114 9 Die primäre Varikose - Schattauer

114 9 Die primäre Varikose
Abb. 9-55a
d
Variköse V. saphena
accessoria lateralis
V. saphena magna
a b c
e
Spitze des
Saphenatrichters
vergrößerter
Saphenatrichter
V. femoralis
communis
f
g
Abb. 9-55 Inkomplette Stammvarikose der V. saphena magna vom Seitenasttyp.
a Schematische Zeichnung mit den beiden proximalen Insuffizienzpunkten
in der Leiste und an der V. saphena magna in der Mitte des
Oberschenkels.
b Darstellung durch aszendierende Pressphlebographie im proximalen
Bereich. Proximaler Insuffizienzpunkt.
c Darstellung durch aszendierende Pressphlebographie im distalen
Bereich. Distaler Insuffizienzpunkt.
d Farbkodierte Duplexsonographie der Mündungsregion im Querschnitt.
Der Mündungstrichter der V. saphena magna ist ungewöhnlich
groß, die Stammvene erscheint suffizient.
e Skizze zu d.
f Sonographie im Längsschnitt. Zweiter proximaler Insuffizienzpunkt
am Oberschenkel. Erweiterung der V. saphena magna rechts im Bild unterhalb
der Einmündung des Seitenastes.
g Querschnitt am zweiten proximalen Insuffizienzpunkt. Einmündung
des Seitenastes von links.

9.6 Stammvarikose der V. saphena magna 115
Klinik
Bei schlanken Menschen lässt sich die Krankheit bei der Untersuchung
im Stehen auf den ersten Blick vermuten.
Diagnostik und Therapie
Der Blow-out über der Dodd-Vene ist mitunter zu sehen und
zu tasten. Die Duplexsonographie vermittelt eine sichere
Diagnose. Wegen der besonderen Schnittführungen bleibt es
dem Chirurgen überlassen, die Dokumentation durch das
Phlebogramm zu vervollständigen (vgl. Abb. 9-57 a–c). Er
kann sich dann während des Eingriffs immer wieder genau
über die Topographie informieren.
Es gibt noch einen anderen sehr wichtigen Grund, die genaue
Diagnose nicht zu verkennen: Im Fall der Verwechselung
mit einer kompletten Form der Stammvarikose kann es durch
den Abriss der varikösen Dodd-Perforans zu einer lebensbedrohlichen
Blutung aus der V. femoralis superficialis
kommen.
Cave Bei einer plötzlichen massiven Blutung aus
dem Strippingkanal der (kompletten) Stammvarikose
muss auch an eine übersehene und abgerissene insuffiziente
Dodd-Vene gedacht werden. Intraoperativ ergibt
sich die Diagnose durch manuelle Kompressionsmanöver
am angehobenen Bein über dem Strippingkanal.
Abb. 9-56 Schematische Darstellung
einer inkompletten Stammvarikose
der V. saphena magna vom
Dodd-Perforanstyp. Der proximale
Insuffizienzpunkt liegt in der Mitte
des Oberschenkels, der distale dem
Stadium III entsprechend am Unterschenkel.
f
g
a
b
Abb. 9-57 Inkomplette Stammvarikose der V. saphena magna vom Dodd-Perforanstyp
bei einem 35-jährigen Mann.
a Klinisches Bild. Keine chronische venöse Insuffizienz.
b Farbkodierte Duplexsonographie im Querschnitt. Unten V. femoralis superficialis, oben
V. saphena magna. Zwischen beiden die Dodd-Vene.
c Aszendierende Pressphlebographie. Suffiziente V. saphena magna. Oberer
Insuffizienzpunkt an der Einmündung der Dodd-Vene.
c

116 9 Die primäre Varikose
Abb. 9-58 Operationssitus zur selektiven Dissektion
der Dodd-Perforans. 4 cm langer Längsschnitt
über dem dopplersonographisch lokalisierten
proximalen Insuffizienzpunkt. Unterbindung
und Abtragung des suffizienten Saphenaabschnitts
nach proximal. Dissektion
der V. perforans an der Einmündung zur V. femoralis
superficialis und Stripping nach distal
(rechts im Bild).
g
Operation
(1) Die Leistenregion bleibt zwar unberührt, sollte aber für einen
notfallmäßigen Zugang steril abgedeckt sein. Die Dodd-
Vene wird am Oberschenkel durch einen Längsschnitt von
4–5 cm aufgesucht und angeschlungen. Nach Spaltung der
Faszie lässt sich das Gefäß dann vorsichtig bis zu seiner Einmündung
in die V. femoralis superficialis präparieren und
bündig abtragen (Abb. 9-58). Die Faszienlücke wird durch
eine Z-Naht verschlossen.
(2) Anschließend erfolgt das Stripping-Manöver bis zum distalen
Insuffizienzpunkt in der klassischen Weise. Nach proximal
hin wird die V. saphena magna abgebunden und belassen.
Cave Alle Manipulationen im subkutanen Gewebe
des Oberschenkels sind zu unterlassen, sie können später
zu einem unansehnlichen Matting führen.
Komplikationen
Der unerwartete Abriss einer stark erweiterten Dodd-Perforans
beim Stripping-Manöver von der Leiste aus führt sofort
zu einer erschreckenden, massiven Blutung. Sie lässt sich erst
einmal durch Anhebung des Beins und manuelle Kompression
entlang des Strippingkanals stoppen. Nach der punktförmigen
Lokalisation der Blutungsquelle wird darüber ein
Längsschnitt angelegt. Mitunter muss zur Erfassung des abgerissenen
Stumpfes der V. perforans die Faszie eröffnet werden.
a
Abb. 9-59 Schematische Darstellung einer inkompletten Stammvarikose
der V. saphena magna vom dorsalen Typ.
a Insuffizienz des proximalen Abschnitts der V. saphena parva (großer
Mündungstrichter) bis zum Abgang der varikösen V. femoropoplitea,
die unmittelbar in die V. saphena magna einmündet.
b Variation über die Giacomini-Anastomose und die V. saphena accessoria
medialis zur V. saphena magna.
Kasuistik. Im Jahr 1974 wurde in der allgemeinchirurgischen Abteilung
eines Frankfurter Belegkrankenhauses die Operation einer
Stammvarikose der V. saphena magna nach der dort üblichen Babcock-Methode
durchgeführt. Die Indikation dazu ergab sich allein aus
dem klinischen Aspekt, Phlebogramme lagen nicht vor. Unmittelbar
nach dem Stripping-Manöver kam es zu einer schwallartigen und anhaltenden
Blutung aus der Leistenwunde, deren Ursache der Operateur
nicht orten konnte. Der nach einigen Minuten aus dem benachbarten
Operationssaal herbeigerufene Gefäßchirurg lokalisierte die
Blutungsquelle durch manuelle Kompressionsversuche in die Höhe
der Dodd-Perforans und nahm die Unterbindung eines fingerdicken
abgerissenen Gefäßes vor. Inzwischen war der Hämoglobinwert bei
der Patientin auf 6,2 g% abgefallen. Die inkomplette Stammvarikose
vom Dodd-Perforanstyp war präoperativ nicht diagnostiziert worden.
Glücklicher Ausgang.
In der postoperativen Zeit klagt der Patient manchmal über
stärkere Schmerzen im Bereich der Operationswunde am
Oberschenkel. In der Umgebung ist eine gewisse Induration
vorhanden. In diesem Fall empfiehlt sich vorübergehend die
Anlage einer zusätzlichen elastischen Kurzzugbinde unter
dem Kompressionstrumpf.
b

9.6 Stammvarikose der V. saphena magna 117
V. femoropoplitea
Spitze des Mündungstrichter
V. saphena parva
Mündungstrichter der
V. saphena parva
Muskelvene
V. poplitea
a
b
Abb. 9-60 Inkomplette Stammvarikose der V. saphena magna vom dorsalen Typ.
a Farbkodierte Duplexsonographie des stark erweiterten Mündungstrichters der
V. saphena parva und der varikösen V. femoropoplitea. V. saphena parva suffizient.
b Skizze.
c Aszendierende Pressphlebographie. Ausbildung des proximalen Insuffizienzpunktes oberhalb
des Knies ( ) durch die variköse V. femoropoplitea. Darstellung durch aszendierende
Pressphlebographie bei Innenrotation.
c
Dorsaler Typ (C 2–3 E p A S2–5 P R )
Der dorsale Typ einer inkompletten Stammvarikose wird
häufig übersehen. Die transfasziale Kommunikation, also
der erste proximale Insuffizienzpunkt, geht von der V.
femoropoplitea aus, die aus einem abnorm großen Mündungstrichter
der V. saphena parva entspringt. Die V. femoropoplitea
kann oberhalb vom Hunter-Kanal direkt in
die V. saphena magna einmünden. Sie kann sich aber auch
proximal über die Giacomini-Anastomose mit der V. saphena
accessoria medialis verbinden, die dann kurz unterhalb
der Krosse in die V. saphena magna einmündet und den
zweiten proximalen Insuffizienzpunkt bildet. Von hier aus
nimmt dann die inkomplette Stammvarikose entsprechend
ihrem Stadium III den Ausgang. (Abb. 9-59 a und b). Eine
Aktualisierung des Themas haben Sago et al. (2004) vorgenommen.
Indikation zur Operation
Die Zwischenschaltung einer Seitenastvarikose vermindert
die hämodynamische Effizienz des Rezirkulationskreises, sodass
es erst sehr spät oder überhaupt nicht zur Entwicklung
einer sekundären Leitveneninsuffizienz kommt. Die Operationsindikation
wird in der Hauptsache durch die Ausprägung
der Krampfadern bestimmt.
Klinik
Klinisch lässt sich das Krankheitsbild nicht erkennen.
Diagnostik
Bei einem entsprechenden Verdacht ist die Diagnose durch
die Duplexsonographie mosaikartig zusammenzusetzen.
Letztendlich sollte der Beweis aber durch die Phlebographie
erbracht werden (Abb. 9-60 a–c). Der Chirurg hat dann auch
die Möglichkeit, sich während der Operation im Bereich der
Kniekehle topographisch zu orientieren.
Cave Aus der übersehenen Insuffizienz des Mündungstrichters
der V. saphena parva resultiert beim inkompletten
dorsalen Typ ein inadäquates Operationsverfahren.
Therapie
Operation
(1) Die Krossektomie der V. saphena parva erfordert die
Bauchlage des Patienten. Anschließend werden die V. femo-

9.6 Stammvarikose der V. saphena magna 121
Abb. 9-67 Operationssitus II zur präfemoralen
Saphenastumpfdissektion. Gefäßchirurgische
Versorgung der beiden kurzen Stumpfenden
durch fortlaufende Mäander-Naht.
a
b
Abb. 9-68 Inguinales Varizenbeet. Aspekt der farbkodierten Duplexsonographie unter dem Valsalva-Test.
Die kleinen Varizen können nicht mit einem belassenen Stumpf in Verbindung gebracht
werden, sie füllen sich von den Seiten her auf. a Längsschnitt. b Querschnitt. A. femoralis
rot kodiert.
durchgeführt worden war. Sie entsprechen dem phlebographischen
Aspekt des inguinalen Varizenbeets (Abb. 9-69).
Nach der Ligatur der Seitenäste jeweils hinter ihren ersten
Aufzweigungen bleibt das dahinter befindliche varikös veränderte
Venennetz bestehen und wird von einem kleinen Gefäß
aus der näheren oder weiteren Umgebung gespeist. Oft stehen
diese kleinen Venen auch direkt mit den tiefen Leitvenen in
Verbindung. Bei einer schweren Stammvarikose mit dekompensiertem
Rezirkulationskreis sind entsprechende Veränderungen
häufiger zu beobachten (Abb.9-70).
Studie. Frings et al. (1999) in der Mosel-Eifel-Klinik fanden bei 81 duplexsonographischen
Untersuchungen 4–5 Jahre nach der Erstoperation
in 33,3% der Fälle Rezidive. In 25,9% der Fälle wurde ein kleiner
Femoralisast dafür verantwortlich gemacht, obgleich bei der ersten
Krossektomie die V. femoralis communis 1 cm um die saphenofemorale
Mündung herum danach abgesucht wurde. In 7,4% lag ein starker
Reflux vor, und bei der „äußerst schwierigen Nachoperation“ zeigte
sich eine größere Rezidivvene, die aus der Vorderwand der V. femoralis
entsprang und in einen dichten Lymphknotenstrang eingebettet war.
Das inguinale Varizenbeet hat weder eine medizinische noch
eine ästhetische Bedeutung. Der Rezirkulationskreis wurde
bereits operativ ausgeschaltet und äußerlich sind keine
Krampfadern zu sehen (Hach 1998). Die Entstehung von retikulären
Varizen nach Krossektomie ließ sich von Bräumer
(2004) durch die Verwendung eines nicht resorbierbaren Fadens
reduzieren.
Cave Das „Absuchen“ der V. femoralis communis
nach möglichen kleinen Ästen verhindert die Entstehung
des inguinalen Varizenbeets nicht, schädigt aber
den Aufhängeapparat der Vene und vergrößert den Eingriff.
!
Für das inguinale Varizenbeet gibt es keine chirurgische
Lösung, die mit dem Prinzip einer angemessenen Invasivität
zu vereinbaren wäre. Seine Existenz hängt mit
dem anatomischen Aufbau des Venensystems als Netzwerk
zusammen.
Neoangiogenese (C 1 E p A S1 P R )
Die Konzeption einer Neubildung winziger Gefäße aus dem
Endothel des abgebundenen Saphenatrichters beruht auf duplexsonographischen
Untersuchungen (Abb. 9-71). Daraus
Abb. 9-69
Inguinales Varizenbeet.
Phlebographischer
Aspekt. Unzählige
kleine und
kleinste Varikositäten
in der Leistenregion
ohne nachweisbaren
belassenen Stumpf.
Keine therapeutische
Konsequenz.

122 9 Die primäre Varikose
Krossektomien durch, die 34 Jahre zuvor von demselben Chirurgen
operiert worden waren. Rezidive lagen in 60% der Fälle vor, und zwar
in 17% mit diffusen kleinkalibrigen Gefäßen aus dem Stumpf, in
24,8% mit einläufiger kleiner Varize aus dem Stumpf und in 17,6%
mit kleinlumigen Gefäßen aus der Umgebung (Varizenbeet).
V. femoralis
communis
Stumpf der
V. saphena magna
Abb. 9-70 Schematische Vorstellung über die Entstehung des inguinalen
Varizenbeets. Nach der Krossektomie bleiben die varikös veränderten
Nebenäste hinter ihrer Ligatur miteinander in netzförmigen Verbindungen
und füllen sich beim Valsalva-Test von irgendwoher auf.
resultiert aber – jedenfalls nach dem bisherigen Wissensstand
– keinerlei klinische Bedeutung für den Patienten. Die
Kenntnis dieser Art des Krosserefluxes erscheint jedoch wichtig,
um Fehldiagnosen zu vermeiden.
Wenn der abgeschnittene Trichter hinter der Ligatur relativ
lang belassen wird, verkleben die Innenseiten der Gefäßwand
des Stumpfes miteinander, und das Refluxphänomen tritt weniger
häufig in Erscheinung als bei einem kurz abgeschnittenen
und blütenartig gespreizten Trichter. Es wurde deshalb
auch empfohlen, den Trichter durch eine Naht oder einen
Patch zu verschließen (Frings et al. 1999, 2004).
Studie. Die Schweizer Autoren Fischer et al. (2000) führten eine duplexsonographische
Nachuntersuchung bei 77 Patienten mit 125
Rezidivvarikose des Saphenastamms
(C 2 E p A S2-3 P R )
Die V. saphena magna verläuft manchmal teilweise gedoppelt.
Bei der Stripping-Operation wird in der Regel nur ein
Stamm entfernt. Die Duplikation kann später varikös entarten
und zu einem echten Rezidiv führen.
Schließlich kann auch der im Rahmen der partiellen Saphenaresektion
belassene periphere Abschnitt am Unterschenkel
später varikös entarten. Das ist nach unserer Erfahrung
eher selten der Fall. Dieses Argument wird aber gern für
die generelle Befürwortung des Babcock-Prinzips verwendet
(S. 99).
Sobald ein relevantes Krosserezidiv ausgeschlossen ist, haben
alle Formen des Stammrezidivs eines gemeinsam, nämlich
dass sie über eine neu aufgetretene insuffiziente V. perforans
gespeist werden. Nach einem solchen Gefäß ist demnach
zu suchen (Abb. 9-72 a und b). Sehr oft handelt es sich um
eine Dodd-Perforans, seltener um eine Hunter-Vene. Der
Grund für die Perforansvarikose liegt oft in der sekundären
Leitveneninsuffizienz. Eine erneute Operation bietet in der
Regel keine besonderen Probleme.
!
Vor der Erstoperation sollte mit einer hinreichenden
Sicherheit feststehen, ob der Patient bereits eine tiefe
Leitveneninsuffizienz hat. In diesem Fall besteht die
erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Rezidivvarikose im
chirurgischen Sinne, insbesondere der Perforansvarikose.
a
b
Abb. 9-71 Neoangiogenese. Aspekt der farbkodierten
Duplexsonographie. Aus dem Endothel
des abgetrennten Saphenastumpfes bilden
sich kleinste Gefäße, die vielleicht später
einmal weitere Anschlüsse finden. Keine klinische
Konsequenz.
a Längsschnitt.
b Querschnitt. Arterie rot kodiert.

9.7 Seitenastvarikose 123
V. femoralis communis
V. saphena
accessoria
lateralis
V. saphena accessoria
medialis
V. saphena magna
V. arcuata cruris
anterior
V. arcuata cruris
posterior
a
b
Abb. 9-72 (oben) Rezidivvarikose über eine insuffiziente Dodd-Perforans
( ) nach partieller Saphenaresektion. Bei der Erstoperation wurde die V.
perforans offenbar nicht gefunden. Operation ohne Phlebographie.
a Klinisches Bild mit der alten Operationsnarbe. Beschwerden.
b Anschluss des Rezidivs an einen distalen Saphenastamm ( ).
Darstellung durch aszendierende Pressphlebographie.
Abb. 9-73 (rechts) Schematische Darstellung der Seitenäste der V. saphena
magna.
Rezidivvarikose vom retikulären Typ
(C 1 E p A S5 P R )
Die retikuläre Varikose und bestimmte Arten der Seitenastvarikose
haben mit den insuffizienten transfaszialen Kommunikationen
und mit vorausgegangen chirurgischen Interventionen
nichts zu tun. Sie entstehen immer wieder erneut, mit
Therapie und ohne.
!
Um die chirurgische Rezidivvarikose kümmert sich
der Venenchirurg und stellt die Indikation zur Zweitoperation.
Die phlebologische Rezidivvarikose ist
schicksalsbedingt und erfordert die lebenslange Betreuung
des Patienten durch seinen Phlebologen.
9.7 Seitenastvarikose
Die Seitenäste der beiden Stammvenen haben als Zubringer
eine übergeordnete Transportfunktion nur im extrafaszialen
Bereich. Sie sind in der Längsachse des Körpers ausgerichtet
(Abb. 9-73). Es handelt sich um zarte Gefäße. Sie entspringen
aus kleinen retikulären Venen in der Peripherie und lassen
sich deshalb unter normalen Bedingungen nicht erkennen.
Erst bei variköser Entartung fallen sie klinisch auf und sind
dann auch duplexsonographisch oder phlebographisch darzustellen.
Der Begriff „Seitenäste“ hat sich in der Praxis eingebürgert,
obgleich er unlogisch ist. Venen nehmen Zuflüsse auf und geben
keine Äste ab wie die Arterien. Allerdings drehen sich die
Verhältnisse bei der varikösen Degeneration mit pathologischen
Refluxen um.
Definition. Bei der Seitenastvarikose handelt es sich um
ein eigenständiges Krankheitsbild oder um einen Abschnitt
des pathologischen Rezirkulationskreises. Als Ursachen
kommen einerseits insuffiziente Kommunikationen
zum tiefen Venensystem (transfasziale Varikose)
und andererseits eine primäre Wandschädigung (extrafasziale
Form) in Betracht.
Die genaue Abklärung der Beziehung zum tiefen Venensystem
(Tab. 9-5) erfolgt durch die Duplexsonographie in Verbindung
mit dem klinischen Status und gegebenenfalls durch
die aszendierende Pressphlebographie. Bei den transfaszialen
Formen der Varikose ist die operative Therapie indiziert. Zur
extrafaszialen Form gehört die variköse Degeneration der vorderen
Bogenvene, und hier werden hauptsächlich minichirurgische
Eingriffe oder die Sklerosierung angewendet.

126 9 Die primäre Varikose
Unbenannte Vene
V. saphena accessoria
lateralis
Abnorm
vergrößerter
Saphenatrichter
V. saphena magna
V. femoralis superficialis
a
b
Unbenannte
Vene
Abnorm
vergrößerter
Saphenatrichter
V. saphena
accessoria
lateralis
c
A. femoralis
communis
d
V. femoralis communis
V. saphena
magna
Abb. 9-77 Seitenastvarikose der V. saphena
accessoria lateralis. Darstellung mit farbkodierter
Duplexsonographie und Skizze.
a und b Längsschnitt.
c und d Querschnitt.
Operation
Das Prinzip der Operation besteht in der erweiterten Krossektomie
mit anschließender Miniphlebektomie.
(1) Der große Saphena-Mündungstrichter mit der einmündenden
V. saphena accessoria lateralis wird in üblicher Weise
präpariert und bündig an der V. femoralis communis doppelt
ligiert. Die V. saphena magna ist zwar unterhalb der Spitze
des Mündungstrichters suffizient, die hier in ihren Bogen einmündenden
kleinen Venen werden aber trotzdem bis hinter
der ersten Aufzweigung verfolgt und abgetragen, um der Entstehung
eines inguinalen Varizenbeets entgegenzuwirken.
Das resezierte Segment beträgt demnach 5–8 cm (Abb. 9-78).
(2) Die V. saphena accessoria lateralis lässt sich von der
Krosse aus noch eine gewisse Strecke distalwärts sondieren
und gegebenenfalls auch strippen. Wegen der unmittelbaren
subkutanen Lage ist das Stripping-Manöver mit dem
kleinsten Kopf und sehr behutsam durchzuführen. Weiter
distal kommt die Miniphlebektomie in Betracht.
Cave Bei einer Traumatisierung der Haut durch die
operative Manipulation entstehen später Besenreiser
und das Matting, die fast noch unschöner aussehen als
die ursprüngliche Krampfader.
!
Die Miniphlebektomie allein reicht zur erfolgreichen
Behandlung der Varikose der V. saphena accessoria lateralis
nicht aus, die Krossektomie ist erforderlich. Sonst
ist ein Rezidiv gewiss.
Die Krossektomie allein bleibt auch unbefriedigend. Der
Patient versteht nicht, warum der Chirurg seine Arbeit nicht
zu Ende geführt hat und anschließend noch zeitaufwändig
sklerosiert werden muss.
Die Entfernung der Seitenastvarikose ist auch mit der Kryomethode
möglich. Für die Seitenäste stehen kurze Sonden
mit Durchmessern von 1,5–2,5 cm zur Verfügung, die durch
eine Stichinzision eingeführt werden. Nach der Kälteapplikation
friert die Venenwand an der Sondenspitze an. Es sind sowohl
die endovasale Anwendung mit invaginierender Extraktion
als auch ein extraluminaler Einsatz möglich (S. 100).
Ein neues Verfahren ist die transilluminierte Phlebektomie
mit dem TriVex-System ® . Der Eingriff wird in Blutleere mit
einer Rollmanschette oder in Trendelenburg-Lagerung vorgenommen.
Die Visualisierung der Krampfader erfolgt durch
eine subkutan eingeführte Lichtsonde. Durch eine zweite Arbeitssonde
wird die Varize mittels eines Rotators mobilisiert

9.7 Seitenastvarikose 127
V. saphena
accessoria
medialis
Abb. 9-78 Seitenastvarikose der V. saphena
accessoria lateralis. Operationssitus in der
Leiste. Variköser Seitenast. Stark
vergrößerter Mündungstrichter der V. saphena
magna, an dessen Spitze die Mündungsklappe
gut erkennbar ist ( ).
V. femoropoplitea
V. saphena parva
Abb. 9-79 Schematische Darstellung der
Giacomini-Anastomose zwischen V. femoropoplitea
und V. saphena accessoria medialis.
Abb. 9-80 Schwere variköse Degeneration
der hinteren Bogenvene bei Insuffizienz der
mittleren Cockett-Perforans und Stammvarikose
der V. saphena magna im Stadium IV. Dekompensierter
Rezirkulationskreis. 55-jährige
Frau mit Krankheitsdauer seit dem 25. Lebensjahr.
und dann abgesaugt. Auf diese Weise lassen sich handflächengroße
Bezirke erreichen. Zur Auflockerung der Gewebe wird
die vorgesehene Region mit Tumeszenzlösung umspritzt.
Die Sklerosierung des gesamten Seitenastes nach der Krossektomie
erscheint für den Patienten schmerzhafter und umständlicher
als die Miniphlebektomie. Sie nimmt auch mehr
Zeit in Anspruch. Außerdem sind die ästhetischen Aspekte
bei der Sklerosierung größerer Krampfadern (wie Pigmentierungen
und das Matting) zu beachten.
9.7.2 Varikose der V. saphena
accessoria medialis (C 2 E p A S5 P R )
Die Krankheit kommt nur im Rahmen einer inkompletten
Stammvarikose der V. saphena magna vom dorsalen Typ vor
(S. 117). In isolierter Form ist sie nicht bekannt.
Anatomie und Topographie
Die V. saphena accessoria medialis geht aus retikulären Gefäßen
an der inneren und dorsalen Seite des Oberschenkels hervor,
läuft an der Innenseite herum und mündet am unteren
Rand des Hiatus saphenus in die V. saphena magna ein. In der
Regel ist sie kleiner als die V. saphena accessoria lateralis (vgl.
Abb. 9-73, S. 123).
Pathomorphologie und Pathophysiologie
Von praktischer Bedeutung ist eine Verbindung zwischen der
V. femoropoplitea und der V. saphena accessoria medialis, die
schon 1873 von Giacomini beschrieben wurde (Abb. 9-79).
Über diese Giacomini-Anastomose kommunizieren demnach
auch die V. saphena parva und die V. saphena magna
miteinander. Bei einer varikösen Degeneration des Mündungstrichters
der V. saphena parva bildet sich die inkomplette
Stammvarikose der V. saphena magna vom dorsalen Typ
aus. In den genannten Gefäßen lassen sich dann pathologische
Refluxe nachweisen (Abb. 9-59, S. 116).
Klinik
Die variköse V. saphena accessoria medialis fällt im Unterhautfettgewebe
an der dorsalen Innenseite des Oberschenkels
kaum auf. Das klinische Bild entspricht als inkomplette Form
vom dorsalen Typ einer Stammvarikose der V. saphena magna
mit geringer Ausprägung, allerdings erscheint die Leistenregion
bei der Untersuchung im Stehen unauffällig. Gelegentlich
ist die insuffiziente V. femoropoplitea, von der die
Varikose der V. saphena accessoria medialis ausgeht, in der
Kniekehle zu tasten.

128 9 Die primäre Varikose
Die variköse Degeneration der hinteren Bogenvene hat eine
große praktische Bedeutung. Sie kommt im Rahmen eines dekompensierten
Rezirkulationskreises, beim postthrombotischen
Syndrom oder anderen Krankheiten der tiefen Venen
vor (Abb. 9-80).
Anatomie und Topographie
Die V. arcuata cruris posterior ist ein zartes Gefäß und verbindet
arkadenförmig die drei Cockett-Vv.-perforantes in der
imaginären Linton-Linie, die in der Mitte zwischen der dorsalen
Schienbeinkante und der Achillessehne zu denken ist.
Distal des Knies mündet die hintere Bogenvene in die V. saphena
magna ein (vgl. Abb. 9-73, S. 123).
Pathomorphologie und Pathophysiologie
Die Varikose entsteht unmittelbar durch die Insuffizienz der
mittleren oder oberen Cockett-Perforans. Der Blutstrom
wird unter hohem Druck aus der V. tibialis posterior in die
hintere Bogenvene gepresst (Blow-out). Im Lauf der Zeit
formt sich die hintere Bogenvene zu einer stark gewundenen
Krampfader um (Abb. 9-81). Dann kann das Blut aus den
Plexus der oberflächlichen Gewebe nicht mehr in genügendem
Maße abgeschöpft werden, und es kommt zu den dermatologischen
Komplikationen des chronischen venösen Stauungssyndroms.
a
Abb. 9-81 Variköse Degeneration der V. arcuata cruris posterior
( ) bei Insuffizienz der mittleren Cockett-Perforans ( ). Darstellung
durch aszendierende Pressphlebographie bei
a Innenrotation und b seitlich.
Diagnostik und Therapie
Die Diagnose kann nur durch die Duplexsonographie gestellt
werden. In Anbetracht der vielen möglichen Variationen
wird im Fall der Operation zur Phlebographie geraten.
Operation
Die chirurgische Behandlung erfolgt im Rahmen der inkompletten
Stammvarikose vom dorsalen Typ (S. 117).
9.7.3 Varikose der V. arcuata cruris
posterior (C 2 E p A S5 P R )
b
Klinik
Die Krankheit lässt sich aufgrund ihres typischen klinischen
Aspekts diagnostizieren: Die stark geschlängelte Krampfader
zieht an der Innenseite des Unterschenkels von der Cockett-
Perforans bis zur Knieregion. Sie tritt hauptsächlich im Rahmen
von dekompensierten Rezirkulationskreisen oder Kollateralkreisläufen
auf.
Diagnostik und Therapie
Die Perforansinsuffizienz zeichnet sich bei der Duplexsonographie
ab. Bei der Phlebographie sind technische Besonderheiten
zu beachten: Gleich zu Beginn der Untersuchung
füllt sich die variköse hintere Bogenvene über die Cockett-
Perforans antegrad auf. Bei schwerem Befund fließt so viel
Kontrastmittel in das extrafasziale Venensystem ab, dass die
tiefen Venen überlagert werden und nicht mehr zu beurteilen
sind. Die Röntgenbilder zeigen ein unentwirrbares Durcheinander
von Gefäßen. Deshalb ist die straffe Anlage des Kompressionsschlauchs
immer distal eines Blow-outs oder eines
Krampfadergeschwürs wichtig. Zur besseren Darstellung der
tiefen Leitvenen wird auch die Anlage eines Kompressionsverbandes
vor der Kontrastmittelinjektion empfohlen.
Operation
Das therapeutische Konzept besteht im Rahmen einer kompletten
Sanierung des extrafaszialen Venensystems, um
den Rezirkulationskreis oder Kollateralkreislauf auszuschalten.
(1) Die insuffiziente V. perforans wird subfaszial nach der
May- oder Hauer-Methode disseziert (S. 152).
(2) Die hintere Bogenvene lässt sich durch die Miniphlebektomie
oder durch die nachfolgende Sklerosierung ausschalten.

132 9 Die primäre Varikose
Chirurgische Zugangswege zur V. saphena parva
Ausnahmsweise wird die V. saphena parva in der arteriellen
Gefäßchirurgie als Bypass verwendet. Die Vene ist durch
Längsinzisionen leicht aufzufinden. Am besten beginnt die
Präparation distal hinter dem Außenknöchel und setzt sich
nach proximal fort. Dabei ist sorgfältig auf die Schonung des
N. suralis zu achten. In der Regel wird die Krossektomie bei
dieser Indikation nicht einbezogen.
Spezielle chirurgische Aspekte der topographischen
Anatomie
Ähnlich wie für die V. saphena magna wird auch für die V. saphena
parva eine zusätzliche Faszienduplikatur über den gesamten
Verlauf angenommen, die in der CHIVA-Strategie
von Bedeutung ist.
In der Chirurgie der V. saphena parva spielen die iatrogenen
Nervenverletzungen eine wichtige Rolle, wenn sie auch relativ
selten sind. Der Verlauf der Nerven an der Rückseite des
Beins muss dem Chirurgen deshalb bekannt sein (S. 140).
Epidemiologie
Infolge der zahlreichen Anomalien wird die Krankheit oftmals
erst spät erkannt. Die klinische Manifestation liegt in der Statistik
etwas später als bei der V. saphena magna, durchschnittlich
im 29. Lebensjahr. Die Häufigkeit der Stammvarikose
der V. saphena parva beträgt im Vergleich zur Stammvarikose
der V. saphena magna 1 : 6. Frauen sind doppelt so häufig betroffen
wie Männer: 70,3% versus 29,7%. Die linke Seite ist
mit 53,1% gegenüber der rechten mit 46,9% leicht bevorzugt
(Hach 1979).
Pathomorphologie und Pathophysiologie
Die Grundlagen der Pathogenese lassen sich aus dem entsprechenden
Kapitel der V. saphena magna nachvollziehen (S.
78). Auch hier beruht die Krankheit auf einer angeborenen
Schwäche der Mündungsklappe. Sobald ihre Segel nicht mehr
vollständig schließen, entstehen retrograde Refluxe, die in den
Venenstamm und am distalen Insuffizienzpunkt in die konjugierende
Seitenastvarikose übertreten. Der distale Insuffizienzpunkt
ist anatomisch präformiert. Ein prinzipieller Unterschied
zur Stammvarikose der V. saphena magna besteht
darin, dass bei der V. saphena parva oberhalb der poplitealen
Region, also in der V. femoralis superficialis, noch funktionsfähige
Klappen vorgeschaltet sind. Die pathologischen Refluxe
enthalten deshalb ein kleineres Blutvolumen, das anfangs
nur aus dem Bereich der V. poplitea stammt.
Infolgedessen ist die Progredienz der Krankheit zu Beginn
wesentlich geringer ausgeprägt als bei einer Stammvarikose
der V. saphena magna.
Ganz anders verhält es sich aber bei den hohen Mündungsanomalien.
Hier liegen keine vorgeschalteten Venenklappen
vor, und die Hämodynamik ähnelt sehr einer schweren
Stammvarikose der V. saphena magna mit voluminösen Refluxen.
!
Der Chirurg muss zur Beurteilung der Prognose und
zur operativen Indikationsstellung die genaue hämodynamische
Situation einer Stammvarikose der V. saphena
parva kennen. Das ist mit der notwendigen
Sicherheit oft nur durch die Kombination von Duplexsonographie
und Phlebographie möglich.
Als röntgenmorphologisches Korrelat der Klappeninsuffizienz
gelten der Verlust des Teleskopzeichens im Bereich der
Krosse und die Ausbildung von infravalvulären Dilatationen.
Der Venenstamm verläuft am Unterschenkel in der Regel
subfaszial, und die Venenwand wird durch die Fascia cruris
gestützt. Deshalb sind die infravalvulären Dilatationen weniger
stark ausgeprägt als bei einer Stammvarikose der V. saphena
magna, und sackförmige Aneurysmen unterhalb der Klappenebenen
gibt es kaum.
Abb. 9-86 Stammvarikose der V. saphena
parva mit dekompensiertem Rezirkulationskreis
II. Schwere Seitenastvarikose. Lokalisation
des chronisch-venösen Stauungssyndroms
am Außenknöchel. 60-jährige Patientin
mit einem Krankheitsverlauf von über 35 Jahren.
Klinik
Es werden die komplette und mehrere inkomplette Formen
differenziert. Von sehr großer praktischer Bedeutung sind außerdem
die verschiedenen Mündungsanomalien.
Bei der klinischen Untersuchung im Stehen mit leicht angebeugtem
Knie, der „Haltung der Venus von Milo“, ist der verdickte
Venenstamm in der Mitte der Kniekehle oder etwas lateral
davon gut tastbar. An der Wade verläuft das Gefäß im
subfaszialen Raum geradlinig bis zum Faszienaustritt. Distal-

9.8 Stammvarikose der V. saphena parva 133
wärts davon sind dann bei einem Stadium II die Krampfaderkonvolute
ausgebildet (Abb. 9-86). Im Stadium III ist der variköse
Venenstamm bis hinter den Außenknöchel und zum
lateralen Fußrand zu verfolgen. Oftmals lässt sich die Stammvarikose
aber auch bei ausgeprägtem Befund klinisch nicht
mit Sicherheit identifizieren.
Bei der Krankheit treten in 35% der Fälle periphere Ödeme
auf. Im weiteren Krankheitsverlauf entstehen bei 11% der Patienten
die dermatologischen Symptome der chronischen venösen
Insuffizienz: Pigmentierungen, Gewebssklerose, Atrophie
blanche bis hin zum Ulcus cruris. Auch hier weist die
typische Lokalisation an der Außenseite des Unterschenkels
und Fußes auf die Beziehung zur V. saphena parva hin. Die
Ursache der schweren Hautveränderungen muss immer auf
eine sekundäre Leitveneninsuffizienz bezogen werden. In diesen
Rahmen gehört dann auch die Entstehung einer Cockett-
Perforansvarikose, die zum sogenannten Anterior-Ulkus
oberhalb des Innenknöchels führen kann (S. 75).
Cave Die falsche Zuordnung eines Anterior-Ulkus
führt immer zum Misserfolg der chirurgischen Therapie.
Öfter als zufällig ist die schwere Stammvarikose der V. saphena
parva mit einer lateralen Perforansvarikose kombiniert.
Die klinische Diagnose ergibt sich aus der gleitenden Palpation
am liegenden Patienten (S. 159).
!
Die Perforansdiagnostik ist bei einer schweren Stammvarikose
der V. saphena parva besonders wichtig und
besonders schwierig. Die Duplexsonographie vermag
einen klinischen Verdacht zu beweisen. Die aszendierende
Pressphlebographie erlaubt darüber hinaus auch
eine sichere Aussage über insuffiziente Vv. perforantes,
die nicht an typischer Stelle liegen.
Einteilung nach Stadien
Die Einteilung einer Stammvarikose der V. saphena parva in
drei Stadien richtet sich nach der Topographie des distalen Insuffizienzpunktes
(Abb. 9-87 a–c). In einem durchschnittlichen
venenchirurgischen Krankengut fallen die Stadien I, II
und III etwa zu je einem Drittel an (Hach 1979).
Das Stadium I entspricht einer Seitenastvarikose der von proximal
kommenden V. femoropoplitea. Das Gefäß mündet in
einen pathologisch verlängerten Saphena-parva-Mündungstrichter
ein. Die Mündungsklappe sitzt demnach an einer atypischen
Stelle. Die Pathomorphologie ist also vergleichbar
mit der V. saphena accessoria lateralis (S. 124).
Beim Stadium II reicht die Stammvarikose bis zum distalen
Insuffizienzpunkt an der Wade, wo die charakteristische konjugierende
Seitenastvarikose abgeht und sich meistens ein größeres
Krampfaderkonvolut ausgebildet hat. Sehr oft ist diese
Stelle mit dem Austrittspunkt der V. saphena parva aus dem
intrafaszialen in den extrafaszialen Bereich identisch (Abb. 9-
88 a und b).
a b c
Abb. 9-87 Stadien einer Stammvarikose
der V. saphena parva.
a Stadium I mit Insuffizienz des
Saphenatrichters und variköser
Degeneration der V. femoropoplitea.
b Stadium II mit distalem Insuffizienzpunkt
an der Wade.
c Stadium III mit distalem Insuffizienzpunkt
am Fuß.