Musterfragebogen - UniversitÃ¤tsklinikum Essen

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CABACS DRKS00000521 Patienten-Nr. 1001 Tag 7 +/- 1 Tag Rückseite 15 von 30 Version 1.05
CABACS DRKS00000521 Patienten-Nr. 1001 Tag 7 +/- 1 Tag relevante Maßnahmen Re-CEA / ungeplante CEA 0 nein 1 ja Kardiopulmonale Reanimation 0 nein 1 ja Schwerwiegende Unerwünschte Ereignisse Sind Schwerwiegende Unerwünschte Ereignisse aufgetreten? wenn ja: SUE-Formular ausfüllen und binnen 7 Tage an Studienkoordinator faxen wenn ja: SUE-Formular ausfüllen und binnen 7 Tage an Studienkoordinator faxen 0 nein 1 ja ______________________ __________________________ Datum Unterschrift Prüfarzt Name (Druckbuchstaben) Seite 16 von 30 Version 1.05
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