Mundpflege â Untersuchung eines pflegerischen Handlungsfeldes

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Thomas Gottschalck: Mundpflege – Untersuchung eines pflegerischen Handlungsfeldes Abstract Mouth care – investigation of a nursing action field The "mucous membrane, altered" is a frequently observed nursing diagnosis. It manifests itself in varying and extremely unpleasant forms of strain on the patient, even life-threatening complications are possible. An analysis of publications between 1990 and 2001 revealed, that a variety of remedies and instruments are suggested for nursing and treating patients with mouth problems. The mouth alterations were summarized. More than 40 assessment methods and instruments to assess the oral health status could be found. Only a few of them are validated. Concerning the assessment criteria, there was no consensus between the authors. There is no agreement if subjective perceptions of the patient should be included in the assessment. Based on available validity characteristics, recommendations for assessment methods which are suitable for patients in geriatrics, intensive care and specific tumor therapy are given. By the use of a written questionnaire, nurses of different wards of various disciplines in 21 German hospitals were asked about their decision-making authorizations in mouth care. Furthermore, an investigation of experiences in this field of nursing was made. Nurses were asked which mouth care substances, methods and instruments they used in their clinical practice. They were also asked about their clinical experience. The most frequently used substances and instruments were then examined with regard to their evidence base using. The study revealed that nurses have a high autonomy about their decisions in doing mouth care. They decide independently about necessity, indication and aids to be used. They are also very independent in the evaluation of the effects of the interventions. Nurses` selections of mouth care substances and instruments are mainly based on their clinical experience and on traditions. There is little scientific evidence for their mouth care practice. The concluding part consists aspects to be considered by nursing staff dealing with patients suffering from changes of the oral cavity. Erkrankungen der Zähne oder des Zahnfleisches aufweisen. Die mit der Hospitalisation verbundene Immobilität, die der Einweisung zugrunde liegende allgemeinmedizinische Erkrankungen und deren Therapie können die Mundprobleme zusätzlich verstärken. Auch bei Patienten mit vorbestehender guter oraler Gesundheit können infolge krankheitsbedingter Einschränkungen Probleme auftreten, da sie ihre Mundhygiene nicht in der gewohnten Form durchführen können. Sie sind dann auf Hilfe durch Pflegende angewiesen. Zu einer weiteren Risikogruppe gehören die älteren und alten Menschen. Einschränkungen des Bewegungsvermögens, der Leistungen der Sinnesorgane und der kognitiven Fähigkeiten führen bei Bewohnern von Alten- und Pflegeheimen häufig zu Mundgesundheitsproblemen. Durch den zahlenmäßigen Anstieg dieser Bevölkerungsgruppe und der Ausweitung der häuslichen Pflege werden die in diesen Versorgungsbereichen Tätigen zunehmend mit Mundproblemen konfrontiert. Auch behalten zunehmend mehr Menschen bis ins hohe Alter ihre natürlichen Zähne, was einen erhöhten Pflegebedarf erfordert. Beeinträchtigungen treten nicht nur an den Zähnen und am Zahnfleisch auf, sondern auch Mundgeruch, Schmerzen und Störungen der geschmacklichen Wahrnehmung sind möglich. Weiterhin können die orale Nahrungsaufnahme, das Kommunikationsvermögen sowie soziale Kontakte beeinträchtigt sein, was wiederum zum verminderten Selbstwertgefühl führen kann. Auch systemische Erkrankungen wie eine Aspirationspneumonie können ursächlich mit einer gestörten Mundgesundheit in Verbindung gebracht werden (Yoneyama et al., 1996). Zur Prävention und Behandlung der Probleme ist eine professionelle Pflege notwendig. Mundpflege, durch die Pflegekraft bei einem anderen Menschen durchgeführt, ist eine Handlung, welche die Intimsphäre überschreitet und häufig in die Autonomie des Menschen eingreift. Für den Pflegenden beinhaltet die Handlung den Umgang mit Scham und Ekel, Gebrechlichkeit und Abhängigkeit. Die genannten Berührungspunkte begründen, dass Mundpflege eine anspruchsvolle Tätigkeit ist, die vielfältige Kompetenzen seitens des Pflegenden erfordert (rational wissenschaftlich begründetes Handeln, soziale Kompetenzen, manuelle Geschicklichkeit). In allen Fällen muss die Pflegekraft Entscheidungen treffen. Sie muss für eine effektive Mundpflege sorgen, was das Erkennen und objektive Klassifizieren von Problemen, das Auswählen geeigneter und Erfolg versprechender Mittel und Methoden sowie das Bewerten der Wirkung der Pflege einschließt, - immer unter Berücksichtigung der Individualität des Patienten. Die Pflegekraft muss außerdem entscheiden können, bei welchen Problemen ärztliche oder zahnärztliche Hilfe erforderlich ist. Es gilt, überflüssige, kostenintensive und den Patienten gefährdende oder zumindest belastende Prozeduren und Interventionen zu vermeiden. Wohltuende und heilende Maßnahmen sollen keinem Patienten vorenthalten werden. Erster Schritt zur Verbesserung eines Handlungsbereiches ist seine Evaluation. Annahmen über mögliche Wirkungen von Behandlungsroutinen sowie Expertenmeinungen sind zu hinterfragen und durch systematische Literaturarbeit, die angrenzende Fachgebiete einschließt, zu überprüfen. In der Praxis ist zunächst der Anteil, den die Pflegenden erbringen, zu ermitteln und quantitativ sowie qualitativ zu untersuchen. Die Ergebnisse der Evaluation können als Grundlage für Entscheidungen zur Veränderung der Praxis dienen und weiteren Forschungsbedarf aufzeigen. 2. Theoretischer Hintergrund Als theoretischer Hintergrund der Studie dienten Überlegungen zur professionellen Pflege. Nach der interaktionalistischen Professionstheorie finden Handlungen in der Pflege immer im Kontext der Beziehungen zum Patienten statt. Sie zeichnen sich auf zwei gleichrangig und miteinander vernetzten Ansprüchen aus: die Beherrschung eines wissenschaftlich fundierten Wissens und die Fähigkeit zur Anwendung; eine hermeneutische Kompetenz, die den Einzelfall versteht und das hinter der Handlung stehende Individuum berücksichtigt (Dewe et al., 1992). angewandte PFLEGEFORSCHUNG 62 PR-INTERNET 3/03
Thomas Gottschalck: Mundpflege – Untersuchung eines pflegerischen Handlungsfeldes Professionelles Pflegehandeln setzt demnach die Fähigkeit voraus, wissenschaftlich fundierte und abstrakte Kenntnisse in konkreten Situationen angemessen anwenden zu können. Die wissenschaftlich begründete Handlungsweise als ein wesentliches Merkmal professioneller Pflege ist Untersuchungsgegenstand dieser Arbeit. Auf die hermeneutische Komponente, als zweiter wesentlicher Teil professionellen Handelns wird in dieser Arbeit nicht näher eingegangen. 3. Forschungsfragen Zur Evaluation des pflegerischen Handlungsfeldes wurden folgende Forschungsfragen aufgestellt: 3.1 Welche Mundprobleme werden in der Literatur beschrieben, wie können diese in pflegerelevante Problemfelder systematisiert werden und welche Pflegemittel, - instrumente und -methoden, die in der Literatur empfohlen werden, lassen sich diesen Problemfeldern zuordnen? 3.2 Welche pflegerischen Assessment-Instrumente lassen sich in der Literatur identifizieren und welche Validitäts- und Reliabilitätsmerkmale können für diese Instrumente ermittelt werden? 3.3 Welche Entscheidungsbefugnisse besitzen Pflegende in diesem Bereich ihres beruflichen Handelns und über welche Erfahrungen verfügen sie? 3.4 Welche Pflegemittel, -instrumente und -methoden wenden Pflegende in ihrer beruflichen Tätigkeit derzeit an und welche Evidenz lässt sich für die verwendeten Pflegemittel und Instrumente in der Literatur nachweisen? 3.5 Welche Empfehlungen für eine Evidenz-basierte Mundpflege bei Patienten in Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen können aus den Ergebnissen abgeleitet werden? 4. Methodik Die Untersuchung bestand aus einer Literaturstudie und einem empirischen Teil. Literaturstudie Zunächst erfolgte eine Literaturrecherche in den Datenbanken der Pflege und Medizin (MEDLINE, CINAHL, CANCERLIT, CARELIT) unter den Schlagwörtern: mouth care und oral care. Einbezogen wurden die Publikationen der Jahre 1990 bis 2002, erfasst wurden: Mundprobleme, Arzneimittel, Pflegemittel und -instrumente. Zum Auffinden der Assessment-Instrumente dienten außerdem die Suchbegriffe assessment, assessment instrument, scoring system in der Verknüpfung mit mouth bzw. oral care. Die identifizierten Instrumente wurden hinsichtlich ihrer Validität und Praktikabilität bewertet. Nachdem im empirischen Teil ausgewertet worden war, welche Mittel, Instrumente und Methoden Pflegende anwenden, wurde dann überprüft, welche Wirksamkeitsnachweise für diese Interventionen vorliegen. Dies erfolgte durch Suche nach Publikationen in den oben erwähnten Datenbanken. Suchbegriffe waren die Bezeichnungen der jeweiligen Wirkstoffe in englischer Sprache. Verknüpft wurde wiederum mit oral care sowie mouth care. Die Recherche wurde auf die von Pflegenden am häufigsten eingesetzten Mittel und Instrumente begrenzt. Ergänzend wurde jeweils in deutschsprachigen Veröffentlichungen (Pflegezeitschriften, Pflegelehrbücher) recherchiert. Die Quellenverweise der verwendeten Literatur wurden einbezogen. Zur Bewertung der Publikationen diente die fünfstufige Hierarchie der Aussagekraft von Publikationen (siehe Abbildung nächste Seite). Abschließend wurden aus den Ergebnissen sowie einer ergänzenden Literaturstudie Evidenz-basierte Handlungsempfehlungen zur Mundhygiene und Mundpflege erstellt. angewandte PFLEGEFORSCHUNG 63 PR-INTERNET 3/03
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