Mundpflege â Untersuchung eines pflegerischen Handlungsfeldes

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Thomas Gottschalck: Mundpflege – Untersuchung eines pflegerischen Handlungsfeldes sie konzipiert wurden. Auch innerhalb der jeweiligen Zielgruppen weisen die Methoden erhebliche Unterschiede auf. Das soll am Beispiel der Skalen zur Messung der durch Chemo- und/oder Radiotherapie induzierten Schleimhautveränderungen der Mundhöhle aufgezeigt werden. Unterscheidungs-Merkmale der Instrumente Es besteht kein Konsens unter den Forschern und Praktikern bezüglich eines einfach anzuwendenden und genauen Scoring Systems speziell für diese Risikogruppe. Vorhandene Skalen zur Beurteilung der Toxizität der Chemo-/Radiotherapie oder zur Überprüfung der Wirkung lindernder Maßnahmen sind nicht ausreichend spezifisch, um sie in Studien anwenden zu können (beispielsweise das Instrument der WHO). Andere verfügbare Skalen dagegen sind so komplex aufgebaut (Schubert et al., 1992), dass eine routinemäßige Anwendung erschwert wird. In der Anzahl und der Art der aufgenommenen Kategorien bestehen deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Skalen. So existieren Skalen, die zur Messung des Mukositis-Schweregrades nur eine (Ferretti et al., 1990) oder zwei (Sonis et al., 1999) Kategorien bewerten, andere Skalen dagegen bewerten beispielsweise acht Kategorien (Eilers et al., 1988) oder zehn (Walsh et al., 1990). In einigen Skalen sind die zu bewertenden Kategorien nochmals unterteilt, so dass insgesamt 16 Items (Tardieu et al., 1996) oder 34 Items (Schubert et al., 1992) einzuschätzen sind. Die Instrumente können nach weiteren Gesichtspunkten unterteilt werden. Einerseits gibt es Systeme mit überwiegend qualitativen Charakter, in denen den einzelnen Schweregraden die Symptome zugeordnet werden. Daneben existieren quantitative Systeme mit beschreibendem und numerischem Rating für eine bestimmte Anzahl von Parametern, aus denen durch Summation ein Gesamt- Score ermittelt werden kann, der den Schweregrad der Mukositis ausdrückt. Auch bezüglich der Einbeziehung subjektiver Empfindungen und funktioneller Merkmale in ein Assessment-Instrument besteht kein Konsens. Einige Autoren sind der Auffassung, dass Symptome wie Schmerz, Dysphagie und die Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme in ein Instrument aufgenommen werden sollten, um rechtzeitige Interventionen einleiten zu können (Dibble et al., 1996). Andere Autoren vertreten die Ansicht, dass die Einbeziehung subjektiver Faktoren zu irreführenden Schlussfolgerungen führen kann (Sonis et al.,1999). In der Pflege, in der es unter anderem darum geht, den Patienten in der Ausübung seiner Lebensaktivitäten zu unterstützen und sein Befinden zu beurteilen, können die subjektiven Faktoren wertvolle ergänzende Informationen darüber liefern, wie der Patient die Mundveränderung wahrnimmt und wie er die durchgeführte Pflege bewertet. Dem Untersucher muss jedoch bewusst sein, dass die subjektiven Beschwerden durch mehrere Faktoren beeinflusst werden und zur Fehleinschätzung der Schädigung der Mundhöhle beitragen können: Sie entsprechen nicht immer dem klinischen Bild. Sie sind teilweise schwer zu quantifizieren. Besonders der Schmerz ist eine komplexe Erfahrung, von welcher nicht direkt der Schweregrad der Mukositis abgeleitet werden kann. Sie werden durch Medikamente (z.B. Analgetika) beeinflusst. Weiterhin können neben Schleimhaut-Ulzera auch Nausea, Vomiting oder Fatigue die orale Nahrungsaufnahme beeinträchtigen, andererseits kann trotz ulzeröser Beeinträchtigungen eine orale Nahrungsaufnahme möglich sein. Wenn ein Instrument zum Assessment der Mukositis sekundäre Mukositis-Symptome erfasst (zum Beispiel die Stimmqualität sowie Debris- und Plaqueansammlungen), kann dies zu einem höheren Gesamtscore führen und die Aussage über die Mukositis verfälschen. Bestätigen die subjektiven Zeichen durch eine hohe Korrelation mit den objektiven Symptomen lediglich den Schweregrad, kann ihre Einschätzung als überflüssig angesehen werden. Andererseits ist es bemerkenswert, dass bei Instrumenten, die zur Mukositis-Einschätzung dienen, Plaque- und Debrisansammlungen an den Zähnen mit einem gleich hohen Score bewertet werden wie beispielsweise eine ulzeröse oder blutende Schleimhaut (Eilers et al, 1988). Es sollte erwogen werden, einzelne Items hinsichtlich ihres Anteils am zu bewertenden Konstrukt unterschiedlich stark zu bewerten. Diese Möglichkeit wird nur in zwei Instrumenten genutzt (Sonis et al., 1999; Spijkervet et al., 1989). angewandte PFLEGEFORSCHUNG 66 PR-INTERNET 3/03
Thomas Gottschalck: Mundpflege – Untersuchung eines pflegerischen Handlungsfeldes Weiterhin führt ein ansonsten symptomfreier, jedoch unsauberer Mund zu einem niedrigen Gesamtscore, obwohl dringender Pflegebedarf besteht. Daher sollte bei einem Instrument nicht nur der Gesamtscore, sondern auch ein hoher Score eines einzelnen Items Beachtung finden, wie beispielsweise bei Kayser-Jones et al, 1995. Bemerkenswert ist weiterhin, dass in nahezu allen Interventionsstudien verschiedene Instrumente verwendet wurden und somit die Aussagen über die Wirkung von Interventionen nicht direkt vergleichbar sind. Es wäre daher von höherem Nutzen, vorhandene Skalen zu überprüfen und zu verbessern als immer wieder neue Skalen zu entwickeln. In nicht wenigen Interventionsstudien wurden Instrumente ohne Validitätsprüfung verwendet, was die innere Validität dieser Studien beeinträchtigt. Neben dem Nachweis der Validität sollte die Wahl der Skala von der Fragestellung, das heißt den benötigten Informationen abhängen. Jede Skala sollte präzise Ergebnisse unter einer präzisen Fragestellung liefern. Dazu muss das zu bewertende Konstrukt genau definiert werden. Die hier bereits auftretenden Abweichungen können sowohl bei der Diagnose als auch bei der Beurteilung des Schweregrades und der Behandlung zu unterschiedlichen Auffassungen und damit unter Umständen zu Nachteilen für den Patienten führen. Während der Literaturstudie ist aufgefallen, dass für die beschriebenen Nebenwirkungen nicht nur die Termini Stomatitis und Mukositis synonym verwendet wurden, sondern dass beide Begriffe auch verschieden definiert wurden. Empfehlungen für die Praxis Zur Beurteilung der Ausdehnung und des Schweregrades einer therapieinduzierten Mukositis bei Patienten mit Chemo- oder Radiotherapie bzw. deren Kombination sind mehrere Assessment-Instrumente validiert, darunter jenes von Eilers et. al. 1988. Es wurde in einigen Studien verwendet, liegt auch in deutscher Übersetzung vor (Hehemann, 1997) und kann daher empfohlen werden. Zur Beurteilung des Mundzustandes von Intensiv-Therapie-Patienten werden mittels der validierten Methode von Fitch et al. (1999) die Kategorien Dental-Plaque, Entzündung, Speichelfluss, Blutung, Candidiasis, purulentes Material, Zahnstein, Färbungen und Karies auf einer Visuellen Analog Skala eingeschätzt. Jedoch lässt sich kein Gesamtscore errechnen. In der geriatrischen Pflege kann das Instrument von Kayser-Jones et al. aufgrund der Validitätsangaben der Autoren zunächst empfohlen werden. In der deutschsprachigen Übersetzung (Gottschalck et al., 2003) bedarf es jedoch vor der routinemäßigen Anwendung einer weiteren Überprüfung. Zur allgemeinen Beurteilung des Status der Mundhöhle (für keine spezifische Risikogruppe) ist keine Assessment-Methode ausreichend validiert. Empirischer Teil Zur Stichprobengewinnung wurden die Pflegedienstleitungen von 44 Krankenhäusern angeschrieben. Die Zustimmung zur Teilnahme an der Untersuchung gaben 21 Häuser aus zehn Bundesländern. Insgesamt konnten 521 Fragebögen in die vorgesehenen Fachbereiche verschickt werden, die in 75 Fachabteilungen (Kliniken) ausgegeben wurden. Der Rücklauf war mit 303 Fragebögen (58%) zufriedenstellend. Häufigkeit Die Unterstützung von Patienten bei der täglichen Mundhygiene sowie der speziellen Mundpflege werden von nahezu allen Pflegenden mehrmals täglich durchgeführt und können demzufolge als alltägliche Pflegehandlungen bezeichnet werden. In allen Fachdisziplinen wird die spezielle Mundpflege häufiger als die allgemeine Mundpflege durchgeführt, von 53% der Pflegenden mindestens fünf mal während eines Dienstes. Entscheidungsbefugnisse Pflegende entscheiden zu ca. 90% weitgehend selbständig über die Notwendigkeit einer speziellen Mundpflege, treffen meistens die Wahl des Pflegemittels und überprüfen den Erfolg der Maßnahmen. Diese Aufgaben werden nur in geringem Umfang von den Ärzten übernommen. In der Onkologie und der Palliativpflege werden zu ca. 30% häufiger als in den anderen untersuchten Fach- angewandte PFLEGEFORSCHUNG 67 PR-INTERNET 3/03
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