Anmeldung Medizinisches Untersuchungs Zentrum MUZ - Spital ...

Via Nouva 3 ● CH-7503 Samedan
Tel. +41 81 851 81 11 ● Fax +41 851 85 17
www.spital-oberengadin.ch
Auftragsformular
Medizinisches Untersuchungszentrum (MUZ)
Tel.: 081 851 85 82
Name:
Geburtsdatum:
Vorname:
Wohnort:
KLINIK
Innere Medizin
Telephon:
o Ruhe-EKG
o Belastungs-EKG
o mit Fahrrad
o mit Laufband
o mit arterieller Blutgas-Analyse
o Spiroergometrie
o 6 Min.-Gehtest
o 24h-EKG
o Event-EKG / R-Test
o 24h-Blutdruck
o Elektrokonversion
o Schrittmacher-Kontrolle
o Provisorischer Herzschrittmacher
o Echokardiographie
o Transthorakal
o Transoesophageal (TEE)
o Stress-Echokardiographie
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Farb-Duplex-Sonographie
Periphere Venen
Periphere Arterien
Obere Extremität
Untere Extremität
Extracranielle Hirnarterien
Anckle-Brachial-Index (ABI)
Puls-Oszillographie
Angiologische Sprechstunde
Sputum-Zytologie
Lungenfunktion
Spirometrie/Fluss-Volumenkurve
Ganzkörper-Plethysmographie
CO-Diffusion
Methacholin-Bronchoprovokation
Ambulante elektronische PEF-Messung
FeNO
Ambulante 24h-Pulsoxymetrie
Ambulante O2-Heimtherapie
Hyper/Hypoxygenations-Test
Ambulante pulmonale
Rehabilitation
Atem-Physiotherapie
Mechanische Heim-Ventilation
Respiratorische Polygraphie
(Schlafstudie)
Cutane Allergie-Testung
Desensibilisierung
Arbeitsplatz-Simulation
Ernährungsberatung
Diabetes-Beratung
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Innere Medizin
Obere Panendoskopie
Varizenligatur
Bougierung
PEG-Einlage
Biopsien für Helicobacter-
Resistenzprüfung
Obere Endosonographie
ERCP
Kolonoskopie
Polypectomie
Flexible Sigmoidoskopie
Anoskopie
Haemorrhoiden-Behandlung
Fissur-Behandlung
Anale Endosonographie
Abdomensonographie
pH-Metrie
Lactose-Intoleranz-Test (Labor)
Konsilium
Vorbesprechung Endoskopie
Weiteres:__________________________
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Laryngo-Tracheoskopie
Bronchoskopie
Broncho-alveoläre Lavage (BAL)
Transbronchiale Lungenbiopsie
Transbronchiale Nadel-Aspiration
Bronchoskopische Intubation
Percutane Dilatations-Tracheostomie
Argon-Plasma-Coagulation (ACP)
Punktionen/Biopsien/Drainagen
Pleura
Perikard
Ascites
Knochenmark
Leber
Lumbal
Arterie (Blutgasanalyse)
Blutkulturen
Gelenk:___________________________
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Onkologische Sprechstunde
Zytostatika-Therapie
Port-à-Cath-Spülung
Erythrozyten-Transfusionen
Weiteres:
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Anamnese:
Medikamente:
Grösse:
Gewicht:
Diagnose:
Fragestellung:
Laboruntersuchungen:
INR/Quick:
Thrombozyten:
Datum:
Unterschrift / Stempel: