Kreuzband und Arthrose: Was können wir aus den ... - SGSM

Review
Kreuzband und Arthrose: Was können wir
aus den Tiermodellen lernen, und was ist die
klinische Evidenz beim Menschen
Patrick Vavken, Andre Leumann, Thomas Hügle, Victor Valderrabano, Geert Pagenstert
Orthopädische Universtätsklinik Basel, Universitätsspital Basel
Zusammenfassung
Die Arthrose nach VKB-Ruptur ist ein wichtiges klinisches
und sozioökonomisches Problem. Während ursprünglich gehofft
wurde, dass durch eine chirurgische Stabilisierung des
Knies die Arthose verhindert werden könnte, haben rezente
Studien eine nahezu unverändert hohe Arthroserate nach
VKB-Ersatz und konservativer Behandlung gezeigt. In dieser
Arbeit wollen wir dieses Problem diskutieren und die rezente
Literatur untersuchen.
Summary
Osteoarthritis after ACL tears is an important clinical and
socio-economic problem. While it was hoped initially that
arthritis could be prevent through stabilization of the knee,
recent studies did show that the rate of arthritis are nearly
unabated after ACL reconstruction compared to conservative
treatment. In this paper we want to discuss this problem and
analyze the recent literature.
Schweizerische Zeitschrift für Sportmedizin und Sporttraumatologie 61 (2), 21–24, 2013
Einleitung
Unumschweiflich gesagt war die erste Dekade des 21. Jahrhunderts
eine schwierige Zeit für Kniechirurgen mit dem Anspruch,
evidenz-basiert zu arbeiten. Die Moseley Studie, publiziert
im New England Journal of Medicine, stellte den Wert
der Arthroskopie in der Früharthrose sehr infrage (Moseley
et al, 2002). In weiterer Folge publizierten Frobell et al (Frobell
et al, 2010) und Katz et al (Katz et al, 2013), beide auch
im New England, für Orthopäden und Traumatologen überraschende
Ergebnisse für VKB-Rekonstruktion und Meniskusteilresektion
– nämlich keine klinischen Unterschiede
zwischen operativem Vorgehen und konservativer Therapie.
In Summe stehen damit drei der Schwergewichte der Kniechirurgie
infrage.
In dieser Arbeit wollen wir uns speziell der Arthrose nach
VKB-Ruptur und Ersatz widmen. Im Studium der kausalen
Verkettung von Knorpeldegeneration, Kniegelenksinstabilität
und Bewegungsumfang muss jedoch stets die Trias Knorpel,
Bänder und Meniskus berücksichtigt werden, weshalb wir
letztere mit in die Diskussion aufnehmen wollen.
VKB und Arthrose
Operationsindikation und Erwartungshaltung
Ein wichtiger, vielleicht sogar der wichtigste Punkt in der Debatte
um VKB-Ruptur, Rekonstruktion und Outcome Assessment
ist die richtige Indikationsstellung. Entgegen dem orthopädisch-traumatologischen
Sprachgebrauch ist die Ruptur des
VKB per se keine Operationsindikation, analog zu Luxationen
der Schulter oder Bänderläsionen des Ellenbogens und OSG.
Die Operationsindiktion ist die therapieresistente Instabilität,
welche durch eine Bandplastik stabilisiert werden kann. In
rezenten Meta-Analysen wurde gezeigt, dass 80% der Patienten
nach VKB-Ersatz ein normale oder fast normale Kniefunktion
haben (Biau et al, 2007; Biau et al, 2006), was einem
ausgezeichneten Ergebnis entspricht. Die Erwartungshaltung
sowohl des Patienten als auch seiner medizinischen Betreuer
sollte hier kongruent sein, um das bestmögliche objektive und
subjektive Ergebnis postoperativ zu erzielen.
Arthrose nach VKB-Ruptur ohne Stabilisierung
Ähnlich vorhersagbar wie die gute Funktion nach VKB-Ersatz
ist die Arthrose nach VKB-Ruptur ohne Stabilisierung.
Die Angaben in der Literatur variieren zwischen 24% und
86 %, aber im Mittel entwickeln circa 50 % aller Patienten
ohne VKB-Ersatz eine klinisch relevante Arthrose (Wong et
al, 2012). Entsprechend sollte die Erwartungshaltung sowohl
des Patienten als auch seiner medizinischen Betreuer, was
Arthrosevermeidung betrifft, diesen Daten angepasst sein.
Diese Degeneration ist jedoch schleichend und kann Jahre
dauern, Jahre während deren die Patienten eine subjektiv gute
Kniegelenksfunktion und ein normales Gangbild haben.
Die Entwicklung der Arthrose im instabilen Kniegelenk
verläuft in typischen Schritten. Unklar ist der Einfluss des
initialen Traumas, inklusive Hämarthrose und subsequenter

22
Inflammation, im Vergleich zur darauffolgenden Instabilität.
Ein wichtiger und konsistent dokumentierter Aspekt des initialen
Traumas ist die Verletzung des subchondralen Knochens,
die sich in typischen Formen als Ödem im MRI widerspiegelt
(DeAngelis et al, 2010). Wenn auch nicht
komplett, ist dies bereits eine osteochondrale Läsion auf
dem Boden, derer der Knorpel später weiter degeneriert.
Wenn auch nicht experimentell bewiesen, liegt es doch nahe,
dass diese Läsion unabhängig von Stabilität oder Instabilität
die spätere Arthrose begünstigt. Im Falle einer tibiofemoralen
Instabilität, sei sie anteroposterior und/oder rotatorisch,
kommt es weiter zu pathologischen, dynamischen und statischen
Belastungen im Kniegelenk (Meyer et al, 2008).
Diese können vorbestehende Defekte vergrössern, aber auch
für sich alleine destruktiv wirken. Wichtig ist hierbei, dass
die rotatorische Komponente eine grössere Zerstörungskraft
hat, weshalb Teil-VKB-Rupturen, die nur das anteromediale
Bündel betreffen, teils bessere Ergebnisse in der konservativen
Behandlung zeigen als solche des posterolateralen
Bündels.
VKB-Ruptur und Meniskus
Die wahrscheinlich wichtigste Komorbidität der VKB-Ruptur
ist der Meniskusschaden, wobei typischerweise der laterale
Meniskus mit dem VKB zugleich reisst, während der mediale
Meniskus über die Zeit degeneriert. Meniskusschäden können
damit in 27% der akuten Verletzungen und bis zu 90 %
der chronischen Instabilitäten beobachtet werden (Hart et al,
1982). In der Entstehung der Gonarthrose, sei es nach VKB-
Ruptur oder auch unabhängig davon, spielt der Meniskus eine
essenzielle Rolle und sollte immer in die Beurteilung und
Behandlungsplanung des Knies eingeschlossen werden – gerade
bei VKB-Insuffizienz.
Arthrose nach Meniskusteilentfernung
Der Meniskus für sich ist auch alleine entscheidend in der
Arthroseentstehung. Aus Menisektomiestudien wissen wir,
dass die Prävalenz radiologischer Arthrose bis zu 70 % erreichen
kann (Roos et al, 2001). Nach Menisektomie erhöht sich
das Arthroserisiko 7-fach im Vergleich zum kontralateralen
Knie (Neyret et al, 1993). Die Kombinationsverletzung VKB
und Meniskus ist dementsprechend problematisch.
Arthrose nach VKB-Ersatz
In Anbetracht der oben dargelegten Fakten wird heute immer
noch oft ein VKB-Ersatz indiziert, nicht nur um das Knie zu
stabilisieren, sondern um Arthrose vorzubeugen. Arthrose im
Sinne von Knorpelschaden soll hier auch den Meniskusschaden
miteinbeziehen als faserknorpelige Struktur. Die rezente
Literatur zeigt, dass diese Erwartung nicht gerechtfertigt ist.
Wir legen weiter unten die klinischen Erfahrungen detaillierter
dar, aber zusammengefasst haben eine Reihe von Studien
in der jüngsten Vergangenheit gezeigt, dass die Arthroseraten
auch nach VKB-Ersatz hoch sind und bleiben (Claes et al,
2012; Neuman et al, 2008). Interessanterweise konnte aber
Gegenteiliges für Menisken gezeigt werden. In einer retrospektiven
Analyse von 6500 Soldaten mit VKB-Ruptur konnte
gezeigt werden, dass eine VKB-Rekonstruktion die Rate
Vavken et al.
der Meniskusschäden im Vergleich zur konservativen Behandlung
um den Faktor 2 reduziert (Dunn et al, 2004). Bekannt
aus klinischer Erfahrung ist auch, dass eine Meniskusnaht
mit gleichzeitigem VKB-Ersatz bessere Ergebnisse
zeigt, als eine Meniskusnaht bei intaktem (!) VKB, also primär
stabilem Kniegelenk (Stone et al, 1999). Dies ist in erster
Linie auf die Mobilisation von mesenchymalen Stammzellen
aus dem Knochenmark im Rahmen der Tunnelbohrung, vor
allem femoral, zurückzuführen. Ein ähnlicher Effekt kann
durch eine Mikrofrakturierung der Notch während einer Meniskusnaht
provoziert werden.
Klinische Evidenz
In der jüngsten Vergangenheit haben grosse klinische Studien
die Frage der Osteoarthrose nach Kreuzband, Ersatz systematisch
untersucht und gezeigt, dass konträr zur Erwartungshaltung
auch bei den Kreuzband ersetzen Patienten eine relativ
hohe Arthroserate vorliegt (Claes et al, 2012; Neuman et al,
2008, Oiestad et al, 2010). Auch die Inklusion von Risikofaktoren
wie Meniskusentfernung, Geschlecht, Gewicht oder
Alter hat gezeigt, dass die Arthrose nach Kreuzband-Ersatz
konsistent und unabhängig vorliegt. Zur genauen Analyse
empfehlen wir rezente Meta-Analysen sowie zum Beispiel
von Claes et al oder Oiested et al für interessierte Leser und
möchten hier nur summativ auf die Ergebnisse der Studien
eingehen (Claes et al, 2012; Oiestad et al, 2010)
Der wichtigste Parameter ist nach wie vor die Teilentfernung
des Meniskus aus dem Kniegelenk (Shelbourne et al,
2009). So zeigt sich ein Risiko für Osteoarthrose nach VKB-
Ersatz von 16,4% für Patienten ohne Meniskusteilentfernung
und von 50,4% für Patienten mit Meniskusresektion (Oiestad
et al, 2010). Dies entspricht einer Odds ratio von 3,54 oder
einer 3,5-fach erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Arthrose
nach VKB-Ersatz im Falle der Entfernung eines Meniskus
(Oiestad et al, 2010). In der kumulativen Analyse zeigt sich
eine Prävalenz von Arthrose nach VKB-Ersatz in der Grössenordnung
von 30 % postoperativ. Dies entspricht zwar
nicht solch hohen Zahlen wie in einzelnen Studien angegeben
(Tabelle 1), ist jedoch mit einem von drei Patienten immer
noch klinisch relevant und substanziell.
Diese Zahlen lassen jedoch keinen Hinweis auf die Kausalität
beziehungsweise Verknüpfung zwischen VKB-Ruptur
und nachfolgender Arthrose im Kniegelenk ableiten. Die Frage,
ob ein initial gesetzter Knorpelschaden unwiederbringlich
zerstört ist, steht nach wie vor im Raum. Es stünde auch die
Möglichkeit im Raum, dass besonders die Patienten mit den
höchsten Funktionen nach VKB-Ersatz das Kniegelenk übernatürlich
belasten und damit eine Arthrose produzieren, oder
anders ausgedrückt, dass die Arthrose erst durch ein besonders
gut funktionierendes Kniegelenk paradoxerweise erreicht
werden kann. Ähnliche Probleme konnten auch in der
Arthrose nach Schulterstabilisierung gesehen werden, wo oft
auf der einen Seite eine Hyper-Kompression nach OP einen
Risikofaktor, auf der anderen Seite die Überbelastung der
Schulter nach Wiederherstellung der Stabilität einen anderen
Risikofaktor für spätere Arthrose darstellt (Brophy, 2005).
Ein wichtiges Ergebnis, das wiederum die protektive Wirkung
des VKB-Ersatzes auf den Gelenkknorpel unterstützt,
ist der Unterschied in Arthroserate bei zeitversetztem Ersatz.
Radiologische Studien haben gezeigt, dass bei verzögertem
VKB-Ersatz, im Vergleich zu akuter Behandlung, eine deutlich
höhere Rate an medialer Arthrose besteht, bei jedoch

Kreuzband und Arthrose 23
unveränderter Degeneration des patellofemoral und lateralen
Gelenkes (Jomha et al, 1999; Järvela et al, 1999). Dabei ist
besonders hervorzustreichen, dass es sich hier um konventionelle
Bildgebung handelt und daher schon fortgeschrittene
Arthrose beschrieben wird und nicht mehr die biologisch behandelbare
Früharthrose.
Neuigkeiten aus dem Tiermodel
Die VKB-Transektion ist eines der am weitverbreitesten
Tiermodelle der chirurgisch induzierten Pangonarthrose.
Durch die gezielte Transektion kommt es zu einer akuten Instabilität,
welche schnell zur Arthrose führt. Da diese Degeneration
jedoch weitgehend irreversibel ist, werden diese
VKB-Modelle vor allem für die Erforschung der Arthrose
selbst verwendet, während fokale Defekte zur Erforschung
der Arthrosebehandlung bevorzugt werden.
Während Grosstiermodelle sehr verlässliche Modelle für
die humane Arthrose sind, gibt es einige wichtige anatomische
Variablen, die in der Interpretation zu berücksichtigen
sind. So ist zum Beispiel im Schafmodel die Sehne des Extensor
Digitorum Longus eine senkrecht verlaufende, intraartikuläre
Struktur und damit ein Stabilisator gegen anteroposteriore
Translation. Im Hund ist das VKB oder eigentlich
das Kraniale Kreuzband (KKB) nur ein Ko-Stabilisator, sodass
in der Behandlung der KKB Ruptur auf die Slope-Anpassung
mittels Tibial plateau leveling Osteotomie (TPLO)
und die extra-artikuläre Stabilisierung via tibiofabellärem
Ligament gesetzt wird.
Nichtsdestotrotz ist das kanine Model eine wichtige Quelle
für die Arthroseforschung aufgrund der hohen strukturellen
Homogenität kaniner und humaner Metalloproteinasen
(MMPs) und des Komplementsystems (Fernihough et al,
2004). Nach Kreuzbandtransektion kommt es hier binnen 8
Wochen zur Osteophytenbildung und Knorpelerosion in allen
Kompartimenten. In rezenten Studien konnte hier die wichtige
Rolle des TGF-β-MMP-13 Pathway und die mehr oder
minder sofortige Erhöhung von Knorpelabbaumarkern in der
Gelenkflüssigkeit nach Kreuzbandtransektion gezeigt werden
(Moreau et al, 2011). Ganz besonders interessant ist, dass sowohl
nach Transektion als auch nach Setzen eines fokalen
Defektes ähnliche Veränderungen im Proteoglykanmetabolismus
und MMP Levels auftreten. Dies weisst auf Gemeinsamkeiten
in der Arthroseentstehung hin, die therapeutisch genutzt
werden könnten (Marijnissen et al, 2002).
Zwei weitere wichtige Faktoren konnten in Hasen- und
Schafstudien gezeigt werden. Im Hasenmodel der VKB-Transektion
konnte VEGF als wichtiger Faktor in der Osteophytenformation
identifiziert werden (Hashimoto et al, 2002).
Das ist auch biologisch plausibel, da VEGF auf der einen
Seite MMP-1- und MMP-3-induziert und so mit dem TGFβ-MMP-13
Pathway der Arthrose verknüpft ist, als dass es
auch in der Zone der Kalzifikation in der Wachstumsfuge
hoch expremiert wird. In Schafstudien wiederum konnte gezeigt
werden, dass die Oberflächenlubrikation des Knorpels
nach Kreuzbandtransektion oder Menisektomie gestört ist
(Young et al, 2006). Dies unterstützt die positiven Ergebnisse,
die mit Hyaluronsäure und ähnlichen Produkten in instabilen
Arthrosen gesehen wurden (Chau et al, 2012).
Tabelle 1: Arthrose mit und ohne Teilmeniskusentfernung (TME)
Autor Jahr Grafttyp
Nachuntersuchung
(Jahre)
OA (%)
total
TME (%)
OA (%)
ohne TME
OA (%)
mit Tme
Cohen 2007 BTB 11 79 66 67 85
Drogset 2006 BTB 16 12 – – –
Fink 2001 BTB 11 50 – – –
Hertel 2005 BTB 11 24 48 11 38
Kessler 2008 BTB 11 3 0 3
Lebel 2008 BTB 12 18 34 9 35
Lerat 1998 BTB + ITB 12 15 53 5 23
Lohmander 2004 BTB 12 56 – – –
Meuffels 2009 BTB 10 48 68 – –
Meystre 1998 HS + ITB 10 18 44 0 42
Oiestad 2010 BTB 12 73 59 57 85
Pernin 2010 BTB + ITB 25 54 52 39 69
Pinczewski 2007 BTB oder HS 10 2 – – –
Salmon 2006 BTB 13 21 – – –
Seon 2006 BTB 11 43 57 20 61
Shlebourne 2009 BTB 14 10 49 7 13
BTB = bone-tendon-bone, HS = hamstring, OA = Osteoarthrose, TME = Teilmenisektomie

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Zusammenfassung
Die Ruptur des VKB stellt ein essenzielles Problem für die
Kniestabilität dar. Die resultierende Instabilität ist ein Problem
für sich und kann als solches sehr erfolgreich chirurgisch
behandelt werden. Die resultierende Instabilität stellt aber
auch einen Risikofaktor für Knorpel- und Meniskusschaden
dar. Die chirurgische Stabilisierung des Knies hat zwar positive
Effekte für den Meniskus, kann aber die Arthrose nur
begrenzt aufhalten. Die Langzeitarthroserate nach VKB-Ersatz
ist mit knapp 30 % zwar nicht so hoch, wie in einzelnen
Studien angegeben, aber doch klinisch relevant. In Verbindung
mit einer Meniskusproblematik kann diese Rate auch
bis 50 % ansteigen. Wir empfehlen im Gespräch mit dem Patienten,
auf diese Fakten einzugehen.
Korrespondenz an:
PD Dr. med. Geert Pagenstert, Leitender Arzt, Orthopädische
Universitätsklinik Basel, Universitätsspital Basel, Spitalstr. 21,
4031 Basel, geert.pagenstert@usb.ch, Tel. +41 61 265 78 00
Bibliographie
Vavken et al.
1. Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, Schranz PJ, Nizard RS.
Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for
reconstruction of anterior cruciate ligament: meta-analysis. BMJ. 2006
Apr 29; 332(7548): 995–1001.
2. Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, Schranz P, Nizard R.
ACL reconstruction: a meta-analysis of functional scores. Clin Orthop
Relat Res. 2007 May; 458: 180–7.
3. Brophy RH, Marx RG. Osteoarthritis following shoulder instability.
Clin Sports Med. 2005 Jan; 24(1): 47–56.
4. Chau JY, Chan WL, Woo SB, Cheng SC, Wong TM, Wong TK,
Yen CH, Wong K, Wong WC. Hyaluronic acid instillation following
arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a double-blinded,
randomised controlled study. J Orthop Surg (Hong Kong). 2012
Aug; 20(2): 162–5.
5. Claes S, Hermie L, Verdonk R, Bellemans J, Verdonk P. Is osteoarthritis
an inevitable consequence of anterior cruciate ligament reconstruction?
A meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Oct
26. [Epub ahead of print]
6. Deangelis JP, Spindler KP. Traumatic Bone Bruises in the Athlete's
Knee. Sports Health. 2010 Sep; 2(5): 398–402.
7. Dunn WR, Lyman S, Lincoln AE, Amoroso PJ, Wickiewicz T, Marx
RG. The effect of anterior cruciate ligament reconstruction on the risk
of knee reinjury. Am J Sports Med. 2004 Dec; 32(8): 1906–14.
8. Fernihough J, Gentry C, Malcangio M, Fox A, Rediske J, Pellas T, Kidd
B, Bevan S, Winter J. Pain related behaviour in two models of osteoarthritis
in the rat knee. Pain. 2004 Nov; 112(1–2): 83–93.
9. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A randomized
trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N
Engl J Med. 2010 Jul 22; 363(4): 331–42.
10. Hashimoto S, Creighton-Achermann L, Takahashi K, Amiel D, Coutts
RD, Lotz M. Development and regulation of osteophyte formation during
experimental osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2002 Mar;
10(3): 180–7.
11. Järvelä T, Nyyssönen M, Kannus P, Paakkala T, Järvinen M. Bone-patellar
tendon-bone reconstruction of the anterior cruciate ligament. A
long-term comparison of early and late repair. Int Orthop. 1999; 23(4):
227–31.
12. Jomha NM, Pinczewski LA, Clingeleffer A, Otto DD. Arthroscopic
reconstruction of the anterior cruciate ligament with patellar-tendon
autograft and interference screw fixation. The results at seven years. J
Bone Joint Surg Br. 1999 Sep; 81(5): 775–9.
13. Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL,
Donnell-Fink LA, Guermazi A, Haas AK, Jones MH, Levy BA, Mandl
LA, Martin SD, Marx RG, Miniaci A, Matava MJ, Palmisano J, Reinke
EK, Richardson BE, Rome BN, Safran-Norton CE, Skoniecki DJ, Solomon
DH, Smith MV, Spindler KP, Stuart MJ, Wright J, Wright RW,
Losina E. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis.
N Engl J Med. 2013 May 2; 368(18): 1675–84.
14. Marijnissen AC, van Roermund PM, Verzijl N, Tekoppele JM, Bijlsma
JW, Lafeber FP. Steady progression of osteoarthritic features in the
canine groove model.Osteoarthritis Cartilage. 2002 Apr; 10(4): 282–9.
15. Meyer EG, Baumer TG, Slade JM, Smith WE, Haut RC. Tibiofemoral
contact pressures and osteochondral microtrauma during anterior cruciate
ligament rupture due to excessive compressive loading and internal
torque of the human knee. Am J Sports Med. 2008 Oct; 36(10): 1966–77.
16. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall
DH, Hollingsworth JC, Ashton CM, Wray NP. A controlled trial of
arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002
Jul 11; 347(2): 81–8
17. Moreau M, Rialland P, Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Lajeunesse D,
Boileau C, Caron J, Frank D, Lussier B, del Castillo JR, Beauchamp G,
Gauvin D, Bertaim T, Thibaud D, Troncy E. Tiludronate treatment improves
structural changes and symptoms of osteoarthritis in the canine
anterior cruciate ligament model. Arthritis Res Ther. 2011 Jun 21;
13(3):R98.
18. Neuman P, Englund M, Kostogiannis I, Fridén T, Roos H, Dahlberg LE.
Prevalence of tibiofemoral osteoarthritis 15 years after nonoperative
treatment of anterior cruciate ligament injury: a prospective cohort study.
Am J Sports Med. 2008 Sep; 36(9): 1717–25.
19. Neyret P, Donell ST, Dejour H. Results of partial meniscectomy related
to the state of the anterior cruciate ligament. Review at 20 to 35 years.
J Bone Joint Surg Br. 1993 Jan; 75(1): 36–40.
20. Oiestad BE, Holm I, Aune AK, Gunderson R, Myklebust G, Engebretsen
L, Fosdahl MA, Risberg MA. Knee function and prevalence of knee
osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective
study with 10 to 15 years of follow-up. Am J Sports Med. 2010 Nov;
38(11): 2201–10.
21. Roos EM, Ostenberg A, Roos H, Ekdahl C, Lohmander LS. Long-term
outcome of meniscectomy: symptoms, function, and performance tests
in patients with or without radiographic osteoarthritis compared to matched
controls. Osteoarthritis Cartilage. 2001 May; 9(4): 316–24.
22. Shelbourne KD, Gray T. Minimum 10-year results after anterior cruciate
ligament reconstruction: how the loss of normal knee motion compounds
other factors related to the development of osteoarthritis after
surgery. Am J Sports Med. 2009 Mar; 37(3): 471–80.
23. Stone KR. Current and future directions for meniscus repair and replacement.
Clin Orthop Relat Res. 1999 Oct;(367 Suppl):S273–80.
24. Young AA, McLennan S, Smith MM, Smith SM, Cake MA, Read RA,
Melrose J, Sonnabend DH, Flannery CR, Little CB. Proteoglycan 4
downregulation in a sheep meniscectomy model of early osteoarthritis.
Arthritis Res Ther. 2006; 8(2):R41. Epub 2006 Jan 31.
25. Wong JM, Khan T, Jayadev CS, Khan W, Johnstone D. Anterior cruciate
ligament rupture and osteoarthritis progression. Open Orthop J. 2012;
6: 295–300. doi: 10.2174/1874325001206010 295. Epub 2012 Jul 27