Musterfragebogen - UniversitÃ¤tsklinikum Essen

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CABACS DRKS00000521 Patienten-Nummer 1001 Screening Studienablauf Screening Ein-/Ausschlusskriterien Patienteneinverständnis Baseline Randomisierung CABG mit CEA Tag 0 CABG ohne CEA Untersuchung Tag 7 Untersuchung Tag 30 Untersuchung Jahr 1 Telefonisches Follow-Up Jahr 2 Telefonisches Follow-Up Jahr 3 Telefonisches Follow-Up Jahr 4 Telefonisches Follow-Up Jahr 5 Visitenplan Aufklärung + Einverständnis Randomisierung Anamnese Screening / Baseline Tag 0 CABG +/-CEA Tag 7 +/- 1 Tag Tag 30 +/- 3 Tage EKG Jahr 1 +/- 14 Tage NIH – Stroke Skala DemTect Jahr 2-5 +/- 30 Tage Modifizierte Rankin Skala Doppler/Duplex-Sonografie Komplikationen, schwerwiegende unerwünschte Ereignisse Outcome Events Frühere und jetzige relevante Behandlungen OP- Dokumentation/BQS/AQUA Rückseite 1 von 30 Version 1.05
CABACS DRKS00000521 Zentrum Nr.: Patienten-Nr. 1001 Screening-Datum Screening Einschlusskriterien: Elektive CABG geplant .............................................................................. 0 nein 1 ja Stenose der extrakraniellen Arteria carotis ≥80% (ECST), in den letzten 180 Tagen asymptomatisch ................................................. 0 nein 1 ja Karotisstenose mit CEA behandelbar ........................................................ 0 nein 1 ja Männlicher oder weiblicher Patient ............................................................ 0 nein 1 ja ≥18 Jahre ................................................................................................... 0 nein 1 ja Patient ist geschäftsfähig und schriftliche Einwilligung liegt vor .................. 0 nein 1 ja Bereitschaft des Patienten zu Nachuntersuchungen .................................. 0 nein 1 ja Negativer Schwangerschaftstest bei gebährfähigen Frauen ...................... 0 nein 1 ja Sämtliche Aussagen müssen mit „ja“ beantwortet sein. Sollte eine oder mehrere Aussagen mit „nein“ beantwortet sein, kann der Patient nicht in die Studie eingeschlossen werden. Ausschlusskriterien: Nicht-atherosklerotische Karotis-Stenose (z.B. Gefäßwanddissektion, flottierender Thrombus, fibromuskuläre Dysplasie, Tumor) ....................... 0 nein 1 ja Aktuelle modifizierte Rankin Skala >3 oder schwere Aphasie .................... 0 nein 1 ja Verschluss einer A. carotis ......................................................................... 0 nein 1 ja Vorherige Stentversorgung der zu behandelnden Stenose ........................ 0 nein 1 ja Stenose nach Strahlentherapie ................................................................. 0 nein 1 ja Karotis-Tandemstenose mit höherem Stenosegrad der nicht behandelbaren Stenose (intrakraniell oder intrathorakal) .......................... 0 nein 1 ja Andere bekannte Indikation zur Karotis-Revaskularisierung (außer geplanter CABG) ........................................................................... 0 nein 1 ja NSTEMI
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