114 9 Die primäre Varikose - Schattauer

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128 9 Die primäre Varikose Die variköse Degeneration der hinteren Bogenvene hat eine große praktische Bedeutung. Sie kommt im Rahmen eines dekompensierten Rezirkulationskreises, beim postthrombotischen Syndrom oder anderen Krankheiten der tiefen Venen vor (Abb. 9-80). Anatomie und Topographie Die V. arcuata cruris posterior ist ein zartes Gefäß und verbindet arkadenförmig die drei Cockett-Vv.-perforantes in der imaginären Linton-Linie, die in der Mitte zwischen der dorsalen Schienbeinkante und der Achillessehne zu denken ist. Distal des Knies mündet die hintere Bogenvene in die V. saphena magna ein (vgl. Abb. 9-73, S. 123). Pathomorphologie und Pathophysiologie Die Varikose entsteht unmittelbar durch die Insuffizienz der mittleren oder oberen Cockett-Perforans. Der Blutstrom wird unter hohem Druck aus der V. tibialis posterior in die hintere Bogenvene gepresst (Blow-out). Im Lauf der Zeit formt sich die hintere Bogenvene zu einer stark gewundenen Krampfader um (Abb. 9-81). Dann kann das Blut aus den Plexus der oberflächlichen Gewebe nicht mehr in genügendem Maße abgeschöpft werden, und es kommt zu den dermatologischen Komplikationen des chronischen venösen Stauungssyndroms. a Abb. 9-81 Variköse Degeneration der V. arcuata cruris posterior ( ) bei Insuffizienz der mittleren Cockett-Perforans ( ). Darstellung durch aszendierende Pressphlebographie bei a Innenrotation und b seitlich. Diagnostik und Therapie Die Diagnose kann nur durch die Duplexsonographie gestellt werden. In Anbetracht der vielen möglichen Variationen wird im Fall der Operation zur Phlebographie geraten. Operation Die chirurgische Behandlung erfolgt im Rahmen der inkompletten Stammvarikose vom dorsalen Typ (S. 117). 9.7.3 Varikose der V. arcuata cruris posterior (C 2 E p A S5 P R ) b Klinik Die Krankheit lässt sich aufgrund ihres typischen klinischen Aspekts diagnostizieren: Die stark geschlängelte Krampfader zieht an der Innenseite des Unterschenkels von der Cockett- Perforans bis zur Knieregion. Sie tritt hauptsächlich im Rahmen von dekompensierten Rezirkulationskreisen oder Kollateralkreisläufen auf. Diagnostik und Therapie Die Perforansinsuffizienz zeichnet sich bei der Duplexsonographie ab. Bei der Phlebographie sind technische Besonderheiten zu beachten: Gleich zu Beginn der Untersuchung füllt sich die variköse hintere Bogenvene über die Cockett- Perforans antegrad auf. Bei schwerem Befund fließt so viel Kontrastmittel in das extrafasziale Venensystem ab, dass die tiefen Venen überlagert werden und nicht mehr zu beurteilen sind. Die Röntgenbilder zeigen ein unentwirrbares Durcheinander von Gefäßen. Deshalb ist die straffe Anlage des Kompressionsschlauchs immer distal eines Blow-outs oder eines Krampfadergeschwürs wichtig. Zur besseren Darstellung der tiefen Leitvenen wird auch die Anlage eines Kompressionsverbandes vor der Kontrastmittelinjektion empfohlen. Operation Das therapeutische Konzept besteht im Rahmen einer kompletten Sanierung des extrafaszialen Venensystems, um den Rezirkulationskreis oder Kollateralkreislauf auszuschalten. (1) Die insuffiziente V. perforans wird subfaszial nach der May- oder Hauer-Methode disseziert (S. 152). (2) Die hintere Bogenvene lässt sich durch die Miniphlebektomie oder durch die nachfolgende Sklerosierung ausschalten.
132 9 Die primäre Varikose Chirurgische Zugangswege zur V. saphena parva Ausnahmsweise wird die V. saphena parva in der arteriellen Gefäßchirurgie als Bypass verwendet. Die Vene ist durch Längsinzisionen leicht aufzufinden. Am besten beginnt die Präparation distal hinter dem Außenknöchel und setzt sich nach proximal fort. Dabei ist sorgfältig auf die Schonung des N. suralis zu achten. In der Regel wird die Krossektomie bei dieser Indikation nicht einbezogen. Spezielle chirurgische Aspekte der topographischen Anatomie Ähnlich wie für die V. saphena magna wird auch für die V. saphena parva eine zusätzliche Faszienduplikatur über den gesamten Verlauf angenommen, die in der CHIVA-Strategie von Bedeutung ist. In der Chirurgie der V. saphena parva spielen die iatrogenen Nervenverletzungen eine wichtige Rolle, wenn sie auch relativ selten sind. Der Verlauf der Nerven an der Rückseite des Beins muss dem Chirurgen deshalb bekannt sein (S. 140). Epidemiologie Infolge der zahlreichen Anomalien wird die Krankheit oftmals erst spät erkannt. Die klinische Manifestation liegt in der Statistik etwas später als bei der V. saphena magna, durchschnittlich im 29. Lebensjahr. Die Häufigkeit der Stammvarikose der V. saphena parva beträgt im Vergleich zur Stammvarikose der V. saphena magna 1 : 6. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer: 70,3% versus 29,7%. Die linke Seite ist mit 53,1% gegenüber der rechten mit 46,9% leicht bevorzugt (Hach 1979). Pathomorphologie und Pathophysiologie Die Grundlagen der Pathogenese lassen sich aus dem entsprechenden Kapitel der V. saphena magna nachvollziehen (S. 78). Auch hier beruht die Krankheit auf einer angeborenen Schwäche der Mündungsklappe. Sobald ihre Segel nicht mehr vollständig schließen, entstehen retrograde Refluxe, die in den Venenstamm und am distalen Insuffizienzpunkt in die konjugierende Seitenastvarikose übertreten. Der distale Insuffizienzpunkt ist anatomisch präformiert. Ein prinzipieller Unterschied zur Stammvarikose der V. saphena magna besteht darin, dass bei der V. saphena parva oberhalb der poplitealen Region, also in der V. femoralis superficialis, noch funktionsfähige Klappen vorgeschaltet sind. Die pathologischen Refluxe enthalten deshalb ein kleineres Blutvolumen, das anfangs nur aus dem Bereich der V. poplitea stammt. Infolgedessen ist die Progredienz der Krankheit zu Beginn wesentlich geringer ausgeprägt als bei einer Stammvarikose der V. saphena magna. Ganz anders verhält es sich aber bei den hohen Mündungsanomalien. Hier liegen keine vorgeschalteten Venenklappen vor, und die Hämodynamik ähnelt sehr einer schweren Stammvarikose der V. saphena magna mit voluminösen Refluxen. ! Der Chirurg muss zur Beurteilung der Prognose und zur operativen Indikationsstellung die genaue hämodynamische Situation einer Stammvarikose der V. saphena parva kennen. Das ist mit der notwendigen Sicherheit oft nur durch die Kombination von Duplexsonographie und Phlebographie möglich. Als röntgenmorphologisches Korrelat der Klappeninsuffizienz gelten der Verlust des Teleskopzeichens im Bereich der Krosse und die Ausbildung von infravalvulären Dilatationen. Der Venenstamm verläuft am Unterschenkel in der Regel subfaszial, und die Venenwand wird durch die Fascia cruris gestützt. Deshalb sind die infravalvulären Dilatationen weniger stark ausgeprägt als bei einer Stammvarikose der V. saphena magna, und sackförmige Aneurysmen unterhalb der Klappenebenen gibt es kaum. Abb. 9-86 Stammvarikose der V. saphena parva mit dekompensiertem Rezirkulationskreis II. Schwere Seitenastvarikose. Lokalisation des chronisch-venösen Stauungssyndroms am Außenknöchel. 60-jährige Patientin mit einem Krankheitsverlauf von über 35 Jahren. Klinik Es werden die komplette und mehrere inkomplette Formen differenziert. Von sehr großer praktischer Bedeutung sind außerdem die verschiedenen Mündungsanomalien. Bei der klinischen Untersuchung im Stehen mit leicht angebeugtem Knie, der „Haltung der Venus von Milo“, ist der verdickte Venenstamm in der Mitte der Kniekehle oder etwas lateral davon gut tastbar. An der Wade verläuft das Gefäß im subfaszialen Raum geradlinig bis zum Faszienaustritt. Distal-
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Seite 7 und 8: 9.7 Seitenastvarikose 123 V. femora
Seite 9: 9.7 Seitenastvarikose 127 V. saphen

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