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stattkrankenhaus<br />
gemeindenahe und patientenorientierte Psychiatrie<br />
außerhalb des Krankenhauses<br />
Ein Projekt<br />
des Pfalzklinikums und des Landeskrankenhauses<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 1
Grundlegende Erkenntnisse<br />
Wachsender Versorgungsbedarf bei psychiatrischen Indikationen<br />
Lücken im Bereich der Versorgung durch niedergelassene Ärztinnen<br />
und Psychotherapeuten<br />
Mangelhafte Sekundärprävention, Chronifizierung, Krisen, die zu<br />
vermeidbaren stationären Aufenthalten führen<br />
Hohe soziale Folgekosten<br />
Akutstationärer Sektor nur sehr bedingt erfolgreich als Lückenfüller<br />
ambulanter Defizite<br />
Frustration bei Patienten und Beschäftigten<br />
Flexibler Mitteleinsatz ist nicht möglich<br />
Aufsuchende Arbeit (PIA, APP) zeigt Erfolge<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 2
Ziele des Projekts<br />
Optimierung der Versorgung durch flexiblen und am individuellen<br />
Patientenbedürfnis orientierte Behandlungsformen<br />
Vermeidung der Expansion der stationären Behandlung aufgrund der<br />
anhaltenden Überbelegung<br />
Reduktion der stationären Behandlungstage<br />
Reduktion patientenbezogener sozialer Folgekosten<br />
Verbesserung des Krankheitsverlaufs und damit langfristige<br />
Kosteneinsparungen<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 3
Zieldefinition<br />
Ziel des Projekts „stattkrankenhaus“ ist es durch den von uns als Träger<br />
zu organisierenden flexiblen Einsatz von vorhandenen und neuen<br />
Instrumenten, akut psychisch erkrankte Menschen auch zu Hause unter<br />
Einbindung aller gemeindepsychiatrischen Dienste zu behandeln,<br />
Klinikeinweisungen zu vermeiden und die Behandlungskontinuität zu<br />
verbessern, insbesondere die soziale Kompetenz und die<br />
Lebensqualität nachhaltig zu steigern.<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 4
Zwei Projekte mit gleichem Ziel<br />
Modell mit Indikationsbezug<br />
alle Patienten mit einem bestimmten Erkrankungsspektrum<br />
Modell mit Regionalbezug<br />
alle Patienten aus einer bestimmten Region unabhängig von der<br />
individuellen Erkrankung<br />
aber immer mit Krankenhausbehandlungsbedarf (Abgrenzung zum<br />
niedergelassenen Bereich)<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 5
Zielgruppendefinition<br />
Indikation<br />
Erst- oder mehrfach erkrankte Patienten<br />
Einweisung zur stationären Krankenhausbehandlung durch<br />
niedergelassen Psychiater oder „Notfallaufnahme“<br />
Schwere der Erkrankung erfordert stationäre Aufnahme<br />
Bei Indikationsprojekt: ICD Diagnosen Psychose, schwere Depression<br />
Bei Regionalbudget: Wohnortbezug „Westerwaldkreis“<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 6
Psychosemodell: Kriterien für die<br />
Auswahl der Diagnosegruppen:<br />
Hohe Wiederaufnahmerate<br />
Viele Belegungstage<br />
Hohe soziale Folgekosten<br />
Drohende kontinuierliche Reduktion der Lebensqualität im Sektorgeprägten<br />
Versorgungssystem<br />
Patienten mit Psychosen<br />
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Sehr teure Erkrankungen<br />
Alzheimer<br />
Bipolare Störung<br />
Schizophrenie<br />
Krebs<br />
Schlaganfall<br />
Diabetes<br />
Koronare Herzkrankheit<br />
Depression<br />
Osteoarthritis<br />
Bluthochdruck<br />
Asthma<br />
Gesamtkosten<br />
pro Jahr<br />
(in US Dollar)<br />
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 8
Diagnosen nach ICD-10<br />
(1) F1-Störungen<br />
Substanz-induzierte psychotische Störung (F1x.5)<br />
(2) F2-Störungen<br />
Schizophrenie (F20)<br />
Anhaltende wahnhafte Störung (F22)<br />
Akute vorübergehende psychotische Störung (F23)<br />
Induzierte wahnhafte Störung (F24)<br />
Schizoaffektive Störung (F25)<br />
Sonstige nichtorganische psychotische Störung (F28)<br />
Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose (F29)<br />
(3) F3-Störungen<br />
Manische Episode mit psychotischen Symtomen (F30)<br />
Bipolar affektive Störung (F31)<br />
Schwere depressive Episode mit psychotischen Symtomen (F32.3)<br />
Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode mit<br />
psychotischen Symtomen (F33.3)<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 9
Psychosen sind komplexe Störungen:<br />
mit einer Vielzahl von Symptomen, psychischen und somatischen Komorbiditäten und<br />
daraus resultierenden sozialen Problemen.<br />
• Positivsymtomatik<br />
Wahn, Halluzinationen<br />
Desorganisation<br />
Symtome<br />
• Negative Symtome<br />
z. B. Affektverflachung,<br />
Anhedonie<br />
(80 % der Patienten im Verlauf,<br />
15,25 % Defizitsyndrom)<br />
• Kognitive Defizite<br />
z. B. Lernen, Gedächtnis,<br />
Konzentration (etwa 75 % der<br />
Pat., etwa 15 % IQ
Rückfallrisiko ist hoch<br />
5-fach erhöhtes Rückfallrisiko durch Non-Compliance<br />
100<br />
80<br />
60<br />
%<br />
40<br />
Durchschnittlich 2,7 Rückfälle in 5 Jahren<br />
63<br />
54<br />
75<br />
82<br />
20<br />
16<br />
0<br />
Erstes Jahr Zw eites Jahr Drittes Jahr Viertes Jahr Fünftes Jahr<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 11
Rückfälle haben Konsequenzen<br />
Mittlere Zeit bis zur Remission in 3 folgenden Krankheitsepisoden<br />
140<br />
130<br />
Tage bis zur Remission<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
47<br />
76,5<br />
0<br />
erstes Rezidiv zweites Rezidiv drittes Rezidiv<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 12
Auswirkungen von Rückfällen<br />
auf den weiteren Krankheitsverlauf<br />
Nur eine Episode - keine bleibende Beeinträchtigung 22%<br />
Mehrere Episoden –<br />
keine bleibende Beeinträchtigung<br />
35%<br />
Bleibende Beeinträchtigung<br />
nach erster Episode<br />
8%<br />
Beeinträchtigungen vergrößern sich<br />
nach jeder Episode<br />
35%<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 13
Umsetzung<br />
Stationäre<br />
Aufnahme<br />
Ambulante<br />
Therapie (PIA)<br />
Niedergelassene<br />
Kollegen<br />
Zuweisung durch<br />
Krankenkasse<br />
stattkrankenhaus<br />
• 24 h Bereitschaft<br />
• Aufsuchendes Team<br />
• Ärzte<br />
• Psychol. PT<br />
• Fachkrankenpflege<br />
• Sozial-Dienst<br />
• Nutzung der Klinikangebote<br />
• Gruppenpsychotherapie<br />
• Entspannungsverfahren<br />
• BIMA<br />
• Ergotherapie<br />
• Psychoedukation<br />
• Suchtberatung<br />
• Hochseilgarten<br />
• Sport- und Bewegungstherapie<br />
• Balneophysikalische Maßnahmen<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 14
Leistungsmerkmale<br />
Vollumfängliche psychiatrische Behandlung<br />
Sektorübergreifendes Angebot<br />
Behandlung erfolgt überwiegend aufsuchend<br />
Einbindung aller schon bestehenden klinischen Angebote<br />
24 h Erreichbarkeit an 365 Tagen<br />
Krisenintervention vor Ort<br />
Überregionale Versorgung („ökonomische Erreichbarkeit“)<br />
Angemessene qualitative und quantitative Personalbesetzung<br />
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Assertive Community Treatment (ACT)<br />
- Zuhausebehandlung<br />
ACT ist eine Behandlung durch ein multidisziplinäres Team von<br />
Psychoseexperten, die 24h täglich, 7 Tage die Woche, 365 Tage im Jahr<br />
vor allem im eigenen Umfeld stattfindet.<br />
ACT ist eine der sechs „Evidended-Based Practice“ (EBP) Therapien in<br />
der Behandlung von psychotischen Störungen.<br />
ACT wirkt am besten als Teil einer sektorübergreifenden Versorgung<br />
Multiprofessionelles Team bestehend aus Assistenzarzt, Psychologen<br />
und Fachkrankenpflege<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 16
Internationale Studienergebnisse ACT<br />
Reduktion der Hospitalisierungsrate und der stationären<br />
Behandlungstage<br />
Verbesserung der Patientenzufriedenheit<br />
Reduktion der Behandlungsabbrüche<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 17
Vergütung im stattkrankenhaus<br />
Vergütung der Klinik erfolgt über eine Behandlungsbudget pro Jahr<br />
Berechnung des Budgets über die durchschnittlichen Gesamtkosten der<br />
entsprechenden Patienten im ambulanten, teilstationären und<br />
stationären Bereich der Klinik<br />
Ergebnisorientierte Gestaltung denkbar<br />
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DAK/Träger-Budget für alle Psychose-Patienten<br />
Jahr 0 Jahr 1<br />
Kosten aller erwachsenen<br />
Psychiatriepatienten der<br />
DAK in PK und LK<br />
Stationäre Leistungen<br />
Tagesklinik<br />
PIA<br />
APP<br />
Versorgungsbudget für alle<br />
DAK Versicherten<br />
Versorgungsverpflichtung<br />
für Patientenzahl gemäß<br />
Budgetgröße des Jahres 0<br />
+/- 5 Prozent<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 19
Regionalbudget<br />
Westerwald<br />
Ein Projekt<br />
des Landeskrankenhauses<br />
10.06.2010 Landeskrankenhaus 20
Vergütung im Regionalbudget<br />
Vergütung der Klinik erfolgt über ein „Regionalbudget“ pro Jahr<br />
Berechnung des Regionalbudgets erfolgt über die bisherigen<br />
Gesamtkosten der Patienten aus dem Westerwaldkreis im ambulanten,<br />
teilstationären und stationären Bereich der Klinik<br />
Das Regionalbudget erweitert sich um die erwartete zusätzliche<br />
Versorgung von Patienten aus der Region (angenommene regionale<br />
Unterversorgung)<br />
Die Evaluierung des Vorhabens wird gesondert finanziert<br />
10.06.2010 Landeskrankenhaus 21
Träger-Budget für alle Patienten aus dem<br />
Westerwaldkreis<br />
Jahr 0 Jahr 1<br />
Kosten aller erwachsenen<br />
Psychiatriepatienten der<br />
GKV aus dem Kreis<br />
Westerwald in der RMF<br />
Stationäre Leistungen<br />
Tagesklinik<br />
PIA<br />
APP<br />
Versorgungsbudget für alle<br />
GKV Versicherten aus dem<br />
Landkreis WW<br />
Versorgungsverpflichtung<br />
für Patientenzahl gemäß<br />
Budgetgröße des Jahres 0<br />
+/- 5 Prozent<br />
10.06.2010 Landeskrankenhaus 22
Vorteile eines Budgets<br />
Volle Kostentransparenz und Kalkulationssicherheit<br />
Langjährige Budgetsteuerung möglich<br />
Unterdurchschnittlicher Ausgabenanstieg<br />
Erprobtes Modell in Schleswig-Holstein<br />
Keine Diskussionen um Indikationen<br />
Volle Flexibilität in der Leistungserbringung<br />
Evaluation zur Ergebnisqualität<br />
Konsequente Stärkung der Gemeindepsychiatrie<br />
Konsequente Nutzung des Prinzips „ambulant vor stationär“<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 23
Antizipierte Wirkung während<br />
Vertragslaufzeit<br />
Keine Ausweitung stationärer Kapazitäten<br />
Keine budgetausweitenden Mehrleistungen im stationären Bereich<br />
Signifikanter Rückgang der stationären Aufenthaltsdauer der ins Projekt<br />
einbezogenen Patienten<br />
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Antizipierte Wirkung<br />
nach 2 Jahren Laufzeit (Ziele)<br />
Mittelfristige Unterschreitung der Behandlungskosten im Vergleich zum<br />
Regelsystem<br />
Reduktion stationärer Kapazitäten und Ausweitung des ambulanten<br />
Therapieeinsatzes, bei entsprechender Dimension und Erfolg denkbar<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 25
Praktische Umsetzung<br />
Primärumsetzung an den Standorten Kaiserslautern, Klingenmünster,<br />
Andernach und Alzey<br />
Nutzung der regionalen Infrastruktur<br />
Kontaktaufnahme mit KV-Facharzt<br />
Aufsuchender Einsatz von Facharzt, Psychologe, PIA und APP<br />
Aufnahme der Patienten durch Fachärzte<br />
Gesonderter ärztlicher Bereitschaftsdienst mit der Möglichkeit der<br />
aufsuchenden Krisenintervention<br />
Einbindung der PIA und Tagesklinik<br />
Einbindung der In-house-Angebote (Entspannungsverfahren,<br />
Ergotherapie, Sport- und Bewegungstherapie usw.)<br />
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Vorteile aus Sicht der Patienten<br />
Höhere Patientenzufriedenheit durch Behandlungskontinuität<br />
Ständige direkte Erreichbarkeit eines ACT-Facharztes<br />
Kurzfristige Terminvergabe beim niedergelassenen Kooperations-<br />
Facharzt (sofern eingebunden)<br />
Vermeidung der stationären Aufnahme durch besseres ambulantes<br />
Setting<br />
Verringerung der Gefahr von Rückfällen und Chronifizierung<br />
Großes Angebot individueller Behandlungspläne<br />
Evaluiertes Behandlungskonzept mit vereinbarter Ergebnisqualität<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 27
Vorteile aus Sicht der Kassen<br />
Übertragung eines Teils des Morbiditätsrisikos auf einen<br />
Leistungserbringer<br />
Schrittweise Reduktion der Behandlungskosten bei „Drehtürpatienten“<br />
Nachweislich höhere Lebenszufriedenheit der betreffenden Versicherten<br />
Berücksichtigung der Fälle im Morbi RSA<br />
Keine Mehrleistungen im stationären Bereich trotz steigender Nachfrage<br />
Alternative zu einem Aufbau stationärer Kapazitäten<br />
Evaluiertes Behandlungskonzept mit vereinbarter Ergebnisqualität<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 28
Vorteile aus Sicht der Niedergelassenen<br />
Einbindung in ein umfassendes Behandlungssetting<br />
Ständige Hotline für Niedergelassene zum Behandlungsteam<br />
Nachweislich höhere Lebenszufriedenheit der betroffenen Patienten<br />
Leitliniengerechte Pharmakotherapie ohne drohenden Regress<br />
Zusätzliche jährliche Behandlungspauschale<br />
Evaluiertes Behandlungskonzept mit vereinbarter Ergebnisqualität<br />
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Vorteile aus Sicht der Gesundheitspolitik<br />
Schrittweise Reduktion der Behandlungskosten bei „Drehtürpatienten“<br />
Nachweislich höhere Lebenszufriedenheit der betr. Versicherten<br />
Keine Mehrleistungen im stationären Bereich trotz steigender Nachfrage<br />
Alternative zu einem Aufbau stationärer Kapazitäten<br />
Evaluiertes Behandlungskonzept mit vereinbarter Ergebnisqualität<br />
Konsequente Stärkung der Gemeindepsychiatrie<br />
10.06.2010 Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 30
Vorteile aus Sicht der Kliniken<br />
Maximale Flexibilität im Ressourceneinsatz<br />
Anspruchsvolles und motivierendes Einsatzfeld für Mitarbeiter<br />
Ausfüllen von Versorgungslücken<br />
Vorausschauende Strukturentwicklung mit dem Ziel der<br />
Marktabsicherung<br />
Entlastung der stationären Bereiche für Intensivbehandlung und<br />
Spezialangebote<br />
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Anforderungen an die Mitarbeiter im<br />
Versorgungskonzept „stattkrankenhaus“<br />
Hohes Maß an Eigenständigkeit<br />
Besondere Fähigkeiten in der Kommunikation und<br />
Organisation<br />
Breite Fachkompetenz und praktische Erfahrung<br />
Teamorientierung<br />
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Fazit<br />
Das Versorgungskonzept stattkrankenhaus steht für<br />
eine patientenorientierte Versorgungsform mit<br />
effizientem Mitteleinsatz, hoher Flexibilität in der<br />
Leistungserbringung und dem gesundheitspolitischen<br />
Ziel ambulant vor stationär.<br />
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!<br />
Wir sind startbereit!<br />
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