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Handbuch zum SIGNAL IDUNA Angebots

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<strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong><br />

<strong>Angebots</strong>- & Vergleichsrechnerportal


Inhaltsverzeichnis<br />

<strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> ANGEBOTS- & VERGLEICHSRECHNERPORTAL..............................................................................1<br />

INHALTSVERZEICHNIS.....................................................................................................................................................2<br />

SYSTEMVORAUSSETZUNGEN ........................................................................................................................................3<br />

ANMELDEPROZESS..........................................................................................................................................................4<br />

REGISTRIERUNG...............................................................................................................................................................4<br />

PORTALANMELDUNG ......................................................................................................................................................5<br />

INTERESSENTEN-/KUNDENVERWALTUNG...................................................................................................................7<br />

AUFRUF VERGLEICHS- / ANGEBOTSRECHNER...........................................................................................................8<br />

AUFRUF MIT INTERESSENTENDATEN...........................................................................................................................9<br />

BENUTZUNG VITALIFE-ANGEBOTSRECHNER ...........................................................................................................10<br />

VITALIFE – SEITE 1: PERSONENDATEN ......................................................................................................................11<br />

VITALIFE – SEITE 2: GRUNDDATEN .............................................................................................................................12<br />

VITALIFE – SEITE 3: BERUFSDATEN............................................................................................................................13<br />

VITALIFE – SEITE 4: LEISTUNGEN................................................................................................................................15<br />

VITALIFE – SEITE 5: ERGEBNIS....................................................................................................................................16<br />

VITALIFE – SEITE 6: RISIKOPRÜFUNG.........................................................................................................................17<br />

VITALIFE – SEITE 7: RÜCKSPRUNG ZUR ERGEBNISSEITE ......................................................................................19<br />

VITALIFE – SEITE 8: VERGLEICH..................................................................................................................................20<br />

VITALIFE – SEITE 9: DRUCKMENÜ ...............................................................................................................................21<br />

VITALIFE – SEITE 10: DOKUMENTE..............................................................................................................................22<br />

VARIANTE: DIREKTABSCHLUSS ..................................................................................................................................23<br />

VARIANTE: ANTRAGSLOTSE ........................................................................................................................................24<br />

VITALIFE – ANTRAGSLOTSE „VORGANG“ .................................................................................................................25<br />

UNTERSCHRIFTENPROZESS ........................................................................................................................................26<br />

VERSAND DES ANTRAGS..............................................................................................................................................30<br />

MUSTERANTRAG ............................................................................................................................................................31


Systemvoraussetzungen<br />

‣ Onlinefähiger Rechner<br />

powered by Softfair<br />

‣ Internetverbindung<br />

‣ Webbrowser (empfohlen wird Mozilla Firefox in aktuellem Release)<br />

• Nutzung über einen Tablet-PC mit Internetzugriff möglich<br />

‣ Unterschriftenlösung<br />

• IS 2 „InSign“-Lösung für Smartphones, kostenlos im jeweiligen App-Store erhältlich<br />

• Betriebssysteme IOS (iPhone) oder Android (Google Smartphone u.ä.)<br />

• WICHTIG: auf einem Tablet-PC (z.B. iPad) ist keine App erforderlich. Dort kann direkt<br />

im Dokument unterschrieben werden!


Anmeldeprozess<br />

‣ Für die Nutzung des Vergleichsrechnerportals ist die einmalige Einrichtung eines<br />

Nutzeraccounts erforderlich:<br />

• Link <strong>zum</strong> Registrierungsformular auf www.sivp.de<br />

• Sie benötigen Ihre 7-stellige <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> ADV-Nummer<br />

Registrierung<br />

‣ Pflichtfelder sind mit einem *<br />

gekennzeichnet<br />

‣ das Kennwort kann frei gewählt<br />

werden<br />

‣ nach dem Versand der Daten folgt<br />

eine Mitteilungsseite, die Ihre<br />

Anmeldedaten enthält


Portalanmeldung<br />

‣ Anmeldename aus der Registrierungsbestätigungsseite eingeben<br />

‣ das gewählte Kennwort eingeben<br />

‣ Anmeldebutton klicken


Hauptmenü<br />

‣ Hauptnavigation links:<br />

• Antragslotse<br />

Antragsverwaltung: Speicherung erstellter Anträge, Unterschrift und Antragsversand<br />

• <strong>Angebots</strong>- und Vergleichsprogramme<br />

• Registrierungsverwaltung<br />

• Dokumentencenter<br />

‣ Interessenten-/Kundenverwaltung<br />

• hier können Sie hier Interessenten / Kunden anlegen<br />

• die Daten werden gespeichert und stehen für die Vorschlagsberechnung bereit


Interessenten-/Kundenverwaltung<br />

‣ Reiter: Neuanlage<br />

• Erfassung von Interessentendaten<br />

• wenige Mindestangaben<br />

• Daten können in die Vorschlagsberechnung übernommen werden<br />

• Abschluss der Datenerfassung mit dem Button „Neuen Kunden anlegen“ (zuvor muss<br />

die Datenschutzerklärung akzeptiert werden!)


Aufruf Vergleichs- / <strong>Angebots</strong>rechner<br />

‣ Vergleichsprogramme<br />

• KV Lotse<br />

‣ <strong>Angebots</strong>rechner<br />

• LV<br />

• VitaLife (Multi-Renten)


Aufruf mit Interessentendaten<br />

‣ wählen Sie aus der Kundenübersicht einen Kunden aus:<br />

• Auswahlbox vor dem Kunden anklicken<br />

• wählen Sie einen Programmaufruf aus dem Hauptmenü<br />

die Kundendaten werden übernommen


Benutzung VitaLife-<strong>Angebots</strong>rechner<br />

‣ <strong>Angebots</strong>rechner für Multi-Rentenversicherungen<br />

‣ Aufruf:<br />

• Interessenten auswählen (wenn vorhanden, sonst Programmaufruf und<br />

Datenerfassung im Rechner)<br />

• Button „VitaLife“ im vertikalen Hauptmenü klicken


VitaLife – Seite 1: Personendaten<br />

‣ Personenangaben<br />

• Pflichtfelder beachten<br />

• Tarifgruppe<br />

o<br />

Auswahlmöglichkeit für den Tarif von Mitarbeitern von Banken und<br />

Versicherungen


VitaLife – Seite 2: Grunddaten<br />

‣ Angabe der Rentenhöhe (Pflichtfeld)<br />

‣ Voreinstellungen<br />

• Zahlart: Lastschriftverfahren<br />

• Zahlungsweise monatlich<br />

• Versicherungsendalter 67<br />

• keine Dynamiken<br />

• der Tarif VitaLife sieht folgende, optionale Dynamiksätze vor:<br />

• Dynamik 1,5 % (Summendynamik)<br />

• garantierte Rentensteigerung 1,5% / 2,5% / 3,5% (Passivdynamik)


VitaLife – Seite 3: Berufsdaten<br />

‣ Angaben zu Beruf der versicherten Person<br />

‣ Angaben <strong>zum</strong> Berufsstatus<br />

‣ Angaben zu risikorelevanten Hobbies<br />

‣ Feld „manuelle Berufssuche“<br />

• Eingabe führt zur Filterung der speziellen Berufslisten im unteren Bereich der Seite<br />

• WICHTIG: für <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> VitaLife muss aus der <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Berufsliste ein<br />

zutreffender Beruf gewählt werden.<br />

• Tablet-PC: Da die Berufsliste sehr lang ist, empfiehlt es sich, zunächst über das Feld<br />

„manuelle Berufssuche“ die Treffermenge einzuschränken und erst danach in der Liste<br />

den korrekten Beruf auszuwählen.


‣ Hobby<br />

• können Auswirkungen auf den Versicherungsvertrag bzw. die Risikoprüfung haben<br />

• unbedingt korrekt angeben, ob ein in der Liste aufgeführtes Hobby ausgeübt wird


VitaLife – Seite 4: Leistungen<br />

‣ Leistungskriterien<br />

Hier können Kriterien gewählt werden, nach denen die Tarifauswahl erfolgen soll. Ohne eine<br />

Auswahl werden beide VitaLife-Varianten, Optimal und Exklusiv, als Ergebnis angezeigt.


VitaLife – Seite 5: Ergebnis<br />

‣ Es wird ein Vergleichsergebnis auf Basis der Eingabedaten erstellt.<br />

‣ Risikoprüfung<br />

Aufruf über das Icon in der Spalte „Risikoprüfung“<br />

Soll ein qualifizierter Vorschlag oder ein Antrag erstellt werden, ist dieser Aufruf<br />

obligatorisch.


VitaLife – Seite 6: Risikoprüfung<br />

‣ Aufruf von Zusatzoptionen<br />

• Erfassung von ADV-Nummer und zusätzlichen Daten vor der eigentlichen<br />

Risikoprüfung<br />

• die ADV-Nummer wird geprüft<br />

• EXTNR ist ein Feld für einen externen Ordnungsbegriff, z.B. eine Vermittlernummer bei einem Pool.<br />

Der Inhalt des Feldes wird in einer elektronischen Provisions-/Courtagedatenlieferung angegeben,<br />

die allerdings vorher mit der SIVP abgestimmt werden muss. Bitte wenden Sie sich an Ihren SIVP-<br />

Ansprechpartner!


VitaLife – Seite 6: Risikoprüfung<br />

‣ Context-sensitive Diagnose-Erfassung CDE®<br />

• Beginn der Risikoprüfung<br />

• 3 Ausschlussfragen<br />

• 3 Anamnesefragen<br />

• Antworten führen zu weiteren, spezielleren Fragen Ende der Risikoprüfung<br />

• Zusammenfassungsseite am Ende der Prüfung zur Ergebnisübernahme und Bewertung


VitaLife – Seite 7: Rücksprung zur Ergebnisseite<br />

‣ Ergebnis nach Risikoprüfung wird angezeigt (grüner Haken in der Spalte „Risikoprüfung“)<br />

‣ die Prüfung kann nicht wiederholt werden<br />

‣ sie muss für jeden Tarif einzeln durchgeführt werden.<br />

‣ Mögliche Entscheidungen:<br />

o<br />

grüner Haken = ok<br />

o<br />

rotes X = Ablehnung oder Zurückstellung (üblicherweise nur bei bestehenden, akuten<br />

Erkrankungen)


VitaLife – Seite 8: Vergleich<br />

‣ auf der Ergebnisseite können bis zu drei Tarife angekreuzt werden, die in den Vergleich<br />

übernommen werden<br />

• im Vergleich werden die Leistungen der Tarife verglichen und visualisiert


VitaLife – Seite 9: Druckmenü<br />

‣ für jeden Tarif aus dem Vergleich können Dokumente erzeugt werden<br />

‣ Anträge VitaLife nur bei erfolgter Risikoprüfung mit positivem Ergebnis<br />

• die Risikoprüfung kann über einen Link aus diesem Bild nachträglich aufgerufen<br />

werden<br />

‣ wird der Antrag ausgewählt, wird eine weitere Datenmaske mit zusätzlichen Antragsdaten<br />

und Beratungsprotokoll angezeigt<br />

• Beratungsprotokoll für Mehrfachagenten und Ausschließlichkeitsvermittler obligatorisch


VitaLife – Seite 10: Dokumente<br />

‣ Übersicht über die verfügbaren Dokumente<br />

• Aufruf über die PDF-Icons am rechten Rand zur Ansicht<br />

Wege zur elektronischen Unterschrift:<br />

• direkt aus dem Dokumente-Menü über den orangenen Button neben dem Antrags-PDF<br />

• durch ablegen des Antrags im Antragslotsen (Checkbox neben dem Antrags-PDF) und<br />

anschließendem Wechsel in den Antragslotsen


Variante: Direktabschluss<br />

Nach dem Klick auf das Symbol<br />

wird ein Folgemenü aufgerufen.<br />

Ein weiterer Klick auf das markierte Symbol ruft den eigentlichen Unterschriftsprozess auf ( Seite<br />

26), nach dessen Abschluss der Antrag über einen dann sichtbaren Button versendet werden kann.


Variante: Antragslotse<br />

‣ Aufruf über das vertikale Hauptmenü am linken Bildschirmrand<br />

‣ Übersicht über die verfügbaren Antragsdokumente <strong>zum</strong> Kunden<br />

‣ Auswahl über „Vorgang öffnen“


VitaLife – Antragslotse „Vorgang“<br />

‣ im Vorgang wird das vorbereitete Antragsdokument aufgeführt<br />

‣ durch Klick auf das IS2-Icon in der Spalte „Antrag“ beginnt der Unterschriftsprozess<br />

‣ nach der Unterschrift und Rückspeicherung des unterschriebenen Antrags in das<br />

Akquisecenter wird der „versenden“-Button aktiviert<br />

• die Übermittlung an den <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> ELAN-Prozess kann erfolgen


Unterschriftenprozess<br />

‣ Vorbereitung<br />

• Laden Sie aus dem App-Store Ihres Smartphone Betriebssystems (IOS oder Android)<br />

die kostenlose App von IS2 „inSign“ herunter und installieren Sie diese<br />

• WICHTIG: auf einem Tablet-PC (z.B. iPad) ist keine App erforderlich. Dort kann direkt<br />

im Dokument unterschrieben werden!<br />

‣ Über den Link „weiter zu inSign“ gelangen Sie in den Antrags-Unterschriftenprozess<br />

‣ Zunächst müssen die Verbraucherinformationen zur Kenntnis genommen werden


‣ diese werden anschließend – vor der Antragsunterzeichnung - dem Kunden per Mail<br />

zugesandt<br />

‣ die Übertragung erfolgt in einer verschlüsselten ZIP-Datei, der Schlüssel <strong>zum</strong> öffnen der<br />

Datei wird per SMS auf die angegebene Telefonnummer versandt


‣ danach beginnt das Unterschriftenverfahren<br />

• vor der ersten Unterschrift muss einmalig eine TAN in die Smartphone-App eingegeben<br />

werden, die auf dem Bild des Rechners erscheint<br />

• auf dem Smartphone erscheint danach ein Unterschriftenfeld<br />

• die Unterschrift kann erfasst werden (Empfehlung: speziellen Stift benutzen!)<br />

• sie wird per „OK“-Button an den Server übertragen und in den Antrag eingebettet


‣ nach Erfassung aller Unterschriften wird der Prozess beendet<br />

‣ es folgt nochmals der bereits oben beschriebene Versandprozess des nun unterschriebenen<br />

Antrags


Versand des Antrags<br />

Nach dem Versand der Antragskopie gelangen Sie zurück in den Antragslotsen.<br />

Bitte klicken Sie dort den „Aktualisieren“-Button. Der Antrag wird nun angezeigt und ein<br />

„Versenden“-Button wird sichtbar.<br />

Nach dem Klick auf diesen Button wird der Antrag dann an <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> übermittelt. Es ist nicht<br />

notwendig, ihn zusätzlich noch per E-Mail o.ä. zu versenden.


Musterantrag<br />

15.08.2013 10:01:00, 1.0<br />

Seite 1 von 6<br />

<strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG<br />

Antrag auf<br />

VitaLife – für eine gesicherte Existenz<br />

Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert.<br />

Versicherungs-Nr. Risiko-Nr. FD-Nr. Betreuer-Nr.<br />

765 0021<br />

ADV-Nr. 1 Teilung 1 AKT Antragseingang FD Antrags-FD Prov.-Antrags-Nr. Ext.-Nr.<br />

7102465 100% 765<br />

Antragsteller (Versicherungsnehmer) und zu versichernde Person<br />

Name, Vorname<br />

Geburtsdatum<br />

Tester, Max (m) 01.02.1965<br />

Straße Hausnummer, PLZ Wohnort<br />

Musterweg 11, 99999 Sonstwo<br />

Berufliche Tätigkeit<br />

Absatz- u. Werbewirtschaftler/in<br />

Stellung im Beruf<br />

Arbeitnehmer / nur aufsichtsführend / nur Bürotätigkeit<br />

/ nicht körperlich/handwerklich tätig<br />

Telefonnummer* Telefaxnummer* E-Mail* Mobilfunknummer*<br />

012345678<br />

Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Gruppe*, von den Unternehmen der <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong><br />

Gruppe* beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten für die Telefon- Kommunikation im Rahmen der<br />

regelmäßigen Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen diesen Vertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die<br />

inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den<br />

Neuabschluss weiterer Verträge bei den Unternehmen der <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Gruppe* gerichtet sind. Mein Einverständnis kann ich jederzeit ganz<br />

oder teilweise widerrufen.<br />

Beitragszahlung<br />

Einzelüberweisung<br />

* Unternehmen der <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Gruppe: siehe Angaben in der Dienstleisterliste<br />

Zahlungsweise: monatlich<br />

Ich stimme zu, dass in Abweichung zu § 33 Abs. 1 und § 37 Abs. 2 VVG der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erst- oder<br />

einmalige Beitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 14-tägigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des<br />

Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten Beginn der Versicherung.<br />

Angaben <strong>zum</strong> gewünschten Versicherungsschutz für Tester, Max<br />

Ich beantrage bei der <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG Versicherungsschutz für VitaLife ohne Summendynamik.<br />

Name der versicherten Person<br />

Geburtsdatum<br />

Tester, Max (m) 01.02.1965<br />

Berufliche Tätigkeit<br />

Stellung im Beruf<br />

Absatz- u. Werbewirtschaftler/in Arbeitnehmer / nur aufsichtsführend / nur Bürotätigkeit /<br />

nicht körperlich/handwerklich tätig<br />

Vertragsbeginn mittags 12 Uhr Vertragsablauf mittags 12 Uhr Leistungsdauer<br />

16.08.2013 01.03.2032<br />

(<strong>zum</strong> Ersten des Folgemonats, in dem das 67.<br />

Lebensjahr vollendet wird.)<br />

lebenslang<br />

Der Vertrag kann jeweils <strong>zum</strong> Ende eines jeden Versicherungsjahres (16.08.) gekündigt werden.<br />

Beantragter Versicherungsschutz VitaLife Tarif-Variante Exklusiv<br />

Versichert ist eine monatliche Rente von 1.000,00 EUR<br />

Versicherte Bausteine:<br />

Unfall Beeinträchtigung von Organen Krebs<br />

Verlust von Grundfähigkeiten Pflegebedürftigkeit Kapitalsoforthilfe<br />

Serviceleistung ist mitversichert


Musterantrag<br />

TT-JWLVFL<br />

15.08.2013 10:01:00, 1.0<br />

Mit garantierter Rentensteigerung von jährlich 1,5%.<br />

Seite 2 von 6<br />

Das Flugrisiko ist entsprechend der Allgemeinen Bedingungen <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> VitaLife - für eine gesicherte Existenz nicht mitversichert.<br />

Soll dieses Risiko als Sondervereinbarung mitversichert werden? Antwort: Nein<br />

Das Rennsportrisiko ist entsprechend der Allgemeinen Bedingungen <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> VitaLife - für eine gesicherte Existenz nicht<br />

mitversichert. Auch für Berufssportler (einschl. Sportförderung, Tätigkeiten innerhalb der Polizei, Bundeswehr o. ä.) besteht kein<br />

Versicherungsschutz.<br />

Beitragsberechnung<br />

Netto-Monatsbeitrag<br />

Versicherungsteuer<br />

Brutto-Monatsbeitrag<br />

51,12 EUR<br />

9,71 EUR<br />

60,83 EUR<br />

Bei der Beitragsberechnung sind Rundungsdifferenzen im Centbereich möglich,<br />

Vertragsgrundlage sind die Allgemeinen Bedingungen <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> VitaLife – für eine gesicherte Existenz (<strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> AB<br />

VitaLife 2013).<br />

Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß § 19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer<br />

Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes von Bedeutung sind und nach denen<br />

nachfolgend in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig, wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Bitte lesen Sie vor<br />

Beantwortung der nachfolgenden Fragen die ausführliche Belehrung innerhalb dieses Antrages, zu den Rechtsfolgen einer<br />

Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht.<br />

Gesundheitsfragen für Tester, Max<br />

Körpergröße<br />

Körpergewicht<br />

178 cm 93 kg<br />

Folgende einleitende Gesundheitsfragen wurden Ihnen gestellt.<br />

Die Fragen haben Sie wie folgt beantwortet.<br />

Gesundheitsfragen<br />

Antwort<br />

· Besteht bei Ihnen Pflegebedürftigkeit? Nein<br />

· Besteht bei Ihnen ein Grad der Behinderung von 50 oder mehr? Nein<br />

· Beziehen Sie Leistungen aufgrund einer Berufsunfähigkeit, Dienstunfähigkeit oder Nein<br />

Erwerbsunfähigkeit oder wurden solche in den letzten 5 Jahren beantragt?<br />

· Werden oder wurden Sie in den letzten 5 Jahren von einem Arzt, Heilpraktiker oder anderem Nein<br />

Therapeuten behandelt, beraten oder untersucht? (ausgenommen Vorsorgeuntersuchungen ohne<br />

Befund, Erkältungen, grippale Infekte und kurzfristige Magen-Darm-Verstimmungen)<br />

· Waren Sie in den letzten 5 Jahren bei Nach- oder Kontrolluntersuchungen? Nein<br />

· Leiden Sie an Beschwerden, Unfallfolgen oder körperlichen Behinderungen oder haben Sie in den Nein<br />

letzten 5 Jahren daran gelitten?<br />

Abschlusserklärung<br />

Antwort<br />

· Ich habe alle Erkrankungen oder gesundheitlichen Störungen, an denen ich in den letzten 5 Ja<br />

Jahren gelitten habe oder an denen ich leide, vollständig angegeben!<br />

· Ich habe alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und korrekt beantwortet! Ja<br />

Bezugsberechtigung Tester, Max<br />

Soll die nachfolgend aufgeführte Regelung Bestandteil des Vertrages werden?<br />

Beim Tode der versicherten Person: 1. Der überlebende Ehegatte oder Lebenspartner, mit dem die versicherte Person im Zeitpunkt ihres<br />

Ablebens verheiratet war bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft unterhielt, 2. Die ehelichen und ihnen gesetzlich gleichgestellten Kinder<br />

zu gleichen Teilen, 3. Die Eltern, 4. Die Erben (in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgend Berechtigten).<br />

Erläuterungen und Erklärungen<br />

Wichtig<br />

Alle späteren Änderungen der beruflichen Tätigkeit oder Beschäftigung zeige ich unverzüglich an. Gebühren und Kosten für die Aufnahme des Antrages oder aus<br />

anderen Gründen werden nicht erhoben. Ich kann jederzeit auf meine Kosten Abschriften der Erklärungen fordern, die ich mit Bezug auf den Versicherungsvertrag<br />

abgegeben habe. - Der Vermittler ist nicht berechtigt, über die Bedeutung oder Erheblichkeit der in diesem Antrag gestellten Fragen verbindliche Erklärungen<br />

namens des Versicherers abzugeben. Die unterzeichneten Personen sind für die Richtigkeit der Antworten auch dann haftbar, wenn ein Dritter (z. B. Vermittler) die<br />

Niederschrift für sie bewirkt. - Ich verpflichte mich, alle etwaigen Veränderungen der Antragsangaben und des Gesundheitszustandes der zu versichernden<br />

Personen, die in der Zeit zwischen dem heutigen Tage und dem Abschluss des Vertrages (Annahme des Antrages durch den Vorstand) eintreten, umgehend<br />

schriftlich anzuzeigen. - Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Schriftform. Zur Entgegennahme mündlicher Erklärungen sind<br />

Versicherungsvermittler nicht bevollmächtigt.<br />

Anwendbares Recht / Ombudsmann / Aufsichtsbehörde<br />

Auf diesen Vertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung.<br />

Verein Versicherungsombudsmann e.V., Postfach 08 06 32, 10006 Berlin.<br />

Ja


15.08.2013 10:01:00, 1.0<br />

Musterantrag<br />

TT-JWLVFL<br />

Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn<br />

Seite 3 von 6<br />

Rechtsfolgenbelehrung nach § 19 (5) (VVG)<br />

Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß § 19 VVG verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Umstände, die für<br />

die Übernahme des Versicherungsschutzes von Bedeutung sind und nach denen im Antragsformular in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig,<br />

wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten und dabei auch für unwesentlich gehaltene Erkrankungen und/oder Beschwerden anzugeben (vorvertragliche<br />

Anzeigepflicht) Bitte beachten Sie, dass wir Ihre Angaben <strong>zum</strong> Gesundheitszustand in diesem Antrag dokumentiert haben. Es handelt sich um Ihre konkreten<br />

Antworten auf unsere Fragen im Rahmen der vorvertraglichen Gesundheitsprüfung.<br />

Für den Fall, dass Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, indem Sie die Ihnen bekannten Gefahrenumstände, nach denen der Versicherer in<br />

Textform gefragt hat, nicht oder unrichtig anzeigen, belehren wir Sie über folgende Rechtsfolgen:<br />

Je nachdem, ob Sie Ihre Anzeigepflicht vorsätzlich, grob fahrlässig, leicht fahrlässig oder schuldlos verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten,<br />

ihn kündigen oder, bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, den Vertrag anpassen.<br />

Sofern Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Außerdem ist in diesem Fall der<br />

Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die<br />

Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist.<br />

Sofern Sie diese Anzeigepflicht verletzen, ohne dass Sie vorsätzlich oder grob fahrlässig gehandelt haben, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung<br />

einer Frist von einem Monat kündigen.<br />

Außer im Falle der vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht und das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der<br />

Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in<br />

diesem Fall eine Vertragsanpassung verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter Anzeigepflichtverletzung rückwirkend und bei schuldloser<br />

Anzeigepflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden.<br />

Die vorgenannten Rechte stehen dem Versicherer nicht zu, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte.<br />

Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anzufechten, bleibt unberührt. Sofern der Vertrag wegen einer arglistigen Täuschung<br />

vom Versicherer wirksam angefochten wird, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.<br />

Informationen <strong>zum</strong> Vermittler<br />

Die Vermittlerinformationen nach § 11 (1) VersVermV und § 60 (2) VVG wurden übergeben und sind von mir zur<br />

Kenntnis genommen worden.<br />

Schweigepflichtentbindungserklärung für die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> zur Verwendung von Daten,<br />

die dem Schutz des § 203 StGB unterliegen<br />

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung<br />

Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden<br />

Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und<br />

den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en).<br />

Darüber hinaus benötigt das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei<br />

schweigepflichtigen Stellen, wie z.B. Ärzten, erheben zu dürfen.<br />

Als Unternehmen der <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Gruppe benötigt die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre<br />

Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z.B.<br />

Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unserer Rückversicherer weiterleiten zu dürfen.<br />

Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages<br />

in der Unfallversicherung unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein.<br />

Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten<br />

- durch das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen selbst (unter 1.),<br />

- bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des von Ihnen gewählten<br />

- Versicherungsunternehmens (unter 2.) und<br />

- wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 3.).<br />

Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und<br />

daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.<br />

1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG<br />

Ich willige ein, dass die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG die von mir zu diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt,<br />

speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist.<br />

2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an Stellen außerhalb des von Ihnen gewählten Versicherungsunternehmens<br />

Das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung des Datenschutzes und der Datensicherheit.<br />

2.1 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)<br />

Die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie <strong>zum</strong> Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische<br />

Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung<br />

einer anderen Gesellschaft der <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die<br />

<strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen.<br />

Die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß<br />

Gesundheitsdaten für die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit<br />

gültige Liste ist als Anlage der Einwilligung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.signaliduna.de/Kontakt/Datenschutz/index.php#Dienstleisterliste<br />

eingesehen oder bei unserem zentralen Kundenservice unter <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Gruppe, 44121 Dortmund<br />

oder der Mailadresse info@signal-iduna.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste<br />

genannten Stellen benötigt das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen Ihre Einwilligung.<br />

Ich willige ein, dass die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der Liste genannten Stellen übermittelt und dass die<br />

Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie das von Ihnen gewählte<br />

Versicherungsunternehmen dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine AG und sonstiger Stellen im<br />

Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von Ihrer Schweigepflicht.


Musterantrag<br />

15.08.2013 10:01:00, 1.0<br />

TT-JWLVFL<br />

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2.2 Datenweitergabe an Rückversicherungen<br />

Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder<br />

teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben.<br />

Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass das von Ihnen gewählte<br />

Versicherungsunternehmen Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die<br />

Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.<br />

Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die von Ihnen gewählten Versicherungsunternehmen aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der<br />

Risiko-oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.<br />

Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob das von Ihnen gewählte Versicherungsunternehmen das<br />

Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat.<br />

Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese<br />

überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können<br />

Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.<br />

Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet.<br />

Ihre personenbezogenen Daten werden von der Rückversicherung nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten<br />

an eine Rückversicherung werden Sie durch die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG unterrichtet.<br />

Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden.<br />

Soweit erforderlich, entbinde ich die für dir <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren<br />

nach § 203 StGB geschützter Daten von Ihrer Schweigepflicht.<br />

2.3 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler<br />

Die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den<br />

folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren<br />

Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.<br />

Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter<br />

welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann.<br />

Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge<br />

oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur<br />

Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen.<br />

Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre<br />

Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.<br />

Ich willige ein, dass die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben<br />

genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert<br />

und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.<br />

3. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt<br />

Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen<br />

Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen bis <strong>zum</strong> Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung.<br />

Ich willige ein, dass die <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Versicherung AG meine Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt, für einen Zeitraum von drei<br />

Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert/nutzt.<br />

Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetzt und weitere Datenschutzhinweise <strong>zum</strong><br />

Antrag Information zur Verwendung Ihrer Daten<br />

Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im<br />

Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die<br />

deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich<br />

relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze<br />

streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den<br />

Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter www.signal-iduna.de/Kontakt/Datenschutz/index.php#Verhaltensregeln abrufen können. Ebenfalls im<br />

Internet abrufen können Sie Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragnehmer<br />

und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen www.signal-iduna.de/Kontakt/Datenschutz/index.php#Dienstleisterliste.<br />

Auf Wunsch händigen wir Ihnen auch gern einen Ausdruck dieser Listen oder der Verhaltensregeln aus oder übersenden ihn auf Wunsch per Post. Bitte wenden<br />

Sie sich dafür an unseren zentralen Kundenservice unter <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Gruppe, 44121 Dortmund oder die E-Mail-Adresse info@signal-iduna.de.<br />

Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere<br />

Produkte der Unternehmen der <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Gruppe und deren Kooperationspartner sowie zur Markt- und Meinungsforschung unseres<br />

Unternehmens verwendet. Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen.<br />

Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen,<br />

wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung,<br />

Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen bei Datenschutz, 44121<br />

Dortmund, Tel. 0231 135 4630 sowie per E-Mail datenschutz@signal-iduna.de.


Musterantrag<br />

TT-JWLVFL<br />

15.08.2013 10:01:00, 1.0<br />

Wichtige Hinweise und Widerrufsrecht<br />

Seite 5 von 6<br />

Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die nachstehenden Erklärungen <strong>zum</strong> Widerrufsrecht sowie<br />

die Erklärungen und Erläuterungen. Die Erklärungen enthalten u. a. Hinweise zur Einwilligungsklausel nach dem<br />

Bundesdatenschutzgesetz und die Schweigepflichtentbindungserklärung. Die Hinweise und Erklärungen sind<br />

wichtiger Bestandteil des Antrages. Durch Ihre Unterschrift machen Sie die Erklärungen und Erläuterungen <strong>zum</strong><br />

Inhalt des Antrages. Die Antragsdurchschrift wurde mir ausgehändigt.<br />

Widerrufsrecht<br />

Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-<br />

Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich<br />

der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des<br />

Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und<br />

dieser Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechzeitige<br />

Absendung des Widerrufs.<br />

Der Widerruf ist zu richten an:<br />

<strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG, Joseph-Scherer-Straße 3, 44139 Dortmund<br />

Widerrufsfolgen<br />

Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach<br />

Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor<br />

dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis <strong>zum</strong> Zugang des Widerrufs entfällt,<br />

dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dieser Anteil berechnet sich wie folgt:<br />

Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipliziert mit:<br />

- 1/360 der Jahresprämie<br />

- 1/180 der Halbjahresprämie<br />

- 1/90 der Vierteljahresprämie<br />

- 1/30 der Monatsprämie<br />

Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs.<br />

Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass<br />

empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszugeben sind.<br />

Ende der Widerrufsbelehrung<br />

Datum<br />

15.08.2013<br />

Antragsteller (Versicherungsnehmer)<br />

Signature Not Verified


<strong>Handbuch</strong> <strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> <strong>Angebots</strong>- und Vergleichsrechnerportal<br />

Musterantrag<br />

15.08.2013 10:01:00, 1.0<br />

TT-JWLVFL<br />

Empfangsbestätigung<br />

Seite 6 von 6<br />

Für den vorstehend beantragten Versicherungsschutz habe ich am 15.08.2013 folgende Vertragsunterlagen<br />

erhalten:<br />

Informationsbroschüre VitaLife - für eine gesicherte Existenz (<strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> AB VitaLife 2013) 3303402<br />

Produktinformationsblatt zu VitaLife<br />

Kundeninformation zu VitaLife<br />

Die Unterlagen wurden mir auf meinen Wunsch in elektronischer Form zur Verfügung gestellt.<br />

Die Informationen sollen mir zusammen mit dem Versicherungsschein nochmals zugesandt werden.<br />

Datum<br />

15.08.2013<br />

Antragsteller (Versicherungsnehmer)<br />

Signature Not Verified<br />

Erklärung und Unterschrift Vermittler<br />

Ich erkläre nach § 11 (1) VersVermVO und § 60 (2) VVG: Ich bin Makler<br />

Datum<br />

24.04.2013<br />

Antragsvermittler<br />

Signature Not Verified<br />

Vorname und Name, Telefon-Nr.<br />

Max Muster, 01234-5678<br />

<strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Allgemeine Versicherung AG, Sitz: Dortmund, HR B 19108, AG Dortmund<br />

Vorstand: Ulrich Leitermann (Vorsitzender), Dr. Karl-Josef Bierth, Marlies Hirschberg-Tafel, Michael Johnigk,<br />

Michael Petmecky, Dr. Klaus Sticker, Prof. Dr. Markus Warg, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Reinhold Schulte<br />

<strong>SIGNAL</strong> <strong>IDUNA</strong> Gruppe Hauptverwaltungen, www.signal-iduna.de, info@signal-iduna.de<br />

44121 Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, 44139 Dortmund, Telefon 0231 135-0, Telefax 0231 135-4638<br />

20351 Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, 20354 Hamburg, Telefon 040 4124-0, Telefax 040 4124-2958<br />

- Aushändigung<br />

des VS durch HV<br />

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