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Der Urologe
Organ der Deutschen Gesellschaft für Urologie
Organ des Berufsverbandes der Deutschen Urologen
Elektronischer Sonderdruck für
A. Lampel
Ein Service von Springer Medizin
Urologe 2012 · 51:965–970 · DOI 10.1007/s00120-012-2962-y
© Springer-Verlag 2012
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors
A. Lampel · N. Runkel
Korrektur der parastomalen Hernie mit Netz
www.DerUrologe.de

Leitthema
Urologe 2012 · 51:965–970
DOI 10.1007/s00120-012-2962-y
Online publiziert: 9. Juli 2012
© Springer-Verlag 2012
A. Lampel 1, 2 · N. Runkel 3
1
Klinik für Urologie & Kinderurologie,
Schwarzwald-Baar-Klinikum Villingen-Schwenningen, Villingen-Schwenningen
2
Universität Witten/Herdecke
3
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie,
Schwarzwald-Baar-Klinikum Villingen-Schwenningen, Villingen-Schwenningen
Korrektur der parastomalen
Hernie mit Netz
Parastomale Hernien nach Harnableitung
über ein Ileumconduit stellen
mit einer Inzidenz von 4–16%
ein häufiges Problem dar, das in etwa
einem Drittel der Fälle einer operativen
Korrektur bedarf [1, 2, 3, 4,
5, 6]. Von den verschiedenen Methoden
der operativen Korrektur hat die
primäre Fasziennaht die höchsten
Rezidivraten, die Stomatranslokation
weist dagegen geringere Rezidivquoten
auf, hat dafür aber eine signifikant
höhere Komplikationsrate [7,
8]. Die Verwendung alloplastischen
Materials mit großporigen leichtgewichtigen
Netzen ist aufgrund der
geringsten Rezidivraten mittlerweile
Goldstandard in der allgemeinen
Hernienchirurgie [9]. Solche Netze
dürfen allerdings nicht intraperitoneal
positioniert werden, da sie Arrosionen,
Verwachsungen oder Fisteln
auslösen können.
Wir präsentieren die operative Technik
und unsere Ergebnisse der Verwendung
eines doppelt beschichteten
Zwei-Komponenten-Netzes, das
speziell für den Einsatz bei parastomalen
Hernien intraperitoneal verwendet
werden kann.
Monaten eine symptomatische parastomale
Hernie, die operativ korrigiert werden
musste.
Bei allen 3 Patienten wurde ein doppelt
beschichtetes Zwei-Komponenten-Netz
(Bard® CK Parastomal Hernia
Patch) verwendet (. Abb. 1). Von diesem
Netz stehen 2 Patchgrößen (12,5×15,5;
15,5×20,5) und 4 verschiedene Stomaöffnungen
von 28–35 bis 35–45 mm Durchmesser
zur Verfügung.
Das Netz ist sowohl zur offenen als
auch zur laparoskopischen Verwendung
geeignet und durch einen Memoryring
selbst entfaltend. An der parietalen Seite
ist es mit Polypropylen beschichtet, um
eine optimale Gewebeeinsprossung und
damit Fixation und Festigkeit zu gewährleisten.
Der viszeralen Seite zugewandt
ist das Netz mit ePTFE beschichtet, wodurch
aufgrund der geringen Adhäsionseigenschaften
des Materials eine intraabdominelle
Platzierung möglich ist.
Alle drei Patienten wurden interdisziplinär
(Urologie/Chirurgie) über einen
offenen Zugang operiert, v. a. um auch
eine mögliche zusätzliche Narbenhernie
in der medianen Längsnarbe mitversorgen
bzw. präventiv verhindern zu können.
Nach Exzision der medianen Narbe
werden Adhäsionen zur vorderen Bauchdecke
gespalten. Der Bruchinhalt wird herausgelöst,
und der Bruchsack wird exstirpiert
(. Abb. 2). Das Urostoma wird mit
resorbierbaren Einzelknopfnähten am
Peritonealrand zwecks Prolapsprophylaxe
fixiert (. Abb. 3). Bei größeren Defekten
kann die Bruchpforte durch Naht der
hinteren und vorderen Rektusfaszie eingeengt
werden, um so die Netzaugmen­
Patienten und Methode
In der Zeit von 2006–2010 wurden 110
Ileumconduits operativ angelegt, in der
Mehrzahl bei Patienten mit Blasenkarzinom
(83%). Drei Patienten (2,7%, 2 Männer,
74 und 77 Jahre, eine Frau, 72 Jahre)
entwickelten nach 4–13 (im Mittel 8,3)
Abb. 1 8 Kombinationsnetz zur speziellen Behandlung parastomaler Hernien
der Fa. Bard® (Bard® CK Parastomal Hernia Patch) mit ePTFE-Beschichtung
mit überstehendem Rand (links) für die viszerale und Polypropylenbeschichtung
(rechts) für die parietale Ausrichtung des Netzes. (Die Abbildung
wurde freundlicherweise von der Fa. Bard zur Verfügung gestellt)
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Abb. 2 8 Blick von medial gegen die angehobene Bauchdecke nach Exstirpation
des parastomalen Bruchsackes und Freilegung der Bruchlücke
Abb. 3 8 Blick von medial gegen die angehobene Bauchdecke nach peritonealer
Fixation des Urostomas zur Prävention eines Stomaprolapses
Abb. 4 8 Am Rand des Parastomalnetzes (Bard CK Parastomal Hernia Patch
15,5×20,5 cm) werden Mersilene-Fäden (Stärke 0) zur Aufhängung eingeknotet.
Stichinzisionen in der Haut werden bei aufgelegtem Netz präzise
positioniert
Abb. 5 8 Das Netz wird von innen mit der Polypropylenschicht gegen die
Bauchdecke und mit der ePTFE-Schicht gegen die Viszera um das Urostoma
herum platziert
tation zu verbessern und einer Serombildung
vorzubeugen. Die Wahl der Netzgröße
wird maßgeblich durch das Ausmaß
der Bruchlücke bestimmt. Nach median
sollte dabei das Netz die Medianlaparotomie
zur Gegenseite hin überragen
und die Mittellinie, die häufig ebenfalls
rupturiert ist, stabilisieren.
Zur Vorbereitung der Fixation des
Netzes an der inneren Bauchwand werden
transkutane Mersilene-Fäden verwendet,
die vor Anbringung des Netzes
in etwa 3 cm Abstand am Netzrand vorgelegt
werden (. Abb. 4). Das Netz wird
außen auf der Haut in der geplanten Position
aufgelegt und Stichinzisionen werden
präzise an den vorgesehenen Durchzugsstellen
für die Fäden vorgenommen.
Anschließend wird das Netz von abdominal
her mit der Polypropylenseite nach parietal
und der nach viszeral ausgerichteten
ePTFE-Beschichtung um das Conduit
herum drapiert (. Abb. 5). Die Mersilene-Fäden
werden einzeln mit der Ahle
durch die Stichinzisionen von innen
nach außen gezogen (. Abb. 6). Nun
wird der lateral liegende Schlitz des Netzes
verschlossen. Die vorgelegten Mersilene-Fäden
werden dann reihum fest geknüpft.
Nach dem Kappen der Fäden versenken
sich die Knoten epifaszial tief in
die Subkutis. Mit einem Klemmchen wird
die eingezogene Haut herausgezogen und
gelockert (. Abb. 7).
Die Aufhängung des Netzes erfolgt
mit leichter Vorspannung wie die Aufhängung
eines Trampolins. Bei hoher
Bauchdeckeninstabilität kann eine innere
zweite Nahtreihe erforderlich werden.
Die Medianlinie wird schichtweise fortlaufend
über dem intraperitonealen Netz
verschlossen. Auf Routinedrainagen kann
verzichtet werden.
Im postoperativen Verlauf stehen eine
ausreichende Analgesie, Mobilisation,
Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe,
Thromboseprophylaxe, der rasche
Kostaufbau und das Abführen im Vordergrund.
Die Entlassung aus stationärer
Behandlung ist in der Regel nach 4–6 Tagen
möglich.
Der Urologe 7 · 2012 |
957

Leitthema
Ergebnisse
Die Nachbeobachtungszeit beträgt im
Mittel 31 (8–63) Monate. Bei allen 3 Patien
ten kam es zur unproblematischen
Primärheilung. Ein Hernienrezidiv trat
bislang in keinem Fall auf.
Diskussion
Bei einer operativen Harnableitung über
ein Ileumconduit sind Stomakomplikationen
wie Nekrose, Retraktion, Obstruktion,
parastomale Hernien, rezidivierende
Blutungen, Stenose, Prolaps oder peristomale
Probleme (Haut) häufig und treten
im postoperativen Verlauf in 15–60% auf
[1, 2, 3, 4, 5, 10].
Parastomale Hernien zählen dabei mit
zu den häufigsten Komplikationen. Die
Inzidenz beträgt bei Ileumconduits 4–16%
[1, 2, 3, 4, 6]. Im Vergleich dazu liegt die
Rate an parastomalen Hernien bei Enterostomien
mit 5–50% deutlich höher [8,
11].
Auslösender Faktor wie auch bei der
Narbenhernie ist der Fasziendefekt, der
um den Stomadurchtritt herum kreiert
wird. Als sicher begünstigende Begleitfaktoren
für die Entstehung einer parastomalen
Hernie sind Übergewicht (BMI=25–
30 kg/m 2 ) bzw. v. a. Fettleibigkeit (BMI>
30 kg/m 2 ) anzuschuldigen; Größe und
Positionierung des Stomadurchtritts, intra-
vs. extraperitoneale Techniken und
die Art der Faszienfixation des Conduitdurchtritts
als operativ technische Ursachen,
chronischer Husten, obstruktive
Atemstörungen, Einnahme von Steroiden,
Nikotingenuss, Alkoholabusus, prä-/
postoperative Anämie, Wundheilungsstörungen,
Bestrahlung, Alter, Geschlecht
(Frauen > Männer) oder Mangelernährung
werden als weitere potentielle Faktoren
für die Entstehung von parastomalen
Hernien diskutiert [4, 8, 10, 12, 13].
Techniken zur primären Vermeidung
einer Hernienbildung beschreiben eine
niedrigere Rate bei Platzierung des Stomas
durch den Rektusmuskel (3 vs. 22%
[14]). Eine Medline-Recherche der chirurgischen
Literatur erbrachte allerdings keinen
signifikanten Nachweis, dass die Stomalokalisation
einen äthiologischen Faktor
für die Bildung einer parastomalen
Hernie bedeutet [8]. Die direkte präventi­
Zusammenfassung · Abstract
Urologe 2012 · 51:965–970
© Springer-Verlag 2012
DOI 10.1007/s00120-012-2962-y
A. Lampel · N. Runkel
Korrektur der parastomalen Hernie mit Netz
Zusammenfassung
Nach operativer Harnableitung über ein
Ileumconduit stellen parastomale Hernien
mit einer Inzidenz von 4–16% eine relativ
häufige Komplikation dar. Eine operative Korrektur
wird nach allgemeinen Angaben in etwa
30–35% der Fälle notwendig. Für die operative
Korrektur einer parastomalen Hernie
sind verschiedenste Verfahren beschrieben
worden. Die primäre Fasziennaht hat eine hohe
Rezidivrate von 46–100%, wohingegen
die Stomaneuplatzierung mit Komplikationsraten
von bis zu 88% assoziiert ist. Mit der
Verwendung von alloplastischem Material
(meist Polypropylennetze) kann die Rezidivrate
deutlich von bis zu 100% für die primäre
Fasziennaht und 71% für die Stomatranslokation
auf 33% gesenkt werden.
Correction of parastomal hernia using meshes
Abstract
The incidence of parastomal hernia in ileal
conduit urinary diversion ranges from 4% to
16%. Surgical correction is necessary in about
one third of cases and different techniques of
surgical reconstruction have been described.
Primary fascial repair has a high recurrence
rate of 46-100% whereas stoma translocation
is associated with complication rates of up to
88%. The use of alloplastic material (usually
polypropylene meshes) has reduced the recurrence
rate by up to 100% for primary fascial
repair and 71% for stoma translocation
down to 33%.
Composite meshes consist of two layers,
a polypropylene layer and an expanded
polytetrafluoroethylene (ePTFE) layer. The
Netze mit einer Doppelbeschichtung aus
Polypropylen und ePTFE („expanded polytetrafluorethylene“),
kombinieren die Vorteile
der ausgeprägten Bauchwandverstärkung
durch einsprossendes Bindegewebe mit der
einfachen, schonenden und gut kontrollierbaren
intraperitonealen Platzierungsmöglichkeit.
In der Arbeit werden unsere Erfahrungen
mit doppelt beschichteten Zwei-Komponenten-Netzen
zur Hernienversorgung nach
Anlage eines Ileumconduits vorgestellt.
Schlüsselwörter
Hernie, parastomale · Komplikationen ·
Ileumconduit · Alloplastisches Material
former is placed against the abdominal wall
for permanent reinforcement by ingrowing
connective tissue and the ePTFE layer is
placed against the abdominal organs preventing
adhesions with the bowel. The intraperitoneal
placement of such composite
meshes is a standardized, simplified, gentle
and controllable surgical procedure. This article
reports experiences with the surgical correction
of parastomal hernias in ileal conduits
using composite meshes.
Keywords
Hernia, parastomal · Complications ·
Ileal conduit · Alloplastic material
ve Implantation eines großporigen Netzes
bei Anlage eines Enterostomas zeigte eine
Reduktion postoperativer parasto maler
Hernien bei übergewichtigen Patienten
von 50 auf 5% [11]. Dieses Vorgehen kann
in speziellen Fällen erwogen werden; publizierte
Daten für Urostomata fehlen aber
bislang.
Die meisten parastomalen Hernien
entstehen im 1. postoperativen Jahr, können
aber auch noch nach über 10 Jahren
auftreten [4]. Sowohl bei Enterostomien
als auch bei Urostomata ist eine operative
Korrektur der Hernien in ca. 30–35%
notwendig; andere schätzen speziell aufgrund
der Schwierigkeiten der Versorgung
bei Urostomata die Rate der Revisionsbedürftigkeit
sogar mit 90% ein [4,
5, 15]. Gründe für die Notwendigkeit einer
operativen Korrektur einer parastomalen
Hernie sind Obstruktion sowohl des Conduits
als auch des prolabierten Darms bis
hin zur Strangulation, Inkarzeration oder
Ileus, Schmerzen, Blutungen, Unebenheit
der peristomalen Region mit erschwerter
Befestigung der Stomaversorgung und
Leckage aber auch chronische peristomale
Hautaffektionen, die zur Translokation
zwingen [4, 5].
958 | Der Urologe 7 · 2012

Abb. 6 8 Die Mersilene-Fäden werden mit der Ahle durch die Stichinzisionen
nach außen geleitet. Das Netz überlappt die mediane Längsinzision zur
Gegenseite hin, wodurch die häufig assoziierten Narbenhernien in der Mittellinie
mitbehandelt werden
Abb. 7 8 Die vorgelegten Mersilene-Fäden werden unter leichter Spannung
reihum geknüpft. Nach dem Kappen der Fäden versenken sich die
Knoten epifaszial tief in die Subkutis. Mit einem Klemmchen kann die etwas
eingezogene Haut herausgezogen werden
Abb. 8 8 Endoskopischer Blick in ein Ileumconduit,
liegende Mono-J-Katheter (unterer Bildrand)
wegen Harnstauung bds. bei Arrosion
eines Polypropylennetzes in das Conduitlumen
Das Ziel der operativen Korrektur
einer parastomale Hernie ist die Erreichung
einer optimalen Versorgung des
Stomas, einer geringst möglichen Rate an
Rezidivhernienbildung und einer geringen
Komplikationsrate.
Verschiedenste Techniken zur Korrektur
einer parastomalen Hernie bei Uround
Enterostomien wurden publiziert:
die primäre Faszienkorrektur, die ipsi-
oder kontralaterale Stomatranslokation
und verschiedene offene oder laparoskopische
Techniken unter Verwendung
von alloplastischem Material [6, 7, 8, 16,
17, 18, 19, 20, 21, 22].
Die primäre Fasziennaht weist dabei
die schlechtesten Ergebnisse auf mit Rezidivraten
von 46–100% [8]. Ipsi- oder
kontralaterale Stomatranslokationen haben
zwar eine niedrigere Rezidivrate als
eine primäre Fasziennaht, Hauptproblem
ist aber die hohe Komplikationsrate von
32–88% [7, 23].
Aufgrund der inakzeptabel hohen Rezidivrate
der bis dahin üblichen Verfahren
führte Usher [24] 1963 Kunststoffnetze
aus Polypropylen in die Hernienchirurgie
ein. Nach einer Metaanalyse der aktuelleren
Literatur haben netzbasierte Operationsverfahren
in der generellen Hernienchirurgie
mit einem Evidenzgrad 1A
eine geringere Rezidivrate als die reine
Fasziennaht [9]. In der ersten Generation
wurden als Materialien mikroporöse
schwergewichtige Kunststoffnetze verwendet.
Diese führen öfter zu überschießenden
Bindegewebereaktionen mit derber
Narbenplattenbildung. Daher werden
heute zumeist großporige, leichtgewichtige
Netze aus Polypropylen verwendet. Als
großporig gelten Netze mit einer Porengröße
>1 mm, leichtgewichtige Netze haben
ein Gewicht

Leitthema
kationen wie Arrosionen, Fistelbildung
oder Adhäsionen mit konsekutivem Ileus
verursachen kann (. Abb. 8; [9]). Zur intraperitonealen
Anwendung werden stattdessen
spezielle Zwei-Komponenten-Netze
verwendet mit einer netzstrukturierten
Seite (z. B. Polypropylen) zur Inkorporation
in die Bauchdecke und einer folienartigen
Seite (z. B. ePTFE) zur Vermeidung
von Verwachsungen zum Magen-Darm-Trakt.
Die operative Technik
der Verwendung von Zwei-Komponenten-Netze
ist vergleichsweise einfach, da
die Netze nach Versorgung des Bruchsackes
ohne weiteren Präparationsaufwand
von innen um das Stoma herum einfach
an die vordere Bauchwand fixiert werden.
Dies ermöglicht auch die Anwendung bei
laparoskopischen Operationstechniken,
wobei die Fixation des Netzes an der inneren
Bauchwand mit Tackern erfolgt. In
Einzelfällen wurden aber in unserem allgemeinchirurgischem
Patientengut bei laparoskopischer
Versorgung parastomaler
Kolostomahernien chronische Schmerzen
beobachtet, weshalb wir die transkutane
Nahtfixation bevorzugen.
Die Rezidivrate bei Verwendung der
Zwei-Komponenten-Netze ist nach der
Literatur und nach unseren Erfahrungen
gering zwischen 0 und 7% [15, 17, 29, 30].
In Einzelserien vor allem bei laparoskopischer
Anwendung werden jedoch auch
hohe Rezidivraten zwischen 46 und 56%
angegeben [31, 32]. Die Angaben bzgl.
Komplikationen wie Wundinfekte, Sepsis,
Pneumonie oder Ileus schwanken erheblich
und liegen zwischen 3 und 33%, Adhäsionen,
Arrosionen oder Fisteln wurden
nicht beschrieben [29, 30, 31, 32].
In unserem Krankengut war die intraperitoneale
Anlage der Zwei-Komponenten-Netze
in allen 3 Fällen problemlos
mit unkompliziertem postoperativem
Verlauf und bis dato Rezidivfreiheit. Vor
allem die relativ einfache intraperitoneale
Platzierung mit großzügiger Deckung
des Bauchdeckendefekts anstatt der aufwändigen
subfaszialen Präparation um
das Stoma stellt eine deutliche Erleichterung
dar.
Zusammenfassend ist die Ausbildung
von parastomalen Hernien häufig. Übergewicht
ist einer der Hauptfaktoren. Eine
Prävention mit primärer Netzeinlage
kann bei stark übergewichtigen Patienten
erwogen werden. Für die Versorgung parastomaler
Hernien stehen verschiedene
Möglichkeiten zur Verfügung. Dabei hat
sich die Verwendung alloplastischer Netze
aufgrund der geringsten Rezidivrate
etabliert. Eine einfache, effektive und vergleichsweise
komplikationsarme Technik
ist die Verwendung von Zwei-Komponenten-Netzen,
die aufgrund ihrer speziellen
viszeralen Beschichtung mit ePTFE eine
intraabdominelle Platzierung erlauben.
Fazit für die Praxis
F Parastomale Hernien sind eine häufige
Komplikation nach Harnableitung
über ein Ileumconduit. In etwa ein
Drittel der Fälle ist eine operative Korrektur
aufgrund von Schmerzen, Obstruktion
des Darms oder des Condu-
960 | Der Urologe 7 · 2012

its oder Schwierigkeiten der Stomaversorgung
notwendig.
F Es existieren unterschiedliche operative
Verfahren zur Korrektur von postoperativen
abdominellen Hernien.
Dabei hat die primäre Faszienreparatur
die schlechtesten Ergebnisse.
F Die Stomatranslokation hat eine niedrigere
Rezidivrate, dafür ist diese
Technik mit der höchsten Komplikationsrate
behaftet.
F Die geringste Rezidivrate bietet die
Korrektur der Hernie mit alloplastischen
Netzmaterialien, meist Polypropylen.
Dieses wird in der Standardtechnik
als Sublay möglichst präperitoneal
unter die Faszie gelegt und
darf nicht intraperitoneal platziert
werden.
F Für die Korrektur einer parastomalen
Hernia nach Ileumconduit ist jedoch
die intraperitoneale Platzierung eines
Netzes wesentlich einfacher.
F Eine elegante und einfache Methode
stellt die intraperitoneale Korrektur
der Hernie mit einem doppelt beschichteten
Kombinationsnetz aus
Polypropylen für die parietale und
ePTFE für die viszerale Seite dar.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. A. Lampel
Klinik für Urologie
& Kinderurologie,
Schwarzwald-Baar-Klinikum
Villingen-Schwenningen,
Röntgenstraße 20,
78054 Villingen-Schwenningen
alexander.lampel@sbk-vs.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interessenkonflikt
besteht.
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Der Urologe 7 · 2012 |
961