Musterfragebogen - UniversitÃ¤tsklinikum Essen

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CABACS DRKS00000521 Patienten-Nr. 1001 Screening Rückseite 4 von 30 Version 1.05
CABACS DRKS00000521 Patienten-Nr. 1001 Screening Neurologischer Befund Sprechen Auslöschung und Nichtbeachtung Weitere neuro(psycho)- logische Defizite NIH – Stroke Skala 0 normal 1 verwaschene Sprache, noch verständlich 2 unverständlich oder stumm / anarthrisch 0 kein Neglekt 1 partieller halbseitiger Neglekt einer Qualität 2 schwerer halbseitiger Neglekt mehrerer Qualitäten 0 nein 1 ja ______________________________________________________________ Wenn ja, welche ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ modifizierte Rankin-Skala (Standardisierte Fragen auf der Rückseite) 0 keine Einschränkung / Behinderung: Keine Symptome 1 keine signifikante Behinderung: Trotz klinischer Symptome können alle täglichen Verrichtungen selbständig ausgeführt werden. 2 geringe Behinderung: Nicht alle früheren Tätigkeiten können durchgeführt werden, jedoch unabhängige Lebensführung ohne Hilfe möglich. 3 mäßige Behinderung: Geringe Unterstützung nötig, jedoch Fortbewegung mit Hilfsmittel oder ohne Hilfe möglich. 4 schwere Behinderung: Fortbewegung ohne Hilfe nicht möglich; Hilfe bei der Verrichtung körperlicher Tätigkeiten (Körperpflege, Toilettenbenutzung etc.) nötig. 5 sehr schwere Behinderung: Bettlägerig, inkontinent, ständige Betreuung in nahezu allen täglichen Verrichtungen nötig. ________________________ __________________________ Datum Unterschrift Prüfarzt (Neurologe) Name (Druckbuchstaben) Seite 5 von 30 Version 1.05
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Seite 13 und 14: CABACS DRKS00000521 Screening-Datum
Seite 15 und 16: CABACS DRKS00000521 Screening-Datum
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