114 9 Die primäre Varikose - Schattauer

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126 9 Die primäre Varikose Unbenannte Vene V. saphena accessoria lateralis Abnorm vergrößerter Saphenatrichter V. saphena magna V. femoralis superficialis a b Unbenannte Vene Abnorm vergrößerter Saphenatrichter V. saphena accessoria lateralis c A. femoralis communis d V. femoralis communis V. saphena magna Abb. 9-77 Seitenastvarikose der V. saphena accessoria lateralis. Darstellung mit farbkodierter Duplexsonographie und Skizze. a und b Längsschnitt. c und d Querschnitt. Operation Das Prinzip der Operation besteht in der erweiterten Krossektomie mit anschließender Miniphlebektomie. (1) Der große Saphena-Mündungstrichter mit der einmündenden V. saphena accessoria lateralis wird in üblicher Weise präpariert und bündig an der V. femoralis communis doppelt ligiert. Die V. saphena magna ist zwar unterhalb der Spitze des Mündungstrichters suffizient, die hier in ihren Bogen einmündenden kleinen Venen werden aber trotzdem bis hinter der ersten Aufzweigung verfolgt und abgetragen, um der Entstehung eines inguinalen Varizenbeets entgegenzuwirken. Das resezierte Segment beträgt demnach 5–8 cm (Abb. 9-78). (2) Die V. saphena accessoria lateralis lässt sich von der Krosse aus noch eine gewisse Strecke distalwärts sondieren und gegebenenfalls auch strippen. Wegen der unmittelbaren subkutanen Lage ist das Stripping-Manöver mit dem kleinsten Kopf und sehr behutsam durchzuführen. Weiter distal kommt die Miniphlebektomie in Betracht. Cave Bei einer Traumatisierung der Haut durch die operative Manipulation entstehen später Besenreiser und das Matting, die fast noch unschöner aussehen als die ursprüngliche Krampfader. ! Die Miniphlebektomie allein reicht zur erfolgreichen Behandlung der Varikose der V. saphena accessoria lateralis nicht aus, die Krossektomie ist erforderlich. Sonst ist ein Rezidiv gewiss. Die Krossektomie allein bleibt auch unbefriedigend. Der Patient versteht nicht, warum der Chirurg seine Arbeit nicht zu Ende geführt hat und anschließend noch zeitaufwändig sklerosiert werden muss. Die Entfernung der Seitenastvarikose ist auch mit der Kryomethode möglich. Für die Seitenäste stehen kurze Sonden mit Durchmessern von 1,5–2,5 cm zur Verfügung, die durch eine Stichinzision eingeführt werden. Nach der Kälteapplikation friert die Venenwand an der Sondenspitze an. Es sind sowohl die endovasale Anwendung mit invaginierender Extraktion als auch ein extraluminaler Einsatz möglich (S. 100). Ein neues Verfahren ist die transilluminierte Phlebektomie mit dem TriVex-System ® . Der Eingriff wird in Blutleere mit einer Rollmanschette oder in Trendelenburg-Lagerung vorgenommen. Die Visualisierung der Krampfader erfolgt durch eine subkutan eingeführte Lichtsonde. Durch eine zweite Arbeitssonde wird die Varize mittels eines Rotators mobilisiert
9.7 Seitenastvarikose 127 V. saphena accessoria medialis Abb. 9-78 Seitenastvarikose der V. saphena accessoria lateralis. Operationssitus in der Leiste. Variköser Seitenast. Stark vergrößerter Mündungstrichter der V. saphena magna, an dessen Spitze die Mündungsklappe gut erkennbar ist ( ). V. femoropoplitea V. saphena parva Abb. 9-79 Schematische Darstellung der Giacomini-Anastomose zwischen V. femoropoplitea und V. saphena accessoria medialis. Abb. 9-80 Schwere variköse Degeneration der hinteren Bogenvene bei Insuffizienz der mittleren Cockett-Perforans und Stammvarikose der V. saphena magna im Stadium IV. Dekompensierter Rezirkulationskreis. 55-jährige Frau mit Krankheitsdauer seit dem 25. Lebensjahr. und dann abgesaugt. Auf diese Weise lassen sich handflächengroße Bezirke erreichen. Zur Auflockerung der Gewebe wird die vorgesehene Region mit Tumeszenzlösung umspritzt. Die Sklerosierung des gesamten Seitenastes nach der Krossektomie erscheint für den Patienten schmerzhafter und umständlicher als die Miniphlebektomie. Sie nimmt auch mehr Zeit in Anspruch. Außerdem sind die ästhetischen Aspekte bei der Sklerosierung größerer Krampfadern (wie Pigmentierungen und das Matting) zu beachten. 9.7.2 Varikose der V. saphena accessoria medialis (C 2 E p A S5 P R ) Die Krankheit kommt nur im Rahmen einer inkompletten Stammvarikose der V. saphena magna vom dorsalen Typ vor (S. 117). In isolierter Form ist sie nicht bekannt. Anatomie und Topographie Die V. saphena accessoria medialis geht aus retikulären Gefäßen an der inneren und dorsalen Seite des Oberschenkels hervor, läuft an der Innenseite herum und mündet am unteren Rand des Hiatus saphenus in die V. saphena magna ein. In der Regel ist sie kleiner als die V. saphena accessoria lateralis (vgl. Abb. 9-73, S. 123). Pathomorphologie und Pathophysiologie Von praktischer Bedeutung ist eine Verbindung zwischen der V. femoropoplitea und der V. saphena accessoria medialis, die schon 1873 von Giacomini beschrieben wurde (Abb. 9-79). Über diese Giacomini-Anastomose kommunizieren demnach auch die V. saphena parva und die V. saphena magna miteinander. Bei einer varikösen Degeneration des Mündungstrichters der V. saphena parva bildet sich die inkomplette Stammvarikose der V. saphena magna vom dorsalen Typ aus. In den genannten Gefäßen lassen sich dann pathologische Refluxe nachweisen (Abb. 9-59, S. 116). Klinik Die variköse V. saphena accessoria medialis fällt im Unterhautfettgewebe an der dorsalen Innenseite des Oberschenkels kaum auf. Das klinische Bild entspricht als inkomplette Form vom dorsalen Typ einer Stammvarikose der V. saphena magna mit geringer Ausprägung, allerdings erscheint die Leistenregion bei der Untersuchung im Stehen unauffällig. Gelegentlich ist die insuffiziente V. femoropoplitea, von der die Varikose der V. saphena accessoria medialis ausgeht, in der Kniekehle zu tasten.
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Seite 7: 9.7 Seitenastvarikose 123 V. femora
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