, 2 Beatmungen)
weiterführen (. Abb. 1). Insgesamt wären in der Anfangsphase einer CPR folgende Zeitpunkte
für den Einsatz von FEEL denkbar: im BLS, während der ersten Herzrhythmusanalyse, nach
dem BLS oder nach Etablierung des ALS (ca. 4–6 min nach Einleitung der CPR) oder entsprechend
später und immer dann, wenn kein defibrillierbarer Rhythmus vorliegt.
Die Anlotungen während einer FEEL-Untersuchung sollten nicht länger als 10 s in Anspruch nehmen,
um die „Hands-off-Zeiten“ nicht zu verlängern. Etwas mehr Zeit für die Ultraschalluntersuchung
kann bei Patienten mit symptomatischer, undifferenzierter Hypotension und in der Postreanimationsphase
bei sicherer Kreislauffunktion eingeräumt werden.
Die 7 FEEL-Untersuchung gliedert sich in der Praxis in eine Prozedur, die in 4 Phasen mit
10 Schritten eingeteilt werden kann (. Abb. 2). Der Ablauf soll so strukturiert werden, dass keine
unnötigen Unterbrechungen verursacht werden. Die ersten Schritte laufen parallel zum ALS ab, bei
denen 2 Personen nach den aktuell gültigen Leitlinien die CPR durchführen. Die Vorbereitung der
FEEL-Untersuchung sollte mit der Ankündigung an alle Beteiligten beginnen, dass eine echokardiographische
Untersuchung geplant ist. Der Untersucher ist idealerweise eine 3. Person (Arzt) und
entfernt ggf. Kleidungsstücke vom Patienten, schaltet das Gerät ein, überprüft das Ultraschallgerät
und präpariert den Schallkopf mit Gel. Diese Schritte sollten in jedem Fall parallel zur CPR durchgeführt
werden, damit hier keine zusätzlichen Pausen der HDM verursacht werden. Die Vorbereitungsphase
endet mit dem Signal an das Reanimationsteam, dass man bereit für die Durchführung
Die Anlotungen während einer
FEEL-Untersuchung sollten nicht
länger als 10 s in Anspruch nehmen
7 FEEL-Untersuchung
Der Kardiologe 5 · 2010 |
409

Integration einer zielgerichteten Echokardiographie
nach FEEL in den Advanced Life Support (2005)
Nicht ansprechbar
Atemwegskontrolle, Lebenszeichen?
CPR: 30:2
Defibrillator/Monitor
Rhythmusdiagnose
Kammerflimmern /
pulslose VT
1. Defibrillation
CPR: 30:2 für 2 min
PEA/
Asystolie
CPR: 30:2 für 2 min
Nach weiteren 5 CPR-Zyklen (2 min.)
FEEL -> Pseudo-PEA ?
Beachte ggf. end.-exspir. CO 2 , Puls
Abb. 1 9 Integration von FEEL in
den ALS. Die Anwendung kann nach
Etablierung eines regelmäßigen ALS
zur Ursachenklärung im Anteil PEA/
Asystolie eingesetzt werden. Hauptaugenmerk
sollte immer die Durchführung
korrekter Herzdruckmassagen
sein, und es sollten nur kurze
Unterbrechungen von maximal 10 s
für einen Blick auf das Herz akzeptiert
werden
7 Subkostaler 4-Kammer-Blick
Das Team sollte nach Fortsetzen
der CPR über die Ergebnisse der FEEL-
Untersuchung und Konsequenzen
unterrichtet werden
der Notfallechokardiographie ist. Vom Untersucher oder Teamleader wird dann eine Person festgelegt,
die während der echokardiographischen Untersuchung im Sekundentakt von 10 auf 0 herunterzählt
und gleichzeitig den Karotispuls palpiert. Erfahrungsgemäß wird das Teammitglied, das am
Kopf steht und die Beatmungen durchführt, angesprochen. Dann folgt die Anweisung, dass am Ende
des Zyklus die Reanimation für die Echokardiographie unterbrochen wird, und derjenige, der die
HDM durchführt, zählt laut z. B. ab der 20. HDM bis zur 30. HDM, sodass das Team genau registrieren
kann, wann die HDM für eine ALS-konforme Pause unterbrochen werden. Parallel zu den letzten
HDM tastet der Untersucher das Xiphoid des Patienten und drückt den Schallkopf ca. 1–2 cm
tief in einem relativ flachen Winkel (10° zur Körperoberfläche) zum Abdomen, um einen 7 subkostalen
4-Kammer-Blick zu erreichen. Es sollte ein typischer subkostaler 4-Kammer-Blick angestrebt
werden, in dem beide Ventrikel und beide Vorhöfe dargestellt sind. Anschließend müssen klare Informationen,
wie z. B. „Herz kontrahiert“, „Herz steht“, „großer rechter Ventrikel“, „Perikarderguss“
oder „Hypovolämie“, als Information an das Team weitergegeben werden. Nach spätestens 9 s wird
das Kommando zum Fortsetzen der CPR gegeben. Falls der Untersucher das Herz nicht innerhalb
von 3 s ausreichend darstellen konnte, wird die FEEL-Untersuchung abgebrochen und unverzüglich
die CPR fortgesetzt, um ggf. frühestens nach weiteren 2 min ununterbrochener CPR und nach Optimierung
der Untersuchungsbedingungen eine erneute FEEL-Untersuchung anzuwenden. Dabei sollte
man einen „Managementplan“ für die Differenzialdiagnosen haben, d. h. Perikardpunktion, Medikamente,
Volumentherapie, Thrombolyse sowie das Weiterführen der CPR oder eine erneute FEEL-
Untersuchung. Es ist anzustreben, dass das Team nach Fortsetzen der CPR über die Ergebnisse der
FEEL-Untersuchung und Konsequenzen unterrichtet wird.
Schulung des FEEL-Konzeptes
Das FEEL-Konzept beschränkt sich auf
das Trainieren von Blickdiagnosen
In einer Fallserie hat Niendorff [21] festgestellt, dass im Mittel ca. 20 s für eine Notfallechokardiographie
bei Patienten mit PEA benötigt wurden. Diese Zeitspanne wäre nicht ALS-konform, da maximal
10 s unterbrochen werden darf. Es entstehen also zu große Unterbrechungen der kontinuierlichen
HDM, wenn die echokardiographische Untersuchungstechnik zu wenig mit dem ALS verzahnt
ist. Das FEEL-Konzept sieht neben der praktischen Übung der ALS-konformen Anwendung
eine Schulung in Basiskenntnissen der Echokardiographie, der wichtigsten echokardiographischen
Differenzialdiagnosen für Notfälle sowie das Training von Blickdiagnosen vor. Das FEEL-Konzept
beschränkt sich auf das Trainieren von Blickdiagnosen. Es wird angestrebt, dass diese Blickdiagnosen
innerhalb von kurzen Zeitintervallen von weniger als 10 s gestellt werden können. Die für die Un-
410 | Der Kardiologe 5 · 2010

CME
Phase
Reguläre CPR
Information des
Teams
1.
2.
Schritte und praktische Hinweise
Die BLS/ALS-Maßnahmen nach den aktuellen ERC/AHA/ILCOR-Leitlinien
werden durchgeführt. Die Reanimation sollte mindestens 5 Zyklen mit je 30
Herzdruckmassagen und 2 Beatmungen andauern
Teilen Sie dem Team eindeutig mit: „Ich bereite eine Echokardiographie vor“
Vorbereitung 3. Bereiten Sie das mobile Ultraschallgerät vor bzw. lassen Sie es vorbereiten
und überprüfen Sie es auf Funktionstüchtigkeit
Durchführung der
Echokardiographie
4. Optimieren Sie die Untersuchungsbedingungen (Lagerung des Patienten,
Entkleiden etc.) und Ihre eigene Position
5. Bitten Sie ein Mitglied des CPR-Teams, 10 Sekunden lang jeweils
sekundenweise auf null zu zählen und parallel zu versuchen, den Puls zu tasten
6. Geben sie deutlich folgende Anweisung: „Am Ende des Zyklus die
Reanimation für die Echokardiographie unterbrechen!“
7. Positionieren Sie noch während der Herzdruckmassage den Schallkopf von
der subkostalen Einstellung
8. Führen Sie eine zügige Echokardiographie durch. Falls Ihnen nach 3
Sekunden keine Einstellung gelingt, unterbrechen Sie und lassen die CPR
fortführen. Untersuchen Sie erneut nach 5 Zyklen (2 min) evtl. mit einer
anderen Anlotung
Fortsetzung der CPR 9. Nach spätestens 9 Sekunden müssen Sie die Reanimation fortsetzen lassen
und deren Durchführung kontrollieren
Interpretation und
Konsequenzen
10. Teilen Sie dem Team deutlich den erhobenen Befund und dessen
Konsequenzen mit
Abb. 2 8 Praktische Durchführung des FEEL-Algorithmus in 10 Schritten. Da Unterbrechungen der kardiopulmonalen
Reanimation (CPR) kurz sein müssen, sollen klare Kommandos an das Team gegeben werden. Es ist zu beachten,
dass die eigentliche Echokardiographie nach sorgfältiger Vorbereitung durch Überlappen mit regulären Pausen des
ALS erst in Schritt 8 erfolgt
tersuchung benötigten Zeitintervalle sind mit denen für die Unterbrechungen zur Rhythmus-, Pulsoder
Atmungskontrolle vergleichbar kurz zu halten.
Dokumentation
Einen wichtigen Arbeitsschritt stellt die Dokumentation der Notfallechokardiographie dar. Während
einer Notfallechokardiographie sollte trotz der schwierigen Bedingungen und des Zeitdrucks grundsätzlich
das Ziel verfolgt werden, eine gute Dokumentation zu erzielen. Eine FEEL-Untersuchung erfordert
die vergleichbare Bildqualität wie bei einer Standardechokardiographie. Mit solchem Bildmaterial
wäre es besser möglich eine Nachbesprechung mit einem echokardiographisch erfahrenen Kollegen
durchzuführen. Die Filmsequenz sollte so lange aufgezeichnet werden, dass auch bei einer Bradykardie
zumindest 3 Herzzyklen registriert werden. Als Alternative kann ein 7 M-Mode-Bild in parasternaler
oder subkostaler langen Achse erzeugt werden. Dieses M-Mode-Bild kann in einer Posthoc-Analyse
bei der Diagnosestellung von Wandbewegungsstörungen, Perikardergüssen und stark
vergrößerten rechten Ventrikel für eine Interpretation weiterhelfen. Grundsätzlich und insbesondere
bei einer PEA sollte immer eine gleichzeitige EKG-Ableitung registriert werden.
7 M-Mode-Bild
Bei einer PEA sollte immer
eine gleichzeitige EKG-Ableitung
registriert werden
Differenzialdiagnosen der FEEL-Untersuchung
Wenn bei Patienten mit akuter Dyspnoe, Hypotension, Zyanose, Pulslosigkeit, Bewusstlosigkeit, CPR
oder in der Postreanimationsphase die FEEL-Untersuchung angewendet wird, gibt es zunächst 2 Entscheidungspfade
(. Abb. 3). Dabei wird entweder keine Wandbewegung (echte PEA, Asystolie)
nachgewiesen, oder es gelingt der Nachweis von Wandbewegungen (Pseudo-PEA). In Fällen der PEA
müssen folgende Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden: „höchstgradig“ eingeschränkte myokardiale
Pumpfunktion (Pseudo-PEA), Hypovolämie, Perikarderguss, akute Rechtsherzbelastung sowie
Pneumothorax. Im folgenden Abschnitt werden diese Diagnosen mit den echokardiographischen
Merkmalen und den daraus folgenden Therapiekonsequenzen vorgestellt.
Der Kardiologe 5 · 2010 |
411

Akute Dyspnoe, Hypotension, Zyanose, Pulslosigkeit,
Bewusstlosigkeit, vermutete PEA, CPR,
Postreanimationsphase
CPR einleiten
FEEL
1.) subkostaler Vierkammerblick, lange Achse
2.) parasternal lange oder kurze Achse
3.) apikaler Vierkammerblick
Keine Wandbewegung?
Wandbewegungen?
Bedenke
-Perikarderguss?
-RV > LV?
-Leerer RV kombiniert mit
hyperkontraktilem LV
Behandlungskonsequenzen?
hochgradig
eingeschränkt
eingeschränkt?
moderat
eingeschränkt
normal
Abb. 3 8 Entscheidungspfad für eine Echokardiographie in der Peri-Reanimation. Aufgrund des Zeitdrucks
kann diese Form der Echokardiographie nur eine qualitative Untersuchung sein und versucht daher nur wenige
Differenzialdiagnosen zu überprüfen
PEA und Pseudo-PEA
Bei einer Pseudo-PEA sind bei
vorhandener Aktivität im EKG
echokardiographisch myokardiale
Wandbewegungen nachweisbar
ROSC gibt keine Auskunft
darüber, ob eine suffiziente
zerebrale Durchblutung vorliegt
Die Diagnose „echte PEA“ kann nur mit der Echokardiographie zweifelsfrei gestellt werden und bedeutet,
dass keine Wandbewegungen trotz vorhandener EKG-Aktivität nachweisbar sind [20]. Der
ältere Begriff der elektromechanischen Entkoppelung (engl. „electromechanical dissociation“, EMD)
ist synonym. Eine Pseudo-PEA liegt vor, wenn bei vorhandener Aktivität im EKG echokardiographisch
myokardiale Wandbewegungen nachweisbar sind. Die üblichen klinischen Zeichen der Zirkulation
(Puls, Blutdruck, endtidale CO 2 -Detektion) reichen in diesem kardialen Funktionszustand
nicht aus, darüber hinreichend Auskunft zugeben. Patienten, die echokardiographisch eine Pseudo-
PEA aufweisen, haben eine deutlich höhere Überlebenswahrscheinlichkeit als Patienten mit einer
echten PEA [24]. Salen et al. [23] konnten zeigen, dass Patienten die während der Reanimation eine
Pseudo-PEA aufwiesen, immer einen Spontankreislauf („return of spontaneous circulation“, ROSC)
gezeigt haben. Man sollte sich aber bewusst sein, dass ROSC keine Auskunft darüber gibt, ob eine
suffiziente zerebrale Durchblutung vorliegt [13]. Patienten mit einer Pseudo-PEA sollten ursachengerecht
„aggressiv“ behandelt werden [14]. Die Unterscheidung einer echten PEA von einer Pseudo-
PEA kann auch sehr gut visuell im M-Mode-Modus dargestellt werden (. Abb. 4).
Hypovolämie
7 Volumenmangel
Mithilfe der Echokardiographie kann man Rückschlüsse auf den Volumenstatus ziehen, da man den
semiquantitativen Füllungszustand der rechten und linken Herzhöhlen einschätzen kann. Einen
7 Volumenmangel kann man beim Aufeinandertreffen der Ventrikelwände („kissing trabecular
muscles“) annehmen. Auch kann man einen leer schlagenden rechten oder linken Ventrikel als Blickdiagnose
erkennen. Die rechtsventrikulären Volumina erlauben eine semiquantitative Aussage über
den vaskulären Füllungszustand. Diesen Aspekt kann man in allen Anlotungen beurteilen. Eine Abschätzung
des Füllungsstatus ist auch durch Beurteilung des Durchmessers der V. cava inferior (VCI)
am Zwerchfelldurchtritt möglich [18]. Bei spontan atmenden Patienten kollabiert die VCI bei Normovolämie
nur in der Inspiration. Kollabiert sie auch in der Exspiration, so ist eine Hypovolämie
wahrscheinlich. Der endexspiratorische Durchmesser der VCI beträgt bei gesunden Probanden mit
412 | Der Kardiologe 5 · 2010

CME
Abb. 4 7 Differenzialdiagnose
der pulslosen elektrischen Aktivität
(PEA), parasternal langen Achse.
a Regelmäßige EKG-Aktivität ohne
Wandbewegungen: echte PEA.
b Regelmäßige EKG-Aktivität mit
Nachweis von Wandbewegungen:
Pseudo-PEA
Normovolämie mehr als 15 mm, der inspiratorische Durchmesser der VCI ist größer als 13 mm. Es
konnte dargestellt werden, dass ein Blutverlust von 450 ml Vollblut zur Verringerung des Durchmessers
der VCI sowohl inspiratorisch und exspiratorisch um 5 mm führt [18]. Bei beatmeten Patienten
ist es möglich, den Volumenbedarf und die damit positive Wirkung auf das Herzzeitvolumen mittels
der Differenz des inspiratorischen und exspiratorischen Durchmessers der V. cava inferior abzuschätzen
[4, 10]. In der Prozedur FEEL kann die Frage nach einer Hypovolämie mit dem TTE in der modifizierten
subkostalen kurzen Achse untersucht werden. Dabei kann man die Ultraschallsonde entweder
direkt paramedian rechts auf Höhe des Xiphoids aufsetzen oder vom Ausgangspunkt des subkostalen
4-Kammer-Blicks weiterrotieren, sodass man die VCI einsehen kann. Die Markierung des
Schallkopfes zeigt dann nach kranial (. Abb. 5). Eine weitere Alternative ist die transversale Anlotung
im Epigastrium. Dabei wird die VCI nach bekannter topographischen Anatomie rechts paramedian
(ca. 1 Querfinger) mit dem Sektorschallkopf direkt transhepatisch über dem linken Leberlappen
oder transkostal über der Leber an der Zwerchfellgrenze dargestellt. Der Schallkopf muss dabei
strikt senkrecht zur Körperachse aufgesetzt werden. Mit wenig Übung gelingt so die direkte Darstellung
der VCI innerhalb von 1–2 s.
In der Prozedur FEEL kann die Frage
nach einer Hypovolämie mit dem
TTE in der modifizierten subkostalen
kurzen Achse untersucht werden
Indikationsstellung für die diagnostische Überprüfung auf Hypovolämie
Die klinische Manifestation einer Hypovolämie wird in verschiedenen Stadien angetroffen.
F Im Stadium 1 (Anfangsstadium) findet man einen normalen Blutdruck mit oft feuchter, kühler
und blasser Haut.
F Im Stadium 2 (erste Zeichen der Dekompensation) folgen eine tachykarde Herzfrequenz, ein
hyperkinetischer Ventrikel mit hypotonen Blutdruckwerten, und im Liegen sind die Halsvenen
kollabiert.
F Im Stadium 3 zeigen sich massive Zeichen der Dekompensation. Der systolische Blutdruck sinkt
unter 60 mmHg, der Pulsschlag wird bradykard und kaum tastbar, die Spontanatmung wird
flach und schnell, Bewusstseinsstörungen, und die Nierenfunktion fällt aus.
Durch diese klinischen Informationen kann die Indikation für eine Sonographie gestellt werden und
dabei die Differenzialdiagnose zu anderen Schockzuständen getroffen werden.
Der Kardiologe 5 · 2010 |
413

Abb. 5 8 Hypovolämie. a, b Subkostaler 4-Kammer-Blick. Aufeinandertreffen der rechtsventrikulären Wände („kissing
trabecular muscles“) bei deutlichem Volumenmangel im RV und RA. c, d Normvariante der VCI im subkostalen
4-Kammer-Blick. LV linker Ventrikel, RV rechter Ventrikel, VCI V. cava inferior. e Darstellung einer gestauten VCI, f bei
Hypovolämie (Vscan, GE Healthcare Ultraschall, Solingen, Deutschland). Cave: Sowohl das Herz als auch die VCI müssen
in mehreren Ebenen („durchgemustert“) werden, damit man die Diagnose Hypovolämie sichern kann
Perikarderguss
7 Tumorergüsse
7 Hämorrhagische Ergüsse
7 „Swinging heart“
Die Ätiologie der Perikardergüsse ist vielfältig: Perikardergüsse können u. a. aufgrund einer Perimyokarditis,
eines Dressler-Syndroms, Lupus erythematodes, einer rheumatoiden Arthritis oder eines
rheumatischen Fiebers entstanden sein. 7 Tumorergüsse findet man bei direktem Tumoreinbruch
in den Perikardraum, bei Metastasen oder paraneoplastisch. Seröse Ergüsse entstehen bei Herzinsuffizienz,
Niereninsuffizienz und bei Hypalbuminämie (z. B. bei Leberzirrhose). 7 Hämorrhagische
Ergüsse können z. B. bei Ventrikelruptur nach Infarktdissektion, Koronarruptur nach Angioplastie,
Koronarperforation mit Führungsdraht bei Angioplastie oder Perforation einer Schrittmacherelektrode
durch das Myokard mit lebensbedrohlicher Akutsymptomatik entstehen. Ebenfalls können
hämorrhagische Ergüsse durch externe Traumata wie dem stumpfen Thoraxtrauma oder bei einer
Messerstichverletzung oder nach bestimmten Operationen im Thorax (Fisteln) entstehen. Tayal
und Kline [26] haben gezeigt, dass die Diagnose Perikarderguss/Perikardtamponade während PEAähnlicher
Zustände in einer Klinik häufig vorgefunden wurde. Ein Perikarderguss gilt bei ausgeprägtem
Befund als einfache sonographische Blickdiagnose. Massive oder auch chronische Befunde
imponieren als 7 „swinging heart“, d. h., das Herz pendelt im Ergussvolumen, da die Fixierung im
Thorax aufgehoben wird.
Sonoanatomie des Perikardergusses und der Perikardtamponade
Sonoanatomisch imponiert das Perikard als echogene Struktur, die dem Epikard anliegt. Die Ansammlung
von Flüssigkeit zwischen den Perikardblättern über ein minimales normales Maß (15–
50 ml) hinaus wird als Erguss bezeichnet. Kennzeichnend ist eine echofreie Zone zwischen den Perikardblättern,
die auch diastolisch persistiert. Wenn ein Erguss sichtbar ist, kommt das echogene Epikard
getrennt zur Darstellung.
Für die hämodynamische Wirksamkeit des Perikardergusses ist nicht seine Größe, sondern die
Geschwindigkeit seiner Entstehung entscheidend, da sich das Perikard bei langsamer Entstehung des
Ergusses dehnen und damit an den erhöhten intraperikardialen Druck adaptieren kann. Über Wo-
414 | Der Kardiologe 5 · 2010

CME
Abb. 6 8 a, b Perikardtamponade im subkostalen 4-Kammer-Blick. Da der RV durch den Perikarderguss deutlich
komprimiert wird, spricht dieser Befund für eine Perikardtamponade. c, d Zirkulärer Perikarderguss im subkostalen
4-Kammer-Blick. Markierung: Perikarderguss, der den RV nicht vollständig komprimiert. Kleiner Perikarderguss
vor dem LV. LA linker Vorhof, LV linker Ventrikel, RA rechter Vorhof, RV rechter Ventrikel, PE Perikarderguss.
Cave: Das Nichtvorhandensein eines Perikardergusses im subkostalen 4-Kammer-Blick schließt einen Perikarderguss
(insbesondere nach herzchirurgischem Eingriff) nicht aus, da der posteriore Erguss im subkostalen 4-Kammer-Blick
nicht nachweisbar ist
chen entstehende Ergussmengen von 500 ml müssen nicht immer eine Beeinträchtigung darstellen,
während akute kleine Ergussvolumen (z. B. 50 ml) zu einer Tamponade führen können. Als Perikardtamponade
im engeren klinischen Sinn bezeichnet man den kardiogenen Schock infolge einer Beeinträchtigung
der Füllung des Herzens durch einen Perikarderguss. Sie ist bisher eine klinische Diagnose.
Während der Begriff Tamponade eine klinische Gesamtsituation mit Tachykardie, Hypotension,
Pulsus paradoxus und Halsvenenstau [Becks Triade: „muffled heart sounds“, „distended neck
veins“, „hypotension“ (shock)] bezeichnet und daher nicht für rein echokardiographische Befunde
verwendet werden sollte, kann dennoch die hämodynamische Wirksamkeit eines Perikardergusses
mit der Echokardiographie gut abgeschätzt werden. Da der rechte Vorhof den geringsten Innendruck
besitzt, kollabiert er in Gegenwart eines zirkulären Perikardergusses zuerst diastolisch. Eine Inversion
der rechten Vorhofwand, die länger als ein Drittel des Herzzyklus beträgt, ist als Zeichen der hämodynamisch
bedeutsamen Füllungseinschränkung zu bewerten. Bei fortschreitender Füllungseinschränkung
kollabiert auch der rechte Ventrikel (zunächst frühdiastolisch), was sowohl im B-Mode
als auch im M-Mode gut nachweisbar ist. Der Kollaps der rechtsseitigen Herzhöhlen geht in der Regel
der systemischen Hypotension voraus. Die VCI ist in diesem Zusammenhang meist gestaut und
verliert das typische Muster des inspiratorischen Kollapses. Als weiteres Zeichen einer hämodynamischen
Relevanz kann man die gesteigerte respiratorische Variabilität der transvalvulären Flussprofile
bewerten, die jedoch in der Akutmedizin keine wesentliche Rolle spielen [8]. Während der FEEL-
Untersuchung kann man einen hämodynamisch relevanten Perikarderguss am besten im subkostalen
4-Kammer-Blick erkennen, da die Leber als Schallfenster dient und die rechten Herzhöhlen einfacher
zu beurteilen sind (. Abb. 6).
Bei Hypotension oder Schocksymptomatik gilt die Volumengabe als erste Therapieoption, die allerdings
keine nachhaltige Wirkung haben wird. Die Volumengabe (initial 500 ml kolloidale oder
kristalloide Infusionslösung) eignet sich zur hämodynamischen Stabilisierung und sollte insbesondere
vor einer Intubationsnarkose durchgeführt werden, wenn ein operatives Vorgehen (Zustand nach
Herzoperation mit Perikardtamponade) geplant wird. Der Hintergrund hierfür ist die akute Umkehrung
der thorakalen Druckverhältnisse durch Beatmung mit positiven Atemwegsdrucken, die unter
anderem die Wirkung der diastolischen Kollapsibilität der rechten Herzhöhlen weiter verstärkt. Mit
dieser Therapie kann etwas Zeit für eine dringliche Punktion und Vorbereitung des Teams gewonnen
werden. Während einer klinischen Situation, in der der Patient einen suffizienten Blutdruck hat
Als Perikardtamponade bezeichnet
man den kardiogenen Schock
infolge einer Beeinträchtigung der
Füllung des Herzens durch einen
Perikarderguss
Der Kollaps der rechtsseitigen
Herzhöhlen geht der systemischen
Hypotension voraus
Bei Hypotension oder Schocksymptomatik
gilt die Volumengabe
als erste Therapieoption
Der Kardiologe 5 · 2010 |
415

In der Notfallsituation ist die
Echokardiographie das Verfahren
der Wahl zur sofortigen Abklärung
eines hämodynamisch wirksamen
Perikardergusses
Patienten mit Verdacht auf Perikardtamponade
und akuter Verschlechterung
der Hämodynamik bedürfen
einer sofortigen Entlastung des Perikardraums
mittels Perikardiozentese
oder dies durch die Volumengabe erreicht wurde, sollten kein Punktionsversuche durch den Ungeübten
vorgenommen werden, da ein nicht zu unterschätzendes Verletzungsrisiko (z. B. Verletzung
der Herzkranzgefäße, Myokardperforation u. a.) und bei unsteriler Punktion eine höhere Infektionsgefahr
besteht. Die Verlegung in eine geeignete Therapieeinrichtung (kardiologische Abteilung)
oder das konsiliarische Miteinbeziehen eines kardiologischen Facharztes wäre indiziert und sollte in
jedem Fall angestrebt werden um, eine Punktion mit Fachkompetenz vorzunehmen. In der Notfallsituation
ist die Echokardiographie das Verfahren der Wahl zur sofortigen Abklärung eines hämodynamisch
wirksamen Perikardergusses und ggf. sofortigen Perikardpunktion unter echokardiographischer
Kontrolle [7]. Bei einem hämodynamisch instabilen Patienten mit therapierefraktärer Hypotension
oder Schocksymptomatik oder sogar während einer CPR könnte sich die Sachlage aber auch
ganz anders darstellen. Eine behandelbare Ursache sollte leitliniengerecht frühestmöglich während
der CPR behandelt werden. Falls während der CPR ein Perikarderguss nachgewiesen wurde und die
Diagnose Perikardtamponade gestellt wird, müsste als Konsequenz auch eine sofortige Punktion vorgenommen
werden. Dabei sollten folgende Überlegungen für Perikardpunktionen auch den Nichtkardiologen
einbeziehen: Eine dringliche Perikardiozentese ist eine Frage des kompetenten Anwenders
und nicht unbedingt des Fachgebietes. Eine Punktion in der zugespitzten klinischen Situation
der Peri-Reanimation kann aus Sicht der Autoren nicht auf den Spezialisten warten. Daraus muss im
Umkehrschluss aber auch klargestellt werden, dass jeder Arzt, der bisher keine Punktionen am Perikard
durchgeführt hat, bei einer FEEL-Untersuchung Vorsorge für eine mögliche Perikardiozentese
getroffen haben sollte. Bestimmte Einrichtungen (Schockraum, Notaufnahmen) müssen damit quasi
nicht nur das Set, sondern auch einen Managementplan (Wer wird gerufen?, Wer bereitet vor und
assistiert?, Wer punktiert?, Wie viel Zeit benötigt der Vorlauf der Beteiligten?) vorhalten.
Die geeignete Form der Therapie hängt daher v. a. von der klinischen Präsentation des Patienten
ab. Patienten mit Verdacht auf Perikardtamponade und akuter Verschlechterung der Hämodynamik
bedürfen einer sofortigen Entlastung des Perikardraums mittels Perikardiozentese. Für diese Indikationsstellung
weisen die Leitlinien der European Society of Cardiology der Perikardpunktion eine
Klasse-I-Indikation zu [19].
Mittlerweile bietet die Industrie vorgefertigte Sets für die Durchführung einer Perikardpunktion
an, die auf den entsprechenden Rettungsmitteln vorgehalten werden sollten. In der Regel wird zur
Perikardpunktion der substernale, subxiphoidale Zugangsweg gewählt. Die Punktion erfolgt unter
echokardiographischer Kontrolle [28], da dieses Vorgehen am sichersten ist, und unter sterilen Kautelen.
Sicherster Nachweis einer erfolgreichen Punktion ist die echokardiographische Dokumentation
der Abnahme des Ergusses.
Akute Lungenarterienembolie
Die akute Lungenembolie ist nach dem Herzinfarkt und Schlaganfall die dritthäufigste kardiovaskuläre
Erkrankung und die häufigste Todesursache für hospitalisierte Patienten, die älter als 65 Jahre
sind. Die jährliche Inzidenz beträgt 1–3/1000 Einwohner, wobei insbesondere bei Krankenhauspatienten
diese Rate aufgrund publizierter Autopsiedatendaten möglicherweise bis um das Zehnfache
unterschätzt wird [25]. Daraus kann man den möglichen Stellenwert der fokussierten Echokardiographie
erahnen, da bei Vorliegen einer Pseudo-PEA eine akute Rechtsherzbelastung ausgeschlossen
oder diagnostiziert und ggf. eine Therapieentscheidung (Lyse) getroffen werden kann. Die akute
Druckerhöhung in der Lungenstrombahn durch eine Lungenembolie entspricht einer (akuten) Nachlasterhöhung
des rechten Ventrikels, die je nach Ausmaß unterschiedlich beantwortet wird. Bei der
fulminanten Lungenembolie kann man 3 markante morphologische Veränderungen in der Echokardiographie
hervorheben:
F Erstens zeigt sich als Ausprägung der akuten Druckbelastung eine Vergrößerung des rechten
Ventrikels. Im Vergleich zum linken Ventrikel ist der rechte bei einer akuten Rechtsherzbelastung
mindestens gleich groß oder größer.
F Zweitens zeigt sich eine Septumabflachung oder
F drittens eine paradoxe Septumbewegung [27].
7 Paradoxe Septumbewegung
Als 7 paradoxe Septumbewegung bezeichnet man die Bewegung des Ventrikelseptums in Richtung
des linken Ventrikels während der Diastole. In der FEEL-Untersuchung erhält man diese Informationen
am besten im subkostalen 4-Kammer-Blick oder in der kurzen (paradoxe Bewegung, D-Zei-
416 | Der Kardiologe 5 · 2010

CME
Abb. 7 8 Echokardiographischer Hinweis auf eine Lungenembolie mit (akuter) Volumenbelastung des rechten
Ventrikels. a Parasternal kurze Achse auf Mitralklappenebene. Durch die Druckerhöhung im RV wird das Septum
komprimiert. Der LV nimmt die Form eines „D“ an („D-Sign“). b Apikaler 4-Kammer-Blick, der RV ist bereits größer als
der LV. LA linker Vorhof, LV linker Ventrikel, RA rechter Vorhof, RV rechter Ventrikel
chen) oder langen parasternalen Achse (RV-Vergrößerung; . Abb. 7). Allerdings muss man hierbei
sagen, dass über diese Zeichen noch keine internationale Einigkeit besteht und ausschließlich eine
qualitative Betrachtung im Vordergrund steht.
Für eine genauere echokardiographische oder kardiologische Betrachtung werden im Folgenden
noch zusätzliche Befunde genannt. Eine kleinere Lungenembolie hat entweder keine erkennbaren
Auswirkungen auf den rechten Ventrikel, oder es kann, bedingt durch die Tachykardie und adrenerge
Reaktion, eine hyperkinetische Wandbewegung auffallen. Der über die maximale Regurgitationsgeschwindigkeit
an der Trikuspidalklappe abgeschätzte systolische Druck im rechten Ventrikel und in
der Lungenarterie ist nicht oder gering erhöht. Eine große Lungenembolie führt zu einer Hypokinesie
und Dilatation des rechten Ventrikels mit deutlicher Trikuspidalklappeninsuffizienz durch Dilatation
des Trikuspidalrings und erhöhten rechtsventrikulären bzw. pulmonalen systolischen Druck.
Dieser erreicht jedoch im Rahmen der akuten Lungenembolie nicht die extrem hohen, mitunter systemischen
Werte, die bei chronischer pulmonaler Hypertonie gemessen werden. Die maximale Trikuspidalregurgitationsgeschwindigkeit
liegt in der Regel unter 4 m/s. Das Fehlen einer Trikuspidalinsuffizienz
spricht in der Regel gegen eine hämodynamisch relevante Lungenembolie. Es ist wichtig
zu verstehen, dass bei fulminanter Lungenembolie der rechte Ventrikel akut versagt und daher keine
hohen pulmonalen Drücke mehr aufbringen kann. In diesem Fall ist keine ausgeprägte erhöhte Regurgitationsgeschwindigkeit
an der Trikuspidalklappe zu erwarten, aber der rechte Ventrikel ist dilatiert
und diffus schwer hypokinetisch. In der parasternal kurzen Achse, auf Papillarmuskelhöhe und
im apikalen oder subkostalen 4-Kammer-Blick ist eine Verlagerung des interventrikulären Septums
zum linken Ventrikel hin zu sehen. Dies führt v. a. in der kurzen Achse zu einer charakteristischen
Abflachung des sonst wie ein Ringsegment gekrümmten Septums. Weitere Zeichen sind eine Dilatation
des Hauptstammes der Pulmonalarterie über 2 cm. Nicht selten sind im rechten Vorhof, rechten
Ventrikel oder der Pulmonalarterie 7 flottierende Thromben zu sehen. Der direkte Nachweis von
Thromben ist jedoch für die Diagnose einer Lungenembolie bei entsprechender klinischer Konstellation
und dilatiertem, hypokinetischem rechtem Ventrikel nicht notwendig.
In den ESC (European Society of Cardiology)-Leitlinien wurde folgendes Vorgehen bei einer fulminanten
Lungenarterienembolie empfohlen [27]: Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit hohem
Risikoprofil für eine Lungenarterienembolie ist die Bedside-Echokardiographie die Methode der
Wahl, um die Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen. Fehlen die echokardiographischen Zeichen
einer Rechtsherzbelastung bei hypotensiven Patienten mit Schocksymptomatik, so ist die Diagnose
der Lungenembolie ausgeschlossen. Nach den aktuellen Leitlinien sollte der Patient mittels
Echokardiographie untersucht werden, wenn er zu instabil ist, um in das CT transportiert zu werden
oder wenn das CT nicht innerhalb 1 h verfügbar oder erreichbar ist. Dann gilt die (fokussierte)
Echokardiographie unter Beachtung der Limitationen auch als eine sichere diagnostische Methode,
um die Lysetherapie einzuleiten [27].
Eine große Lungenembolie führt
zu einer Hypokinesie und Dilatation
des rechten Ventrikels mit deutlicher
Trikuspidalklappeninsuffizienz
7 Flottierende Thromben
Bei hämodynamisch instabilen
Patienten mit hohem Risikoprofil
für eine Lungenarterienembolie ist
die Bedside-Echokardiographie die
Methode der Wahl
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Hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion
7 „Eye-balling“
In der Akutphase des kardiogenen
Schockes können Katecholamine als
First-line-Therapie zur Verbesserung
der Gewebsperfusion eingesetzt
werden
Es gibt viele quantitative Methoden (Wandbewegungsindex, Simpson-Methode, „fractional shortening“),
um eine myokardiale Insuffizienz und reduzierte Ejektionsfraktion zu messen. Es konnte aber
sehr gut dargestellt werden, dass die visuell eingeschätzte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (7 „eyeballing“)
eng mit den quantitativen Messmethoden korreliert ist [12]. Die Abschätzungsgenauigkeit
hängt von der Erfahrung des Untersuchers ab. Akinboboye [1] und Gudmundson [12] konnten aber
zeigen, dass das Einschätzen der linksventrikulären Pumpfunktion mittels „eye-balling“ eine einfach
zu erlernende Methode ist und gut mit der quantitativ gemessenen Funktion korreliert. Nach Einschätzung
der Autoren kann ein unerfahrener Untersucher nach ungefähr 50 Untersuchungen, bei
denen die visuelle Einschätzung mit einer quantitativen Messung korreliert wurde, die Ejektionsfraktion
genauso gut einschätzen wie ein in Echokardiographie erfahrener Untersucher.
Bei instabilen oder reanimationspflichtigen Patienten bietet sich während des ALS-Algorithmus
der subkostale 4-Kammer-Blick an. Dort kann man bei achsengerechter Einstellung in der Regel sehr
gut die linksventrikuläre Pumpfunktion beurteilen. Alternativ oder auch bei kreislaufstabilen Patienten
kann man die Ejektionsfraktion im apikalen 4-Kammer-Blick oder in der parasternal kurzen
Achse beurteilen. In der Akutphase des kardiogenen Schockes können Katecholamine als First-line-
Therapie zur Verbesserung der Gewebsperfusion eingesetzt werden.
Pneumothorax
7 Spannungspneumothorax
7 Pleuragleiten
7 Bewegte
Kometenschweifartefakte
Die Darstellung des Lungenpunktes
im M-Mode erreicht für die Diagnose
des Pneumothorax eine Spezifität
von 98%
7 Entlastungspunktion
Bei Patienten mit unklarer Hypotonie, bei Patienten mit drohender kardiorespiratorischer Instabilität
und bei Patienten nach einer kardiopulmonalen Reanimation sollte ein 7 Spannungspneumothorax
ausgeschlossen werden. Im ALS-Algorithmus zählt der Spannungspneumothorax zu den behandelbaren
Ursachen eines Herz-Kreislauf-Stillstandes und sollte sofort nach Diagnosestellung therapiert
werden.
Weitgehend unbekannt ist der Nachweis des Pneumothorax mithilfe der fokussierten Sonographie,
insbesondere mit dem M-Mode [17]. Diese Methode ist jedoch relativ einfach und schnell zu
erlernen. Der Thorax sollte als Standarduntersuchung in jeweils 6 Quadranten nacheinander untersucht
werden, um so einen vollständigen Überblick zu bekommen. In zeitkritischen Situationen ist eine
schnelle Diagnose notwendig. Nach Lichtenstein ist der Ausschluss oder der Nachweis eines Pneumothorax
innerhalb von 3 s pro Anlotungsposition (= innerhalb von ca. 30 s pro Thoraxhälfte) möglich.
Dabei sind die 4 anterioren Quadranten (ventraler Pneumothorax) die bedeutsamsten für den
Nachweis. Im M-Mode (1-dimensionale Darstellung des Reflexmusters von Lungengewebe) gelingt
die Analyse der Pleura und der Bewegung des Lungenparenchyms einfacher als im B-Bild. Hierzu
bedarf es des Nachweises von 7 Pleuragleiten (horizontaler Artefakt) und sog. 7 bewegten Kometenschweifartefakten
(Taschenlampen-Phänomenen, vertikaler Artefakt), die von der Pleura ausgehen.
Die A-Linie entspricht der Pleura parietalis und ist als echogene Linie vor dem über ihr liegenden
subkutanen Fettgewebe und der Haut sowie vom darunter liegenden Lungengewebe deutlich
unterscheidbar. Im M-Mode befindet sich über der bewegten und hellen A-Linie das praktisch
nicht bewegliche subkutane Gewebe, dessen Muster sich als fast gleichförmige Linien darstellt. Unterhalb
der A-Linie erkennt man aber kein Linienmuster, sondern das Muster wirkt granuliert (sog.
„Barcodezeichen“). Dieser Befund entspricht der Bewegung der Pleura. Man kann dieses Muster nur
sehen, wenn sich keine Luft im Pleuraspalt befindet. Falls ein Pneumothorax vorliegt, sieht man dagegen
unterhalb der A-Linie ein Muster aus horizontalen Linien, wie es beim subkutanen Gewebe zur
Darstellung kommt. Im B-Bild können die wandernden Kometenschweifartefakte nicht mehr dargestellt
werden. Die Diagnose eines Pneumothorax kann durch Nachweis des sog, Lungenpunktes erfolgen.
Der Lungenpunkt zeigt den Beginn des Pneumothorax an, da die Lunge im Atemzyklus der
Pleura kurzzeitig anliegt und wieder abhebt, und ist sowohl im B-Mode als auch im M-Mode gut darstellbar.
So erreicht die Darstellung des Lungenpunktes im M-Mode (Wechsel von sonographisch bewegter
Pleura mit unbewegter Pleura) für die Diagnose des Pneumothorax eine Spezifität von 98%
(. Abb. 8, [17]). Bei sonographischem Nachweis eines Pneumothorax und begründetem klinischem
Hinweis auf hämodynamische Wirkung (Spannungspneumothorax) sollte zügig eine 7 Entlastungspunktion
durchgeführt werden.
418 | Der Kardiologe 5 · 2010

CME
Abb. 8 8 a, b M-Mode am rechten Hemithorax. Normalbefund, weiße Linie entspricht den Pleurablättern.
Darunter zeigt sich eine granulierte Struktur, die der Pleurabewegung entspricht. c, d zeigt die Sonographie und
M-Mode am linken Hemithorax mit „lung-points“ (d). Im Vergleich zu a, b im Bereich des „lung-points“ linienhaftes
Muster, da sich die Pleura in dieser Zeit nicht bewegt
Ausbildung und Training zu FEEL
Ärzte, die in der Intensiv- und Notfallmedizin tätig sind, sollten nach internationaler Meinung Basiskenntnisse
in der Sonographie und Notfallechokardiographie besitzen [2, 9]. Während eines 1-tägigen
interdisziplinären Kursprogrammes zu FEEL können ausreichende theoretische Grundlagen
und praktische Kenntnisse in der Technik der transthorakalen Echokardiographie und des Trainings
des FEEL-Ablaufes sowie des Erkennens von typischen Differenzialdiagnosen erworben werden [6].
Die Diagnosen wie Perikarderguss, Rechtsherzbelastung, Hypovolämie und stark eingeschränkte
linksventrikuläre Pumpfunktion gelten als Blickdiagnosen, wenn Einschränkungen beachtet werden.
Eine Schulung über die Anwendung von FEEL während des ALS sollte unbedingt genutzt werden,
denn nur durch Training wird man die „Hands-off-Phasen“ kurz halten können. Eine Schulung
über FEEL kann sehr gut mit einer einfachen Schulung zur Defibrillation und mit der Einweisung
in den Defibrillator nach dem Medizinproduktegesetz verknüpft werden, sodass ein verkürztes Megacodetraining
mit Defibrillation bei Kammerflimmern und FEEL-Untersuchung bei PEA für Kardiologen
möglicherweise ausreichen würde, die FEEL-Technik praktisch zu erlernen, da bereits gute
Kenntnisse im ALS und in der Echokardiographie vorhanden sind.
Ärzte, die in der Intensiv- und Notfallmedizin
tätig sind, sollten Basiskenntnisse
in der Sonographie und
Notfallechokardiographie besitzen
Pitfalls bei fokussierten Ultraschalluntersuchungen
Es gibt eine Reihe von Fehlern, die während einer FEEL-Untersuchung gemacht werden können
und damit den Einsatz der Methode auf geschultes Personal beschränken. Im Folgenden werden zu
den einzelnen Differenzialdiagnosen wichtige Fehlerquellen und deren Lösungsmöglichkeiten besprochen.
Pitfalls bei der Integration des FEEL-Algorithmus in den ALS
Für den Kardiologen bedeutet die Anwendung einer fokussierten Echokardiographie bei Notfallpatienten
möglicherweise ein Umdenken von einer elektiven kardiologischen Standarduntersuchung im
Echokardiographielabor. Der wichtigste Anteil bei der FEEL-Untersuchung sind die Integration in
Der wichtigste Anteil bei
der FEEL-Untersuchung ist
die Integration in den ALS
Der Kardiologe 5 · 2010 |
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7 Kommunikation
den ALS und die Diagnosestellung mit allen therapeutischen Konsequenzen innerhalb von wenigen
Sekunden. Dabei könnte das praktische Vorgehen den Gegensatz darstellen. Das Hauptinteresse des
Arztes und des Notfallteams sollte sein, den ALS korrekt durchzuführen und über das vorgeschlagene
strikte zeitliche Vorgehen zusätzliche Reanimationspausen oder die Verlängerung der „Handsoff-Zeiten“
zu vermeiden. Daher erscheint es obligat, dass der Teamleader im ALS- und FEEL-Algorithmus
geschult ist.
Die 7 Kommunikation ist ein entscheidender Bestandteil der praktischen Anwendung von FEEL:
Die Herausforderung besteht darin, dass nur kurze Zeitfenster innerhalb des ALS für die Echokardiographie
genutzt werden können.
Diese Ultraschalltechnik ist an die Anwesendheit einer zusätzlichen Person gebunden, wenn in
einem 2-Helfer-Modell in typischer Weise nach den Leitlinien des ERC von 2005 reanimiert wird [14,
22]. Es konnte gezeigt werden, dass bereits 3 Trainingsserien innerhalb des 1-tägigen Kurses diese Fähigkeiten
mit hoher Erfolgsrate vermitteln und zur praktischen Verzahnung bei striktem Einhalten
des ALS führen können, wenn der theoretische Kontext vermittelt wurde oder bekannt ist [5].
Pitfalls bei der echokardiographischen Verdachtsdiagnose „Hypovolämie“
Ein Hinweis für eine Hypovolämie
bei Beatmung ist eine kollabierende
VCI auch bei Exspiration mit PEEP
Bei inkorrekter Anlotung (schief, nicht achsengerecht) oder Myokardhypertrophie sind die qualitativen
Parameter zur Bestimmung einer Hypovolämie ungenau, und man sollte vorsichtiger sein, die
Diagnose zu stellen. Bei ungenauer Schnittführung ist es schwierig die Größenverhältnisse der Kavitäten
in Relation zu setzen. Aus diesem Grund wäre es ratsam, das Herz in verschiedenen Schnittebenen
durchzumustern und so einen Gesamteindruck zu bekommen.
Die meisten Daten für die fokussierte Untersuchung mit dem Verdacht auf eine Hypovolämie sind
für nicht beatmete Patienten beschrieben [18]. Bei kontrollierter Beatmung kehren sich diese Verhältnisse
wegen der positiven Atemwegsdrücke um: Bei Inspiration steigen die Beatmungsdrücke an
und sind auch meist noch bei Exspiration mit PEEP wirksam. Daher kann die VCI bei beatmeten Patienten
in der Inspiration (ggf. unter Zuhilfenahme von PEEP und Inspiration hold) normalerweise
leicht angelotet werden. Ein Hinweis für eine Hypovolämie bei Beatmung ist eine kollabierende VCI
auch bei Exspiration mit PEEP [11].
Pitfalls bei der echokardiographischen Verdachtsdiagnose „Perikarderguss“
Differenzialdiagnosen sind ein physiologisch
vorliegender Flüssigkeitssaum,
das epikardiale Fettgewebe,
ein frisches Hämatom, der linksseitige
Pleuraerguss und Aszites
Ein größerer Perikarderguss ist auch für den Ungeübten als echofreie Zone um das Herz erkennbar.
Allerdings sollten weitere Differenzialdiagnosen beachtet werden, da es leicht zu Verwechslungen
kommen kann: Als Differenzialdiagnosen kommen ein physiologisch vorliegender Flüssigkeitssaum,
das epikardiale Fettgewebe, ein frisches Hämatom, der linksseitige Pleuraerguss und Aszites in Betracht.
Schwierig ist für einen Ungeübten die Entscheidung, ob ein neu diagnostizierter Perikarderguss
hämodynamisch relevant ist.
Gelegentlich bereitet die Abgrenzung eines linksseitigen Pleuraergusses von einem Perikarderguss
differenzialdiagnostische Schwierigkeiten. Liegt ein Pleuraerguss vor, erkennt man im B-Bild das Perikard
als echoreichen, direkt dem Myokard aufgelagerten Streifen. Die echofreie Zone dorsal davon
entspricht dabei dem Pleuraerguss. Möglich ist auch, die Unterscheidung im M-Mode festzustellen,
da der Pleuraerguss unabhängig vom Herzzyklus seine Abgrenzung kaum verändert [11]. Auch aus
diesem Grund ist die Indikation zur Perikardpunktion wirklich nur bei CPR zu stellen.
Pitfalls bei der echokardiographischen Verdachtsdiagnose
„hochgradig eingeschränkte Pumpfunktion“
7 Aortenstenose
Die Ejektionsfraktion (EF), insbesondere die „eye-balling EF“, ist kein robuster Parameter für die Kontraktionsfähigkeit
des Myokards, da sie sowohl auf Änderungen der Vorlast (enddiastolische Füllung)
als auch der Nachlast (systemischer Blutdruck) empfindlich reagiert. Bei normaler Myokardkontraktilität
erhöht eine mäßige Mitralinsuffizienz durch die höhere Vorlast (höheres enddiastolisches Volumen)
und niedrigere Nachlast die EF. Umgekehrt kann eine 7 Aortenstenose durch die höhere Nachlast – wiederum
bei normaler Myokardkontraktilität – die EF senken. Eine EF an der unteren Normgrenze muss
daher bei Mitralinsuffizienz schon als Ausdruck einer Myokardschädigung aufgefasst werden und lässt
nach operativer Korrektur eine herabgesetzte EF erwarten, während eine herabgesetzte EF sich nach Be-
420 | Der Kardiologe 5 · 2010

CME
seitigung einer Aortenklappenstenose regelmäßig verbessert. Die oben beschriebenen Klappenvitien
mit Auswirkung auf die EF stellen damit eine wichtige Limitation des FEEL-Verfahrens dar, da eine Beurteilung
der Klappe in der Akutsituation nicht zum Untersuchungsalgorithmus gehört und eine normale
EF kein höhergradiges Klappenvitium ausschließt. Im Extremfall könnte eine normale linksventrikuläre
Pumpfunktion vorliegen, aber der Patient auch eine hochgradige Aortenklappenstenose haben,
die im speziellen Kontext (Peri-Reanimation) in der FEEL-Untersuchung unerkannt bliebe, obgleich sie
der geübte Kardiologe mit zusätzlichen echokardiographischen Informationen oder Messungen leicht
diagnostizieren würde. Eine differenzielle Klappendiagnostik kann nach Erfahrung der Autoren nicht
in FEEL eingepasst werden, da die „Hands-off-Zeiten“ sich wahrscheinlich zu sehr verlängern würden.
Darüber hinaus sollte die Klappenbewegung bei CPR nicht als Wiedererlangen des Spontankreislaufes
gewertet werden, da eine passive Bewegung der Klappen und von Blutfluss sich bereits durch eine Beatmung
auch ohne das Vorhandensein von Herzwandbewegungen auslösen lässt.
Eine normale EF schließt kein
höhergradiges Klappenvitium aus
Pitfalls bei der Verdachtsdiagnose „akute Rechtherzbelastung
mit Verdacht auf Lungenembolie“
Ein vergrößerter rechter Vorhof und Ventrikel kann auch bei einer ganzen Reihe anderer Erkrankungen
vorkommen, z. B. bei einer chronischen Rechtsherzbelastung, bei einem ARDS [29] und bei
beatmeten Patienten. Diese Differenzialdiagnosen kann man am besten durch eine entsprechende
Anamnese und die dazu passende Klinik eingrenzen.
Pitfalls bei der Verdachtsdiagnose „Pneumothorax“
Obwohl sie durch die Darstellung des „lung-point“ bestimmt werden kann, ist sonographisch eine
Aussage zur Tiefenausdehnung und damit zur Quantifizierung (Größe) des Pneumothorax nicht
möglich. Ursache hierfür ist das Erscheinungsbild des Wiederholungsechos, das unabhängig von der
Menge der im Pleuraspalt vorhandenen Luft auftritt. Falls eine Quantifizierung erfolgen soll und bei
einem hämodynamisch stabilen Patienten genügend Zeit vorhanden ist, wäre eine Thoraxröntgenaufnahme
in 2 Ebenen oder CT-Untersuchung erforderlich.
Ein ausgeprägtes Hautemphysem kann eine sonographische Beurteilung erheblich beeinträchtigen
oder sogar verhindern. Bei diesen Patienten wäre dann eine Röntgenuntersuchung erforderlich.
Weitere Beeinträchtigungen der Bildqualität und des Untersuchungsergebnisses zur sonographischen
Pneumothoraxdiagnostik stellen eine ausgeprägte Adipositas, Pleuraadhäsionen und abgekapselte
Pneumothoraces sowie Emphysembullae dar. Eine ausgeprägte Adipositas erschwert die
bildliche Darstellung und erfordert eine besonders sorgfältige Untersuchungstechnik. Bei Pleuraadhäsionen
oder Atelektasen ist das „Gleitzeichen“ nur eingeschränkt oder gar nicht beurteilbar. In diesen
Fällen muss der Untersucher die anderen Pneumothoraxzeichen besonders sorgfältig beurteilen.
Darüber hinaus kann auch das simultane Auftreten eines beidseitigen Pneumothorax oder mehrerer
unilateraler Pneumothoraces bei Adhäsionen oder schweren Lungengerüstveränderungen (ARDS,
Langzeitbeatmung) die Diagnostik und Interpretation erschweren.
Bei Patienten mit Apnoe wird kein Pleuragleiten oder wandernder Kometenschweifartefakt nachweisbar
sein. Um eine verlässliche Diagnostik zu gewährleisten, sollten die Patienten während einer
Beatmung nicht nur punktuell sondern während eines ganzen Beatmungszyklus mit In- und Exspiration
untersucht werden. Auch in diesem Fall muss man ALS-konform alle wesentlichen Quadranten
einschließen. Jeder Quadrant muss dabei während 2 Beatmungen (Diagnose in der ersten
Beatmung, Überprüfung in der zweiten Beatmung) detektiert werden, damit verlässliche Aussagen
gemacht werden können. Bei der ersten Beatmung stellt man sich die A-Linie der Pleura dar, während
der zweiten Beatmung beurteilt man das unter der Pleura liegende Lungengewebe anhand der
oben beschriebenen Merkmale. Bei einer Beatmungsfrequenz von 10/min würde dies aber auch bedeuten,
dass jeder Quadrant mindestens 12 s lang untersucht werden muss, um eine sichere Beurteilung
zu gewährleisten.
Sonographisch ist eine Aussage zur
Tiefenausdehnung und damit zur
Quantifizierung des Pneumothorax
nicht möglich
Jeder Quadrant muss während
2 Beatmungen detektiert werden
Fazit für die Praxis
Die ALS-konforme fokussierte Echokardiographie nach dem FEEL-Konzept bei kreislaufinstabilen
bzw. bei reanimationspflichtigen Patienten eröffnet die Möglichkeit, gezielt und sogar unter Zeit-
Der Kardiologe 5 · 2010 |
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druck einige Differenzialdiagnosen zu erschließen. Wenn während der Untersuchung einer der Befunde,
die zu PEA, Perikarderguss, akuter Rechtsherzbelastung, Hypovolämie, eingeschränkter
linksventrikulärer Pumpfunktion oder Pneumothorax passen würden, erkannt worden ist, folgen
aus dieser Untersuchung unmittelbare Konsequenzen für die Therapie [30]. Das FEEL-Konzept kann
ohne zusätzliche „Hands-off-Phasen“ in den aktuellen ALS integriert werden [31, 32]. Unter Berücksichtigung
der Pitfalls und Beachtung der Notwendigkeit einer kurzen Schulung kann FEEL für die
Behandlung als einfacher und nützlicher Wegweiser in der Perireanimation verstanden werden.
Korrespondenzadresse
Dr. M. Campo dell‘ Orto
Herz- und Thoraxzentrum, Abteilung Kardiologie, Kerckhoff-Klinik
Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim
marco.campodellorto@googlemail.com
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1. Akinboboye O, Sumner J, Gopal A et
al (1995) Visual estimation of ejection
fraction by two-dimensional echocardiography:
the learning curve. Clin Cardiol
18:726–729
2. American College of Emergency Physicians
(2001) ACEP emergency ultrasound
guidelines 2001. Ann Emerg
Med 38:470–481
3. Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB
et al (2005) Incidence, risk factors and
outcomes for occult pneumothoraces
in victims of major trauma. J Trauma
59:917–924
4. Barbier C, Loubières Y, Schmit C et al
(2004) Respiratory changes in inferior
vena cava diameter are helpful in predicting
fluid responsiveness in ventilated
septic patients. Intensive Care Med
30(9):1740–1746
5. Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH
(2007) Focused echocardiographic evaluation
in resuscitation management:
concept of an advanced life supportconformed
algorithm. Crit Care Med
35:150–161
6. Breitkreutz R, Uddin S, Steiger H et al
(2009) Focused echocardiography entry
level: new concept of a 1-day training
course. Minerva Anesthesiol 75:1–
9
7. Buck T, Breithardt OA, Faber L et al
(2009) Manual zur Indikation und
Durchführung der Echokardiographie.
Clin Res Cardiol Suppl 4:3–51
8. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma
GP et al (2003) ACC/AHA/ASE 2003
guideline update for the clinical application
of echocardiography: summary
article – a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines
(ACC/AHA/ASE committee to update
the 1997 guidelines for the clinical
application of echocardiography). JACC
42:954–970
9. Cholley BP, Vieillard-Baron A, Mebazaa
A (2006) Echocardiography in the ICU:
time for widespread use. Intensive Care
Med 32:9–10
10. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul
JL (2004) The respiratory variation in
inferior vena cava diameter as a guide
to fluid therapy. Intensive Care Med
30(9):1834–1837
11. Breitkreutz R, Viehmeyer S, Seeger FH,
Steiger H (2007) Transthorakale Echokardiographie
in der Intensivmedizin:
Standarduntersuchungen und ausgewählte
pathologische Befunde. In: Grau
T (Hrsg) Ultraschall in der Anästhesie
und Intensivmedizin, Kapitel 7.1. Deutscher
Ärzte Verlag, Köln, S 227–242
12. Gudmundsson P, Rydberg E, Winter R,
Willenheimer R (2005) Visually estimated
left ventricular ejection fraction by
echocardiography is closely correlated
with formal quantitative methods. Int J
Cardiol 101:209–212
13. Haas M, Allendörfer J, Walcher F et al
(2010) Focused examination of cerebral
blood flow in peri-resuscitation: a
new advanced life support compliant
concept – an extension of the focused
echocardiography evaluation in life
support examination. Crit Ultrasound J,
DOI 10.1007/s13089-010-0027-2
14. International Liaison Committee on Resuscitation
(2005) 2005 International
consensus on cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular
care science with treatment recommendations:
parts 1–8. Resuscitation
67:181–314
15. Jones AE, Tayal VS, Sullivan M, Kline
JA (2004) Randomized, controlled trial
of immediate versus delayed goal-directed
ultrasound to identify the cause
of non-traumatic hypotension in emergency
department patients. Crit Care
Med 32:1703–1708
16. Joseph MX, Disney PJS, Costa R da, Hutchison
SJ (2004) Transthoracic echocardiography
to identify or exclude cardiac
cause of shock. Chest 126:1592–1597
17. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P,
Gepner A (2000) The „lung point“: an ultrasound
sign specific to pneumothorax.
Intensive Care Med 26:1434–1440
18. Lyon M, Blaivas M, Brannam L (2005)
Sonographic measurement of the inferior
vena cava as a marker of blood loss.
Am J Emerg Med 23:45–50
19. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al
(2004) Task Force on the Diagnosis and
Management of Pericardial Diseases
of the European Society of Cardiology.
Guidelines on the diagnosis and management
of pericardial diseases executive
summary. Eur Heart J 25:587–
610
20. Myerburg RCA (2005) Cardiac arrest
and sudden cardiac death. In: Zipes
DP (Hrsg) Braunwalds heart disease, 7.
Aufl. A textbook of cardiovascular medicine.
Elsevier Saunders, Philadelphia,
S 885
21. Niendorff DF, Rassias AJ, Palac R et al
(2005) Rapid cardiac ultrasound of inpatients
suffering PEA arrest perormed
by nonexpert sonographers. Resuscitation
67:81–87
22. Nolan JP, Deakin CD, Soar J et al (2005)
European Resuscitation Council guidelines
for resuscitation 2005. Section 4.
Adult advanced life support. Resuscitation
67:39–86
23. Salen P, Melniker L, Chooljian C et al
(2005) Does the prescence of sonographically
identified cardiac activity predict
resuscitation outcomes of cardiac
arrest patients? Am J Emerg Med
23:459–462
24. Sanders AB, Kern KB, Berg RA (2001)
Searching for a predictive rule for terminating
cardiopulmonary resuscitation.
Acad Emerg Med 8:654–657
25. Silverstein MD, Heir JA, Mohr DN et al
(1998) Trends in the incidence of deep
vein thrombosis and pulmonary embolism:
a 25 year population-based study.
Arch Intern Med 158:585–593
26. Tayal VS, Kline JA (2003) Emergency
echocardiography to detect pericardial
effusion in patients in PEA and near-
PEA states. Resuscitation 59:315–318
27. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S
et al (2008) Guidelines on the diagnosis
and management of acute pulmonary
embolism. Eur Heart J 29:2276–2315
28. Tsang TSM, Freeman WK, Sinak LJ, Seward
JB (1998) Echocardiographically
guided percardiocentesis: evolution
and state-of-the-art technique. Mayo
Clin Proc 73:647–652
29. Vieillard-Baron A, Schmitt JM, Augarde
R et al (2001) Acute cor pulmonale in
ARDS submitted to protective ventilation:
incidence, clinical implications and
prognosis. Crit Care Med 29:1551–1555
30. Breitkreutz R, Price S, Steiger HV et al
(2010) Focused echocardiographic
evaluation in life support and peri-resuscitation
of emergency patients: a
prospective trial. Resuscitation, DOI:
10.1016/j.resuscitation.2010.07.013 (im
Druck)
31. Ilper H, Kunz T, Pfleger H et al (2010)
Comparative quality analysis of handsoff
time in simulated basic and advanced
life support following European Resuscitation
Council 2000 and 2005 guidelines.
Emerg Med J (im Druck)
32. Price S, Ilper H, Uddin S et al (2010) Peri-resuscitation
echocardiography: training
the novice practitioner. Resuscitation,
DOI: 10.1016/j.resuscitation.2010.
07.001 (im Druck)
D
422 | Der Kardiologe 5 · 2010

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Bitte beachten Sie:
F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de
F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.
F Es ist immer nur eine Antwort möglich.
Welche Aussage zum FEEL-
Algorithmus trifft nicht zu?
Der FEEL-Algorithmus sieht
eine geordnete Integration
einer Echokardiographie in
den ALS vor.
Man beginnt mit der Untersuchung
zunächst im subkostalen
4-Kammer-Blick.
Vor der FEEL-Untersuchung
sollten BLS und ALS etabliert
sein.
Die FEEL-Untersuchung kann
bis zu 20 s dauern.
Das Ergebnis sollte dem ganzen
Team mitgeteilt werden.
Welche Aussage zur Schulung
des FEEL-Konzeptes ist falsch?
Schulung der ALS-konformen
Anwendung des FEEL-Konzeptes.
Schulung von Basiskenntnissen
der Echokardiographie.
Schulung der wichtigsten
Differenzialdiagnosen im
Kontext der Perireanimation.
Training von Blickdiagnosen.
Einschätzen von Klappenvitien
mittels Dopplerechokardiographie.
Wie ist die echte pulslose
elektrische Aktivität (PEA)
definiert?
Kammerkomplexe im EKG
ohne tastbaren Puls.
Asystolie ohne tastbaren Puls.
Kammerkomplexe im EKG
ohne echokardiographische
Wandbewegungen.
Schrittmacher-EKG in monopolarer
EKG-Ableitung.
Höhergradige AV-Blockierungen.
Welche Aussage zur Beurteilung
der linksventrikulären
Pumpfunktion ist falsch?
Die Ejektionsfraktion wird
planimetrisch bestimmt.
Der erfahrene Untersucher
kann die Ejektionsfraktion
visuell abschätzen.
Die Ejektionsfraktion ist
weitgehend unabhängig von
Vor- und Nachlast.
Normale Linksherzfunktion
schließt eine Aortenstenose
nicht aus.
Die Ejektionsfraktion ist
ein prognostisch wichtiger
Parameter.
Welches sind keine echokardiographischen
Zeichen der Hypovolämie?
Kollabierende V. cava inferior
in der Exspiration.
„Kissing papillary muscels“.
Ein endexspiratorischer
Durchmesser der V. cava
inferior von 7 mm.
Leer schlagende rechte oder
linke Ventrikel.
Linksventrikuläre Hypertrophie.
Welche Aussage zur Bedeutung
der Echokardiographie
bei akuter hämodynamischer
Instabilität ist richtig?
Die Echokardiographie hat
nur eine geringe Bedeutung
bei der Diagnostik der Aortendissektion.
Eine echokardiographische
Unterscheidung zwischen
einem Perikarderguss und einer
Perikardtamponade ist
nicht möglich.
Grundsätzlich sollte primär mit
der transösophagealen Echokardiographie
begonnen werden.
Viele Fragen zur akuten hämodynamischen
Insuffizienz
lassen sich schon mittels der
nichtinvasiven transthorakalen
Echokardiographie beantworten.
Das echokardiographische
Bild einer Rechtsherzbelastung
spricht immer für eine
akute Lungenembolie.
Nicht zu den echokardiographischen
Befunden bei akuter
Volumenüberlastung gehört:
Angleich der Größe von
rechtem und linkem Ventrikel
im 4-Kammer-Blick.
Rechtsherzhypertrophie.
Aufgehobene Atemvariabilität
der V. cava inferior.
Pleuraergüsse.
Septumabflachung.
Welche Aussage zu echokardiographischen
Zeichen einer
Lungenembolie ist falsch?
Vergrößerung des rechten
Ventrikels.
Paradoxe Septumbewegung.
Eine massive Lungenembolie
führt zu einer Hypokinesie
und Dilatation des rechten
Ventrikels mit deutlicher Trikuspidalklappeninsuffzienz.
Flottierende Thromben im
rechten Vorhof und/oder
rechten Ventrikel.
Hypo- bis Akinesie des linken
Ventrikels.
Die funktionelle Relevanz
eines Perikardergusses …
lässt sich am Füllungsverhalten
der rechten Herzhöhlen
abschätzen.
korreliert eng mit der echokardiographisch
bestimmten
Ergussmenge.
ist bei einer Flüssigkeitsmenge
von weniger als 300 ml vernachlässigbar
gering.
ist von der Geschwindigkeit
der Entstehung des Ergusses
abhängig.
ist von seinem Ursprung (serös/hämorrhagisch)
abhängig.
Welche Vorgehensweise zur
Integration des FEEL-Algorithmus
in den ALS trifft nicht zu?
Der Teamleader sollte im
ALS- und FEEL-Algorithmus
geschult sein.
Zusätzliche Reanimationspausen
sollten vermieden werden.
Die Kommunikation ist ein
entscheidender Bestandteil
der praktischen Anwendung
von FEEL.
Man benötigt für die Ultraschalluntersuchung
keine
zusätzliche Person.
Man sollte idealerweise nach
den 10 Schritten der FEEL-Prozedur
vorgehen.
Diese Fortbildungseinheit ist
12 Monate auf
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Den genauen Einsendeschluss
erfahren Sie unter
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Der Kardiologe 5 · 2010 |
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