Außenbandruptur, Sprunggelenk - Engelhardt Lexikon Orthopädie ...

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PDF 02238
Engelhardt (Hrsg.)
Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie
Außenbandruptur, Sprunggelenk
Synonyme
Ruptur der lateralen fibulotarsalen Bänder
Englischer Begriff
Rupture of the lateral ankle ligaments; Anterior talofibular ligament; Calcaneofibular ligament; Posterior
talofibular ligament
Definition
Traumatische Zerreißung eines der Außenbänder am Sprunggelenk (Ligamentum talofibulare anterius,
Ligamentum calcaneofibulare, Ligamentum talofibulare posterius).
Pathogenese
Distorsionstraumata des oberen Sprunggelenks gehören zu den häufigsten Verletzungen des Menschen. Durch
Supination und Plantarflexion werden das Lig. talofibulare anterius und das Lig. Calcaneofibularie gestresst.
Verletzungen des Lig. talofibulare posterius und des Lig. talocalcaneare sind selten oder klinisch wenig relevant.
Symptome
Hämatom und Schwellung um den lateralen Malleolus mit lokalisierter Druckdolenz, Instabilitätsgefühl auf
unebenem Untergrund, rezidivierende Supinationstraumata.
Diagnostik
Zur klinischen Untersuchung setzt sich der Patient auf die Untersuchungsliege mit hängenden Unterschenkeln.
Dadurch werden die dynamischen Stabilisatoren des lateralen oberen Sprunggelenks, die Peronealsehnen,
ausgeschaltet, und das Ausmaß der Instabilität kann mithilfe des Talus-Vorschub-Tests und Talus-Inversion-
Stress-Tests abgeschätzt werden. Isolierte Verletzung des Lig. talofibulare anterius führt zu einer verstärkten
Talusinversion in Plantarflexion, nicht aber in neutraler Stellung. Die isolierte Ruptur des Lig. calcaneofibulare
führt zu einer erhöhten Mobilität des Subtalargelenks in Neutralstellung. Verletzungen des Lig. talofibulare
anterius und des Lig. calcaneofibulare führen zu einem instabilen oberen Sprunggelenk. Eine isolierte Verletzung
des Lig. talofibulare posterius ermöglicht eine vermehrte Dorsalextension ohne laterale Instabilität. Ein
Vergleich mit der unverletzten Gegenseite kann Aufschluss über die individuelle Bandlaxität geben.
Konventionelle Röntgenbilder unter Belastung, wenn möglich, sollen die Stabilität der Syndesmose
demonstrieren und Begleitverletzungen wie Frakturen der Fibula und ossäre Bandausrisse ausschließen.
Gehaltene Aufnahmen werden wegen großer interindividueller Normwertevarianz und reflektorischer
Stabilisation des lateralen oberen Sprunggelenks durch die Peronealsehnen selten zur Diagnosestellung
verwendet.
Das Magnetresonanztomogramm eignet sich gut zur Beurteilung des Ausmaßes der einzelnen Bandverletzung
und besonders zur Evaluation von osteochondralen Begleitverletzungen.
Differenzialdiagnose
Laterale Malleolarfraktur, Syndesmosenruptur, Fraktur des Processus lateralis tali, kombinierte mediale und
laterale Bandruptur des oberen Sprunggelenks, osteochondrale Frakturen des Talus.
Therapie
Akuttherapie
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Alle akuten Außenbandrupturen können mit gutem Erfolg konservativ therapiert werden. Je nach Grad der
Verletzung und Regredienz der Symptome im Verlauf werden Immobilisation und frühes Funktionstraining
individuell modifiziert. Initial ist eine Immobilisation in einer Schiene oder gespaltenem Gips mit Kompression,
Eis, Hochlagern für ein bis zwei Wochen mit Entlastung oder Belastung nach Maßgabe der Schmerzen
empfohlen. Anschließend intermittierende, aktive Funktionsübungen innerhalb der Schmerzgrenzen und
Erreichen der Vollbelastung an Stöcken, je nach Compliance im Gips oder Stabilschuh. Bei Verletzungen von
Grad I und II wird in der Regel die Vollbelastung nach ca. ein bis zwei Wochen und bei Verletzungen von Grad
III nach ca. vier bis sechs Wochen erreicht. Nachts ist eine kontinuierliche Stellungskontrolle für sechs Wochen
zu empfehlen. Falls kein geschlossener Gips angelegt wurde, bietet sich eine Nachtschiene an. Diese Regime
führen in über 90 % der Fälle zu einer Restitution mit Erreichen der ehemaligen Sportfähigkeit.
Bei Grad-III-Verletzungen rechtfertigt sich in ausgewählten Fällen die primäre Naht der Bänder. Die Restitution
nach primärer Operation ist jedoch nicht sicher häufiger oder schneller als nach konservativer Therapie.
Tabelle 1.
Einteilung der lateralen Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk.
Grad Verletzung Anamnese Befund
I Dehnung Gehen
schmerzfrei
milde Schwellung, stabiles
oberes Sprunggelenk
II Zerrung Gehen
schmerzhaft
moderate Schwellung, stabiles
oberes Sprunggelenk
III
Ruptur der Ligg. talofibulare anterius
und calcaneofibulare lateralis
Gehen
unmöglich
starke Schwellung, instabiles
oberes Sprunggelenk
Konservative/symptomatische Therapie
Siehe Akuttherapie für frische Verletzungen. Bei chronischer Instabilität nach alter Verletzung ist häufig eine
operative Stabilisation nötig. Falls keine Operation durchgeführt werden soll, können stabilisierende Orthesen
oder Verbände eine symptomatische Therapie darstellen.
Operative Therapie
Nur selten in der akuten Phase indiziert: Über einen Hautschnitt über der distalen Fibula in Richtung der Basis
des Os metatarsale V werden die Außenbänder dargestellt und direkt vernäht (Broström-Technik).
Augmentationstechniken mit Retinaculum-extensorum-Anteilen (Gould-, Harper-, Karlsson-Technik) oder
Rekonstruktionen mit freien oder ortsständigen Sehnentransplantaten (Weber: Plantarissehne; Evans, Watson-
Jones, Chrisman-Snooks: Peroneus-brevis-Sehne) sind meist nur bei chronischer lateraler Instabilität des
oberen Sprunggelenks nötig.
Dauertherapie
Nach ausgeheilter Außenbandruptur kann das Sprunggelenk durch einen Tape-Verband für den Wettkampf
stabilisiert werden. Besonders bei Kontaktsportarten kann diese Maßnahme prophylaktisch wirksam sein. Jedoch
ist die Dauer der Stabilisation eines Tape-Verbands auf ca. eine Stunde begrenzt, dann ist er ausgelockert.
Generell werden körpereigene Stabilisatoren des Sprunggelenks zunehmend atrophieren, falls die Verbände
oder Orthesen auch während des geschützten Trainings getragen werden.
Bewertung
Generell ist ein frühes funktionelles Regime für alle Außenbandverletzungen zu empfehlen. Aus der Vielzahl der
angebotenen Schemata hat sich folgendes Schema als Beispiel bewährt: Aircast-Schiene zur Kompression mit
Eis und lokaler massierender, antiphlogistischer Medikation bis zum Abschwellen. Eine Entlastung für zwei bis
vier Tage kann bei schweren Verletzungen hilfreich sein. Eine Nachtschiene für sechs Wochen in Neutralstellung
verhindert ein unbewusstes Aufdehnen im Schlaf. Beginn mit vorsichtigem dorsoplantaren Funktionstraining
bereits in der Aircast-Schiene. Nach dem Abschwellen Beginn mit Belastung nach Maßgabe der Schmerzen im
Stabilschuh für insgesamt sechs Wochen nach Unfall. Bei erreichter stockfreier Vollbelastung Beginn mit
Physiotherapie.
Nachsorge
Nach erreichter schmerzfreier Vollbelastbarkeit schließt sich eine Physiotherapie mit Koordination, Propriozeption
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und Funktionstraining an. Die Rückkehr zur ehemaligen Aktivität richtet sich nach den individuellen
Beschwerden und wird nach ca. vier bis acht Wochen erreicht.
Autor
Geert I. Pagenstert, Beat Hintermann, Victor Valderrabano
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