Download PDF - Schwarzwald-Baar Klinikum Villingen-Schwenningen

Studienarbeit
im Studiengang Medical Engineering
Thema:
Informationstool für Patienten und Zuweiser am
Schwarzwald-Baar-Klinikum für ausgewählte High-
Tech-Bereiche der Anästhesie, der Chirurgie und der
Strahlentherapie
Von:
Corinna Strbek
Swetlana Lorenz
Betreuer:
Dr.Barbara Fink
Prof.Dr.Benzing
Prof.Dr.Runkel
Herr Singer
PD Dr.Mose
Dipl.-Ing. M. Alraun
Villingen-Schwenningen, den 28. August 2008

3. Minimal- invasive Chirurgie
3.1. Geschichte der Minimal- invasiven Chirurgie
So, wie auch das Fliegen eine Technologie ist, die lange Zeit als unmöglich erklärt
worden war, so ist auch die minimal invasive Chirurgie eine hoch entwickelte
Technologie, die in einem Traum ihren Anfang nahm. Heute ist sie aus der Chirurgie
nicht mehr wegzudenken und wird nahezu täglich verbessert und weiterentwickelt.
Schon zu Leonardo Da Vincis Zeiten träumten Ärzte davon, geschlossene
Körperhöhlen zu erforschen und minimal invasive Zugänge zu realisieren. Die Geräte
zur „Anschauung innerer Organe“ waren erst der Anfang der heutigen Technik, zu
der die Endoskopie, die Thoraxkopie, die Radiologie und die Laparoskopie gehören.
Erste Funde aus dem 1. Jahrhundert n. Chr. zeigen einen Trokar und ein
perineales Spekulum , das auf die Durchführung von Koloskopien
(=Dickdarmspiegelungen) hindeutet.
Etwa zu dieser Zeit schrieb ein arabischer
Mediziner ein Lehrbuch der Chirurgie, während einer seiner Kollegen, mit der Hilfe
eines Spiegels, Licht in die Vagina lenkte, um diese besser untersuchen zu können.
Im 13. Jahrhundert untersuchte man in Spanien mit Hilfe einer Kerze und eines
Spekulums die menschliche Nasenhöhle. Im 17. Jahrhundert entwickelte der Arzt
Borel, der Leibarzt von König Ludwig XIV., in Frankreich den Konkavspiegel, um
Licht fokussieren zu können. Durch die Entwicklung des Buchdrucks konnte das
Wissen schnell verbreitet werden und nahm in der Renaissance sprunghaft zu.
Gleichzeitig wurden Linsen und Mikroskope von mehreren Forschern entwickelt.
Durch den Italiener Philipp Bozzini, der 1773 geboren wurde, wurde das Endoskop
deutlich verbessert und weiter entwickelt. Er entwickelte ein wassergekühltes
Spekulum. Das Licht einer Wachskerze, das über zwei Spiegel rechtwinklig reflektiert
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 37 -

wurde, lag in der Mitte das Spekulum. Über verschiedene Lichtleiter konnte das
Licht, je nach Anwendung, genau gelenkt und fokussiert werden. Es wurde bei
Untersuchungen des Rektums, der Vagina, der Harnröhre und des Ohres eingesetzt.
Bozzini war der Erste, der eine Untersuchung der Bauchhöhle in Erwägung zog.
Jedoch erkannte er schnell die Probleme an dieser Idee, da er durch die luftleere
Bauchhöhle keine Sicht in das Körperinnere hatte.
1873 stellte Gustave Trouvé das erste Endoskop vor, das mit elektrischem
Licht funktionierte. Das Problem der Wärmeleitung der Glühfäden blieb ungelöst.
1877 wurde schließlich ein Instrument entwickelt, welches einen wassergekühlten
Platinfaden zur Beleuchtung und ein optisches System zur Vergrößerung vorweisen
konnte. Die folgenden Jahre wurde die Beleuchtung der Endoskope stetig
verbessert. Ende des 19. Jahrhunderts wurden die ersten Bilder mit Hilfe einer
photographischen Platte entwickelt und verbreitet. Ein Professor aus Stockholm
führte als Erster regelmäßige Laparoskopien am Menschen durch. Die Instrumente
waren eine Kombination aus Optik, Saugspülung und Zange. 1983 erfand der
ungarische Arzt Veres eine Punktionsnadel zur Insufflation des Pneumoperitoneums
(=Luftgefüllter Bauch). Die so genannte Veres-Nadel findet noch heute in der
modernen minimal invasiven Chirurgie Verwendung. 1941 wird mit der Gründung von
The American Gastroscopic Group die Gastroenterologie als Fach anerkannt.
Die Euphorie der Thorakoskopie endete jedoch Anfang der 60er. Erst nach dem 2.
Weltkrieg, nachdem der Schwerpunkt der Entwicklung nach Amerika verlagert
wurde, ging die Entwicklung wieder schneller voran. Der Gebrauch von Sauerstoff
oder Luft zur Erstellung des Pneumoperitoneums wurde von dem Schweizer
Zollikofer revolutioniert, indem er den Gebrauch von CO 2 einführte. 1970 wurde in
Deutschland das erste „CO 2 -Pneu“-Gerät entwickelt, welches eine automatische
Volumen- und Druckregulierung ermöglichte.
Zwei Jahre später wurde die American Association of Gynecological Laparoscopists
(AAGL) gegründet. Sie erfasste in statistischen Untersuchungen mehrere Millionen
Sterilisationseingriffe. Nach dem Krieg propagierten Kalk und Frangenheim in
Deutschland die Laparoskopie. 1960 veröffentlichte Kalk mehr als 20 Publikationen
über die diagnostische Laparoskopie und gilt damit zu den Vätern der modernen
Laparoskopie. 1932 wurde das erste flexible Gastroskop von einem Arzt aus
München entwickelt, welches durch ein Linsensystem auch in der Beugung des
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 38 -

Gastroskops Bilder übertragen konnte. Der Physiker Hopkins entwickelte das
Hopkins-System, ein Luftlinsensystem, welches die Bildübertragung deutlich
verbesserte. Im Jahr 1954 wurden neue fiberoptische flexible Endoskope mit der
Hilfe von optischen Fasern gebaut. In den folgenden Jahren wurde wenig verbessert
und weiterentwickelt. Etablierte Verfahren waren gynäkologische, laparoskopische
und diagnostische Eingriffe, wie z.B. Sterilisationen. 1980 wurde die erste
laparoskopische Appendektomie (=Blinddarmentfernung) durchgeführt. Jedoch traf
diese Methode auf heftige Kritik der Chirurgen, die diese Methode als „ kriminelle
Schlüssellochchirurgie“ bezeichneten. Das System wurde jedoch durch neue
Hilfsmittel, wie z.B. eine endoskopische Hakenschere, immer weiterentwickelt und
verbessert. Erst Anfang der 80er Jahre wurde es möglich eine Farbkamera an ein
Endoskop zu koppeln. 1983 wurde dann ein System vorgestellt, dass aus einem
elektronischen Chip, dem CCD- Chip, bestand. Während sich die Optik- und
Wiedergabemöglichkeiten optimierten, wurden auch auf dem Gebiet der
Dokumentation enorme Fortschritte unternommen. So können nun Operationen über
Videoaufnahmegeräte mitgeschnitten und dokumentiert werden. Befunde können als
Bilder über einen Farbdrucker ausgedruckt werden. Durch die Farbkameras und
Bildschirme ist es heute möglich, dass mehrere Operateure gemeinsam operieren
und zusammenarbeiten. Bis heute werden die Geräte, Techniken und Instrumente
ständig überarbeitet, und in ihrer Handhabung verbessert. Chirurgen können aus
einer Vielfalt an Instrumenten wählen. Studien haben die Erfolge der Laparoskopie
bestätigt, so dass sie heute einen beträchtlichen Prozentsatz in der Chirurgie
ausmacht. Sie ist nicht besser als die herkömmliche Chirurgie, ist aber für den
postoperativen Heilungsprozess von großer Bedeutung.
3.1.1. Geräte und Instrumente
Die video- endoskopische Chirurgie ist, wie kaum eine andere chirurgische Technik,
auf spezialisiertes Equipment und geeignete Instrumente angewiesen. Dazu gehören
Geräte zur Herstellung des Pneumoperitoneums, eine Optik- Fernsehkette, ein Spülund
Saugsystem, ein Hochfrequenzstrom- System, Trokare und verschiedene
andere Instrumente.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 39 -

3.1.2. Erst- oder Optiktrokar
Eine laparoskopische Operation beginnt stets mit der Platzierung eines Erstzugangs
in der Bauchdecke für die Anlage des Pneumoperitoneums und das Einbringen der
Optik. Unterhalb des Bauchnabels wird mit einem Skalpell ein kleiner Schnitt
gemacht, um die Veres- Nadel zur Herstellung des Pneumoperitoneums
anzubringen. Anschließend wird der Optiktrokar gelegt.
3.1.3. Veres- Nadel
Die Veres- Nadel ist ein Punktionsinstrument, speziell für die Anlage des
Pneumoperitoneums. Sie besteht aus einer Hohlnadel, in deren Mitte sich ein
stumpfer, hohler Trokar befindet, der eine seitliche Perforation für die Insufflation
aufweist. Beim Eintreten in die Haut wird durch den ausgeübten Druck, der
normalerweise aus der Hohlnadel herausragende Trokar in die Hohlnadel gedrückt,
so dass die Spitze der Hohlnadel sich einen Weg durch die Bauchdecke bahnen
kann. Sobald diese den freien Bauchraum errecht hat, schnellt der Trokar wieder
nach vorn, so dass die Spitze der Hohlnadel keinen Schaden im Bauchinneren
anrichten kann. Das Vorspringen des Trokars kann akustisch oder über eine optische
Markierung überprüft werden. Anschließend wird ein Gasschlauch an den Trokar
angeschlossen, um das Pneumoperitoneum aufzubauen. Ist dies geschehen, wird
die Veres- Nadel entfernt und der Optiktrokar blind eingestochen.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 40 -

Abb. 3-1: Aufbau und Funktion der Veres- Nadel [26]
a) die scharfe Spitz wird durch den Trokar geschützt
b)durch den Druck auf das Gewebe wird der Trokar in die Hülse geschoben
c) nach dem durchstechen des Gewebes springt der Trokar wieder hervor
3.1.4. Trokare
Der Begriff „Trokar“ beschreibt eigentlich nur den scharfen Obturator.
Gemeint wird damit oft aber auch die Trokarhülse (=Zugang oder Port). Für den
Erstzugang werden in der Regel 10-12- mm- Trokare verwendet, da die Optik meist
einen Durchmesser von 10mm aufweist. Die Trokarhülse besitzt zum einen ein Lüer-
Lock- Anschlusssystem, zum Anschließen des Gasschlauchs, sowie ein Ventil zum
gasdichten Verschluss. Das Ventil wird immer dann geöffnet, wenn der Trokar bzw.
die Optik eingeführt wird.
Da es bei der Anwendung der Veres- Nadel, durch eine Fehlpunktion, zu
Verletzungen großer Organe kommen kann, gibt es als Alternative die offene
Laparoskopie. Hier wird die Bauchdecke mit Hilfe eines Skalpells und andern
Hilfsmittel geöffnet und anschließend ein Trokar unter Einsicht in die Bauchhöhle
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 41 -

platziert und fixiert. Diese Methode ist sicherer und nach einiger Routine wird keine
zusätzliche Zeit benötigt. Vorteile sind unter anderem, dass so auch nach
Voroperationen vorgegangen werden kann und es kosmetisch keinen Unterschied zu
sehen gibt.
a) b)
Abb. 3-2 a, b: Trokar und Trokarhülse [26]
3.1.5. Pneumoperitoneum
Unter Vollnarkose fällt das Abdomen, auf Grund der Muskelrelaxantien, in sich
zusammen, so dass vorerst kein operatives Manöver möglich ist. Durch einen Gas-
Insufflator lässt sich das Abdomen zu einer „domartigen“ Kuppel erweitern. So kann
die Übersicht verbessert werden und ein maximaler Bewegungsfreiraum für die
Instrumente geschaffen werden.
CO2 ist das meist verwendete Gas. Es ist nicht entflammbar, so dass
problemlos mit HF- Strom gearbeitet werden kann. Außerdem ist es zusätzlich
biologisch verträglich und wird vom Körper nach der Operation über die Organe
absorbiert. Über die Blutbahnen wird es in die Lunge transportiert und abgeatmet.
Alternative Gase, wie Helium und Stickstoffoxid, werden selten und nur bei kurzen
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 42 -

Eingriffen verwendet, da sie schlecht vom Körper absorbiert werden können.
Außerdem besteht eine erhöhte Entflammbarkeit.
Die gaslose Laparoskopie wird bisher nur bei Risikopatienten eingesetzt.
Durch ein mechanisches Retraktionssystem wird die Bauchdecke „zeltartig“
angehoben. Jedoch ist die Bewegungsfreiheit eingeschränkter und die Übersicht
geringer.
3.1.6. Gas- Insufflator
Der Gas- Insufflator sorgt dafür, den Gasfluss und den nötigen Druck in der
Bauchhöhle zu kontrollieren. Er ist an einer Gasflasche angeschlossen und gibt den
programmierten Gasfluss über einen Schlauch und einen Trokar in die Bauchhöhle.
3.1.7. Bildübertragungssystem
Das Bildübertragungssystem besteht aus einer Optik, einem Lichtleiter und einer
Lichtquelle, einer Kamera und einem Monitor.
3.1.7.1. Optik
Die Optik arbeitet bis heute noch mit dem von Hopkins entwickelten
Stablinsensystem. Das Licht wird dabei durch Quarzstäbe geleitet und an Luftlinsen
gebrochen. Der Optikdurchmesser ist im Normalfall 10mm, jedoch können dank dem
Hopkinssystem auch Optiken mit kleineren Durchmessern hergestellt werden ohne
Qualitätseinbußen an Bild und Licht zu erhalten. Die Optiken lassen sich in eine 0°-
Geradeausoptik und in Winkeloptiken (30°, 45°) unte rteilen. Die Geradeausoptik
muss senkrecht auf die zu operierende Stelle gehalten werden, Winkeloptiken lassen
es zu, dass auch versteckte anatomische Ecken ins Sichtfeld kommen. Ein Problem
der Optik ist das Beschlagen und Verschmutzen der Linse. Heißes Wasser und eine
Kompresse zum Trocknen eignen sich am besten, um diese wieder sauber zu
bekommen.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 43 -

Abb. 3-3: Hopkins- Stablinse [26]
1)und 5) Fiberglaslichtleitung
2) Objektiv
3) uns 4) Stablinsen und Umkehrsystem
6) Okular
3.1.7.2. Kaltlichtquelle und Lichtleiterkabel
Die Kaltlichtquelle besteht meistens aus einer Halogen- oder
Hochdruckmetalldampflampe. Durch einen Wärmeschutzfilter und eine
Gebläsekühlung wird ein Wärmeaustritt vermieden, ohne dass es zu einer
Verminderung der Lichtintensität kommt, welche sich über die Videokamera
regulierbar ist. Der Lichtleiter besteht aus Glasfaserbündeln, die das Licht von der
Lichtquelle bis hin zur Spitze der Optik leiten. Sind Glasfasern im Inneren des
Lichtleiters beschädigt, kann die Stärke der Lichtintensität nicht gehalten werden.
3.1.7.3. Videokamera
Durch die Erfindung der endoskopischen Videotechnik, wurde ein wesentlicher Teil
zur Verbreitung der video-endoskopischen Chirurgie beigetragen. Auf dem Objektiv
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 44 -

der Optik befindet sich eine Kamera mit einem CCD- Chip, die das Bild in elektrische
Signale umwandelt und auf einem Bildschirm wiedergeben. Die Kamera und der
Monitor gehören zu einem Videoturm. Brennweite und Fokus lassen sich über Ringe
an der Kamera einstellen. Am Basisgerät des Videoturms lassen sich weitere
Einstellungen festlegen, wie ein Weißabgleich oder die Luxstärke des Lichts. Die
modernen Kameras besitzen je Grundfarbe einen CCD- Chip, wodurch eine bessere
Bildqualität und eine neue Bildtiefe erreicht werden. Heute gibt es sogar schon
Kameras, die Signale über Funk weiter an den Videoturm geben. Dadurch können
Kabel eingespart und ein überschaubares Operationsumfeld geschaffen werden. Vor
jeder Operation muss ein Farbabgleich durchgeführt werden, bei dem das
Farbsystem der Kamera kalibriert wird. Dazu wird die Kamera auf eine weiße Fläche
(z.B.: eine Kompresse) gehalten und gleichzeitig auf den Knopf für die White-
Balance- Einstellung gedrückt, wodurch die Farbparameter der Grundfarben wieder
neu definiert und festgelegt werden.
3.1.8. Dokumentation
Durch die Übertragung des Bildes auf einen Monitor ist es dank der heutigen Technik
möglich einen Mitschnitt oder Teilmitschnitt der Operation zu machen, um eine
perfekte Dokumentation und Qualitätskontrolle durchzuführen. Teilweise geschieht
dies noch über Videorecorder und Videokassetten, bei moderneren Geräten kann die
Dokumentation auch schon direkt auf eine DVD oder sogar einen USB- Stick
gespeichert werden. Auf diese Weise können auch einzelne Bilder festgehalten oder
Befunde dokumentiert werden.
3.1.9. Videoturm
Es hat sich bisher als sehr hilfreich erwiesen, alle Geräte zur Bildübertragung und
Dokumentation so wie den Insufflator auf einem Videoturm unter zu bringen. Eine
zusätzliche Halterung der CO 2 - Gasflasche ist ebenso vorgesehen. Auf diese Weise
ist man im OP- Saal flexibel mit der Ausrichtung des Patienten und den Geräten, da
diese durch den Turm problemlos und schnell umplatziert werden können. Durch die
Routine der Operateure und OP-
Schwestern/ -Pfleger ist die Bedienung des
Equipments in der Praxis einfach und problemlos. Der Turm kann ohne Umbau für
eine Vielzahl an Operationen benutzt werden.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 45 -

Abb. 3-4: Videoturm mit Ausstattung [26]
1) Kaltlicht 7) Lichtleiterkabel
2) Kamerabasisgerät 8) Gasleitung
3) Monitor 9) Arbeitstrokar
4) CO 2 -Insufflator 10) Abdomen
5) Kamera 11) Optiktrokar
6) Optik
Abb. 3-5: Videoturm
3.1.10. Spülung und Absaugung
Auf keinem Gebiet der Chirurgie ist ein Saug- und Spülsystem so notwendig, wie in
der Video- endoskopischen Chirurgie, da hier ohne Kompressen gearbeitet wird.
Schon bei kleinsten Verletzungen der Blutgefäße können sich die Sicht- und
Lichtverhältnisse drastisch verschlechtern. Eine Kombination aus Absaugung und
Spülung mit auswechselbaren Saugrohren hat sich als unverzichtbar erwiesen. Je
nach Situation können Spülrohre in verschiedenen Größen und mit verschieden
Köpfen aufgesetzt werden. Durch einen Spülbeutel mit bis zu 5l Kochsalzlösung ist
ein Auswechseln des Spülbeutels während der Operation nicht nötig. Die
abgesaugte Flüssigkeit wird in Messzylindern aufgefangen, wodurch sich aus der
Differenz der Spül- und Absaugflüssigkeit die Menge an verloren- gegangenem Blut
leicht errechnen lässt. Beim Wechseln der Spülflaschen können Wassertropfen auf
empfindliche Geräte gelangen, weshalb das Spül- Saug- System abseits von den
anderen Geräten untergebracht wird.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 46 -

Abb. 3-6: Verschiedene Spül- und Saugaufsätze [26]
3.1.11. Hochfrequenzstrom in der video- endoskopischen
Chirurgie
Der Hochfrequenzstrom ist ein wichtiger Bestandteil der video- endoskopischen
Chirurgie. Durch die Verwendung einer Optik durch die minimalen Zugänge besteht
die Gefahr, bei kleinsten Blutungen, von einem Verlust der Sichtbarkeit, der
Lichtintensität, der Sehschärfe oder der Unübersichtlichkeit, weshalb beim Trennen
von Geweben und kleinen Blutgefäßen gerne mit Hochfrequenzstrom gearbeitet
wird. So können beim Schneiden Blutungen sofort gestoppt und Blutgefäße
versiegelt werden. Je nach Anwendungsgebiet in der „Elektrochirurgie“ kann es zu
Temperaturen von 60°C- 100°C kommen. In der Elektro chirurgie unterscheidet man
zwischen monopolarer und bipolarer Applikationstechnik. Die monopolare
Applikationstechnik besitzt an den Instrumenten einen Pluspol. Der Minuspol wird auf
der Haut des Patienten angebracht. Bei der bipolaren Applikationstechnik besitzt das
Instrument beide Pole.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 47 -

Abb. 3-7: Verschieden Techniken der Koagulation (K= Koagulationszone) [26]
a) Andrucktechnik
b) Einstechtechnik
c) Greiftechnik
3.1.12. Instrumente
Da sich die Instrumente in der video- endoskopische Chirurgie im Aufbau stark von
den Instrumenten der offenen Chirurgie unterscheiden, muss sich der Operateur mit
der Wirkungsweise und Handhabung vertraut machen. Die Instrumente werden in
Einmalinstrumente und wieder verwendbare Instrumente unterschieden. Nicht alle
Instrumente sind zur Wiederverwendung gleich gut geeignet, da sie durch den
mehrfachen Gebrauch abgenutzt werden, oder in der Reinigung einen zu hohen
Zeitanspruch benötigen. Bei diesen Instrumenten (z.B.: Trokare, die an Schärfe
nachlassen und schwer zu reinigen sind) lohnt es sich diese als Einmalinstrumente
herzustellen. Durch eine kostengünstige Massenproduktion werden die Instrumente
billiger. Andere Instrumente wie z.B. Scheren oder Fasszangen können ohne
Probleme wieder verwendet werden. Heute gibt es eine Vielzahl an Instrumenten, die
aus einem wieder verwendbarem Teil und einem Einmalteil zusammengesetzt
werden können. Die Aufsätze, die aufwendig in der Reinigung und Aufarbeitung sind,
werden nach einmaligem Gebrauch entsorgt, während das Basisinstrument gereinigt
und wieder verwendet wird.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 48 -

3.1.13. Arbeitstrokar
Bei einer OP in der Bauchregion werden außer dem Erst- bzw. Optiktrokar 1-4
weitere Arbeitstrokare benötigt. Es werden dabei Trokare von einem Durchmesser
von 5- 33 mm verwendet. Einmaltrokare werden aus Kunststoff hergestellt und bieten
daher einen Vorteil für die Elektrochirurgie, da diese eine isolierende Funktion haben.
Wieder verwendbare Trokare bestehen aus Edelstahl. Um das Pneumoperitoneum
zu gewährleisten, besitzen die Trokare luftdichte Ventile. Besitzen Instrumente einen
kleineren Durchmesser als für den Trokar geeignet wäre, werden so genannte
Reduzierhülsen oder –kappen auf den Trokar aufgesetzt. Mittlerweile kommen
Trokare zum Einsatz, die durch eine flexible Gummimembran für unterschiedliche
Durchmesser geeignet sind.
3.1.14. Hochfrequenzstrom- Instrumente zum Schneiden
Um Gewebepräparationen und –schnitte so blutfrei wie möglich durchführen zu
können, kommen hier Instrumente mit Hochfrequenzstrom zum Einsatz. Scheren
werden durch das Freipräparieren von Organen mit Hochfrequenzstrom schnell
stumpf, weshalb der Dissektionshaken einen Vorteil erlangt. Durch das „Aufladen
von Gewebeportionen“ und das anschließende Anheben des Hakens wird das
Gewebe gezielt durchtrennt. Die Isolation der Instrumente muss vor der Operation
immer geprüft werden.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 49 -

Abb. 3-8: HF- Instrumente zum Schneiden. Um eine einfache Reinigung zu gewährleisten, sind viele
Komponenten austauschbar. [26]
3.1.15. Hochfrequenzstrom- Instrumente zum Koagulieren
Fasszangen mit einem Durchmesser von 5- mm eignen sich am besten zur HF-
Koagulation von Blutungen an kleineren Gefäßen. Durch verschiedene
Ausführungen der Zange (gerade oder abgewinkelt) können kleine Gefäße
problemlos gefasst und koaguliert werden. Es können außerdem kleine Gefäße frei
präpariert werden, um dann mit Klammern oder Clips versiegelt zu werden.
3.1.16. Fassinstrumente mit Arretierung
Organe, die entfernt werden sollen, müssen vom Assistenten in einer bestimmten
Position gehalten werden, um dem Chirurgen eine Präparation oder Dissektion zu
ermöglichen. Fassinstrumente mit Arretierung durch eine automatische
Rückstellfeder sind gut dazu geeignet. Die Zangen gibt es in verschieden
Ausführungen, je nach Organ.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 50 -

Zur stumpfen Präparation kann ein Gewebebusch in die Zange geklemmt werden.
Der Vorteil dieser Methode liegt in der Handhabung, Effizienz, Vielseitigkeit und den
günstigen Kosten.
Abb. 3-9: Verschiedene Fassinstrumente mit oder ohne Arretierung [26]
3.1.17. Bergebeutel
Oft ist eine Bergung von Gewebe oder Organen über einen Bergetrokar nicht mehr
möglich, da die zu bergenden Präparate zu groß dafür sind, oder beschädigt werden
können. Ein zell- und wasserdichter Bergebeutel kommt dabei zum Einsatz. Der
Bergebeutel ist mit einer Tabaksbeutelnaht versehen, um einen Teil des Präparats
darin festzuhalten, um dieses der Länge nach zu bergen. Fällt das Organ im
Bergebeutel in sich zusammen ist eine Bergung, auf Grund der Größe, kaum mehr
möglich.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 51 -

Abb. 3-10: Bergebeutel mit Tabaksbeutelnaht zum Zuziehen [26]
Beim Zuziehen der Naht wird das Organ an der schmalsten Stelle in der naht eingeklemmt und kann
nun der Länge nach geborgen werden.
3.1.18. Clip- Applikatoren
Um das video- endoskopische Nähen zu erleichtern, werden vermehrt Clip-
Applikatoren eingesetzt. Dabei können diese aus Metall (Titan) sein, nur zum Einmal-
Gebrauch bestimmt sein, wieder verwendbar sein, oder vom Körper in 3- bis 4
Monaten resorbierbar sein. Die Clips gibt es in unterschiedlichen Größen (von 5,0
mm bis 13,7 mm), um für bestimmte Gefäße optimal abgestimmt zu sein. Je nach Art
des Clips, gibt es verschiedene Verschlussvarianten, so dass sich der eine Clip,
zuerst an der Spitze schließt und dann anschließend den Clip-Körper schließt,
während andere Clips zuerst den Körper und dann die Spitze verschließen. Diese
Unterschiede haben jeweils Vor- und Nachteile, die der Operateur mit seiner eigenen
Operationstechnik und auf die gegebenen Umstände hin abwägen muss.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 52 -

Abb. 3-11: Verschluss eines Blutgefäßes durch so genannte PDS- Clips [26]
3.1.19. Hernien- Stapler
Der Hernien- Stapler ist eine Art Tacker, der gezielt einzelne Klammern setzten
kann. Er wird meist dann eingesetzt, wenn Gewebsränder miteinander verbunden
werden sollen, oder um Prothesenmaterial an einem Gewebe zu fixieren. Der
Hernien- Stapler weist einen drehbaren Schaft auf, um Fehlplatzierungen unter
Beobachtung auszuschießen. Durch einen erzeugten Gegendruck mit dem Fingers
des Operateurs kann die einzelne Klammer tief ins Gewebe greifen und sicheren
Halt der Klammernaht garantieren. Bei der Platzierung der Klammern muss darauf
geachtet werden, dass Nerven und Gefäße nicht verletzt werden.
3.1.20. Klammernahtgeräte
Lineare Klammernahtgeräte kennt man bereits aus der offenen Chirurgie und hat
diese Technik nun auch für die Video-Endoskopie entwickelt. Sie werden zur
Durchtrennung und Absetzung von Organen (z.B.: Appendix, Lunge, Magen, Darm),
von gefäßreichen Strukturen (z.B.: Mesenterium) und größerer Gefäße verwendet.
Das Klammernahtgerät wird an dem zu durchtrennenden Gefäß oder Organ
angesetzt und setzt über je Seite eine dreireihige Klammernaht. Das Gefäß oder
Organ ist an zwei Seiten fest verschlossen, so dass nun das Organ oder Gefäß
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 53 -

zwischen den Klammernähten durchtrennt werden kann. Die Klammernahtgeräte
haben je nach Einsatz eine Länge von 35 mm bis 60 mm. Die Klammern selbst
werden differenziert nach Gefäß- und Organklammern. Der Schaft des
Klammernahtgerätes lässt sich um 35° abwinkeln und zusätzlich um 360° drehen.
Allerdings erfordert das Klammernahtgerät eine Trokarhülse von 12 mm
Durchmesser.
Abb. 3-12: Klammernahtgerät der Firma Ethicon
Abb. 3-13: Nachfüllmagazin
Abb. 3-14: Klammernahtgerät mit einer Skizze der Klammernaht [26]
Oberhalb und unterhalb der Schneide werden je drei Reihen Klammern gesetzt.
3.1.21. Tabaksbeutelnahtklemme
Die Tabaksbeutelnahtklemme ist dem Klammernahtgerät vom Aussehen sehr
ähnlich, wird jedoch nur zum Setzten einer Tabaksbeutelnaht eingesetzt und nicht
zum Durchtrennen von Organen oder Gefäßen. Das Organ wird an der Stelle, an der
die Naht gesetzt werden soll mit der Klemme gegriffen. Die Klemme fädelt nun die
Organseiten auf beiden Seiten des Gerätes auf einen Faden. Nach dem Abnehmen
der Klemme bleibt eine geöffnete Tabaksbeutenaht am Organ zurück, welche auf
Wunsch zugezogen werden kann und somit das Gefäß sicher verschließt.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 54 -

3.1.22. Zirkuläres Klammernahtgerät
Das zirkuläre Klammernahtgerät oder auch Zirkulärstapler hat seinen Ursprung in der
offenen Chirurgie und wird z.B. nach einer Dickdarmresektion eingesetzt. Durch den
Zirkulärstapler können die offenen Darmenden wieder miteinander verbunden
werden. Der Zirkulärstapler besteht aus zwei Teilen (Andruckplatte und Zentraldorn),
die an jeweils einem Darmende angebracht werden. Die Andruckplatte ähnelt von
der Form einem Nagel mit einem sehr großen Kopf und einer stumpfen Spitze. Sie
(der „Kopf“) wird in das proximale Darmende platziert und mit einer Tabakbeutelnaht,
die zuvor gelegt wurde, fixiert. Nun schaut die „Spitze“ der Andruckplatte vorne aus
dem Darm heraus. Der Zentraldorn (auch dieser ähnelt einem Nagel mit großem
Kopf) wird über den After mit dem Dorn voraus in den Darm geschoben, wobei der
Darm von dem Dorn durchstochen wird und somit der Dorn im Darm fixiert wird. Der
Dorn und die Spitze der Andruckplatte werden nun in einander gesteckt und der Dorn
soweit durch den After zurückgezogen, dass sich zwischen den „Köpfen“ der
Zirkulärstaplerteile nur noch Darm befindet. Durch aneinander pressen dieser Köpfe
kann nun eine kreisförmige Klammernaht um den Zirkulärstapler herum gesetzt
werden, der die Darmenden miteinander verbindet. Die Darmenden, die noch in den
„Köpfen“ der Zirkulärstaplerteilen klemmen, werden kreisförmig abgeschnitten und
zusammen mit dem Zirkulärstapler durch den After wieder entfernt.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 55 -

Abb. 3-15: Zirkuläres Klammernahtgerät
3.2. Darmresektion am Beispiel des kolorektalen Karzinoms
(Darmkrebs)
Nachdem der Patient auf dem OP-Tisch richtig für die kommende Operation gelagert
wurde und die OP-Assistenten den OP-Saal vorbereitet haben, kann die Operation
beginnen. Neben dem OP-Tisch steht der Videoturm, der Gas- Insufflator und die
verschiedensten Instrumente liegen ausgebreitet auf einem Tisch, so dass ein
Assistent diese, sobald sie benötigt werden, dem Operateur reichen kann.
Für die Operation sind mindestens fünf Zugänge nötig. Der Erst- bzw. Optiktrokar
wird mit Hilfe der Veres-Nadel gelegt und das Peritoneum mit CO 2 aufgefüllt, so dass
nun auch die anderen Zugänge sicher gelegt werden können. Ein Zugang wird für
die Optik benötigt, welche von einem Kamera-Assistenten geführt wird. Die anderen
Zugänge sind für die Instrumente des Operateurs und teilweise für einen OP-
Assistenten nötig. Da der Dickdarm am Rektum schwer zugänglich ist, muss hier mit
mehreren Operateuren gearbeitet und assistierte Hilfestellung gegeben werden. Zum
Beispiel wird auch das Spül- und Absaugsystem von einem zweiten Operateur
bedient und gelenkt. Zu Beginn muss der Dickdarm frei präpariert werden, um später
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 56 -

einen guten Überblick und einen leichten Zugang zu ihm zu haben. Dabei müssen
Fettgewebe vom Darm entfernt und Blutbahnen verschlossen werden. Der Darm wird
von Blutbahnen versorgt, an denen auch das Lymphabstromgebiet liegt. Im
Gegensatz zum Brustkrebs kann man Darmkrebs auch dann noch heilen, wenn
bereits einige Lymphknoten bis zu einem gewissen Grad befallen sind. Um jedoch
eine Streuung des Krebses über das Lymphabstromgebiet zu vermeiden, müssen
der betroffene Darmteil und das zum Darm gehörende Lymphabstromgebiet entfernt
werden.
Ist das Krebsgeschwür nach der Freipräparation genau lokalisiert, kann mit der
Entfernung und Bergung des Darmabschnittes begonnen werden. Der Darm wird
dazu mit Hilfe eines Klammernahtgerätes im sicheren Abstand zum Krebsgewebe
verschlossen und getrennt. Das Klammernahtgerät wird dabei an den zu
durchtrennenden Stellen des Darms angesetzt und mit je eine dreireihigen
Klammernaht auf beiden Seiten der Schneide verschlossen. Anschließend kann die
Schneide des Klammernahtgerätes den Darm durchtrennen. Sind beide Darmenden
über das Klammernahtgerät getrennt worden, muss der Darmteil zusammen mit dem
Lymphabstromgebiet über einen Bergebeutel durch die Bauchwand geborgen und
untersucht werden.
Abb. 3-16: Der Darm wird
mit Hilfe der
Klammernahtgerätes
durchtrennt. [26]
Abb. 3-17: Um eine
vollständige Entfernung des
Krebses zu gewährleisten,
muss der Darmteil mit dem
Krebsgeschwür und dem
Lymphknotenabstromgebiet
entfernt werden. [26]
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 57 -

Dabei muss der Darm der Länge nach in den Bergebeutel, da dieser ansonst zu
groß wäre, um ihn zu bergen. Die Darmenden im Patienten werden nun wieder über
einen Zirkulärstapler miteinander verbunden. Dabei wird das proximale Ende des
Darms mit einer Tabaksbeutelnaht versehen und unter Ablassen des
Pneumoperitoneums aus der Bauchwand herausgezogen. Dort wird nun die
Andruckplatte des Zirkulärstaplers mit Hilfe der Tabaksbeutelnaht fixiert.
Abb. 3-18: Bergen des
befallenen Darmteils der
Länge nach mit
Hilfe des Bergebeutels aus
der Bauchdecke [26]
Abb. 3-19: Verschlossenes
Darmende mit Klammern des
Klammernahtgerätes (links).
Das proximale Darmende wird aus
der Bauchdecke gezogen, um die
Andruckplatte des Zirkulärstaplers
daran zu platzieren (rechts). [26]
Der Zentraldorn des Zirkulärstaplers wird vom After her im anderen Darmende
platziert, wobei die Darmwand mit dem Dorn durchstochen wird. Nachdem das
proximale Darmende mit der Andruckplatte wieder zurück in das Peritoneum
gebracht wurde, werden nun beide Teile des Zirkulärstaplers verbunden. Durch eine
kreisförmige Klammernaht werden beide Darmenden wieder verschlossen. Der
Zirkulärstapler schneidet sich nun kreisförmig aus dem Darm frei und kann über den
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 58 -

After entfernt werden. Das Pneumoperitoneum kann nun abgelassen werden und die
minimalen Schnitte für die Trokare können genäht werden. Die restliche Luft im
Peritoneum wird vom Patienten über die Organe aufgenommen und abgeatmet.
3.3. Vor- und Nachteile der minimal- invasiven Chirurgie
Studien haben bewiesen, dass die minimal- invasive Chirurgie von ihren Leistungen
nicht besser oder schlechter ist, als die offene Chirurgie. Allerdings ist der
Operationsaufwand um einiges höher und zeitaufwendiger. Während man in der
offenen Chirurgie zwei Hände zum operieren hat, hat man in der minimal- invasiven
Chirurgie nur noch „zwei Finger“ (je ein Instrument) pro Hand. Die Geräte müssen
also speziell für die minimal invasive Chirurgie entwickelt und angepasst werden. Ein
großer Vorteil entsteht durch den Einsatz einer Optik. Auf dem Monitor werden,
durch eine Vergrößerung des Übertragungsbildes, sogar Nerven und kleine
Blutgefäße gut sichtbar, so dass ein präziseres Arbeiten möglich wird. Mit den feinen
Instrumenten der minimal- invasiven Technik werden das Gewebe und auch die
Bauchwand weniger traumatisiert. Da immer nur in kleinen Schritten präpariert
werden kann, können Blutungen besser von Beginn an vermieden werden und
blutarm und schonend operiert werden. Vor allem bei der Darmentfernung
(Darmresektion) hat sich herausgestellt, dass es keinerlei Qualitätseinbußen in der
Chirurgie durch den Einsatz von minimal- invasiver Technik gab. Im Trend des
heutigen Krankenhausmanagements werden Liegezeiten der Patienten stetig
verkürzt, dass sich das Motto des „Fast Tracks“ (schnelle Schiene) eingebürgert hat.
Da es in der minimal- invasiven Chirurgie zu immer weniger Komplikationen kommt,
kann auch im Bereich der Chirurgie das Motto aufrecht gehalten werden. Der Patient
kann kurz nach der OP schon wieder aufstehen, essen, trinken und schnell entlassen
werden. Für den Patienten liegt der Vorteil des „Fast Tracks“ darin, dass er nicht aus
seinem Rhythmus herausgerissen wird und eine schnelle psychische Heilung auch
den körperlichen Heilungsprozess vorantreibt.
Lorenz, Swetlana MEB4
Strbek, Corinna MEB4
- 59 -