Pathophysiologie und Therapie des Strabismus deorsoadductorius

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M. Gräf, B. Lorenz: Pathophysiologie und Therapie des Strabismus deorsoadductorius Eine Fehlinnervation des Obliquus superior durch Okulomotoriusneurone muss nicht zwangsläufig zu einem Brown-Syndrom führen. Bei hoher Achsenmyopie kann der Rectus lateralis nach unten dislozieren. Periphere und nukleäre Fehlinnervation: hypothetisch aber nicht ausgeschlossen Eine Fehlinnervation des Obliquus superior durch Okulomotoriusneurone muss nicht zwangsläufig zu einem Brown-Syndrom führen. Wenn die Neurone für den Rectus inferior bestimmt sind, können durch überschießende Innervation des Obliquus superior eine im Abblick zunehmende Inzyklodeviation und ein Tieferstand in Adduktion entstehen, sofern dem Rectus inferior nicht zu viel autochtone Innervation fehlt. Auf nukleärer Ebene ist eine Fehlinnervation des ipsilateralen Okulomotorius-Subnukleus für den Rectus inferior durch aberrierende Interneurone denkbar. Beim Blick zur Gegenseite würden dadurch aus dem kontralateralen Abduzenskerngebiet nicht nur Okulomotoriusneurone für den Rectus medialis sondern auch solche für den Rectus inferior stimuliert. Fehlende Impulse für den Rectus medialis könnten durch Konvergenz substituiert werden. Dies würde einen Tieferstand in Adduktion erklären, aber keine wesentliche Inzyklodeviation und A-Inkomitanz. Dasselbe gilt, wenn aberrierende Interneurone am Subnukleus für den Rectus superior andocken, Tabelle 2: Differenzialdiagnose Strabismus deorsoadductorius vs. Brown-Syndrom Strabismus deorsoadductorius Brown-Syndrom Hebung sagittal frei etwas eingeschränkt Hebung in Adduktion wenig/nicht eingeschränkt passive Hebung stets eingeschränkt in Adduktion frei stets eingeschränkt Hebung in Abduktion frei wenig/nicht eingeschränkt Inzyklotropie im Abblick zunehmend im Aufblick zunehmend Alphabet-Inkomitanz A-Inkomitanz V-/Y-Inkomitanz Anterotraktion nie gelegentlich dessen Neurone auf den kontralateralen Rectus superior projizieren [38]. Auch Fehlinnervationen auf höherer supranukleärer Ebene sind nicht ausgeschlossen. Ebenso wie bei den zuvor genannten Störungen kann man sich gut vorstellen, dass bei vorhandenem korrespondierenden Binokularsehen das primär resultierende Motilitätsmuster durch die Ausgleichsinnervation verändert wird. Rein mechanisch: bei Myopie oder nach Trauma, Chirurgie Adhärenzen im Bereich der Tenon-Kapsel, des orbitalen Aufhängeapparates oder der äußeren Augenmuskeln infolge eines Traumas oder chirurgischen Eingriffs sind als Ursache für einen Strabismus deorsoadductorius denkbar. Die Anamnese würde auf diese Ursache hinweisen. Bei hoher Achsenmyopie kann der Rectus lateralis nach unten dislozieren [15]. Er verliert dadurch abduktorische und erhält senkende Wirkung. Wenn die Störung früher oder später dekompensiert, resultiert eine Esotropie und bei asymmetrischer Ausprägung eine Hypotropie des Auges, an dem der Muskel stärker disloziert ist, in der Regel des höher myopen Auges. Zusätzlich sind die horizontale Motilität und die Hebung eingeschränkt. Nicht selten besteht eine Exzyklodeviation. Liegt dieser Mechanismus zugrunde, so ist im Rahmen der operativen Behandlung eine sklerale Fixation des Rectus lateralis in seiner physiologischen Verlaufsrichtung erforderlich [15, 27]. Behandlung des dekompensierenden Strabismus deorsoadductorius: bei Kopfschmerzen, Diplopie und ausgeprägter Kopfzwangshaltung Ein Strabismus deorsoadductorius erfordert in der Regel keine neurologische Abklärung. Eine spontane Verbesserung ist nicht zu erwarten. Die Indikation zur Behandlung hängt vom Ausmaß der Be- 352 Z. prakt. Augenheilkd. 30: 345 - 354 (2009)
schwerden ab. Die Behandlung erfolgt operativ [19]. Dazu sollte der Patient in eine qualifizierte Einrichtung überwiesen werden, wo neben umfangreichen diagnostischen Möglichkeiten entsprechende Erfahrung in der Therapie zyklovertikaler Schielformen vorhanden ist. Bei Vorliegen eines typischen Strabismus deorsoadductorius ist die Obliquus-superior-Rücklagerung der Eingriff der ersten Wahl, wenngleich sie die Schielwinkel in vielen Fällen nicht vollständig korrigiert. Schon die Reduktion kann jedoch für beschwerdefreies Binokularsehen ausreichen. Als Zugang ist eine radiäre Bindehaut-Tenon- Eröffnung temporal des Rectus superior geeignet. Mit einem Schielhaken unter dem Rectus superior wird das Auge nach unten rotiert. Besonderes Augenmerk gilt der Darstellung der Obliquus-Sehneninsertion bis zu ihrem dorsalen, nasalen Rand, wobei auf Insertionsanomalien zu achten ist. Die komplette Abtrennung der Sehne von der Sklera muss gewährleistet sein. Übliche Rücklagerungsstrecken liegen um 10 mm, von der Vorderkante der Insertion gemessen. Die Sehne kommt dann nasal des Rectus superior zum Liegen. Die Refixation darf nicht zu limbusnah erfolgen (Orientierungswert: 13 mm Limbusabstand), um kein Senkungsdefizit in Abduktion zu induzieren. Kunststoff-Interponate [39; 40] sollen die Literatur 1. Ansons AM, Davis H (2001) Diagnosis and management of ocular motility disorders. Blackwell Science, Oxford 2. Boergen KP (1990) Endokrine Orbitopathie – Symptomatik, Diagnostik, Therapie. Therapeutische Umschau 47: 270-278 3. Brodsky MC, Donahue SP (2001) Primary oblique muscle overaction. The brain throws a wild pitch. Arch Ophthalmol 119: 1307-1314 4. Duane A (1905) Congenital deficiency of abduction associated with impairment of adduction, retraction movements, contraction of the palpebral fissure and oblique movements of the eye. Arch Ophthalmol 43: 133-140 5. Ela-Dalman N, Velez FG, Demer JL, Rosenbaum AL (2008) High-resolution magnetic resonance imaging M. Gräf, B. Lorenz: Pathophysiologie und Therapie des Strabismus deorsoadductorius (unter Umständen gar nicht erwünschte) differenzierte Kraftübertragung auf die normale Sehneninsertion gewährleisten, bergen aber Komplikationsrisiken und lassen keinen Vorteil erkennen, der diese Risiken rechtfertigt. Die Tatsache, dass ein Strabismus deorsoadductorius durch eine großstreckige, korrekt durchgeführte Obliquus-superior-Rücklagerung in manchen Fällen nur gering beeinflusst wird, zeigt, dass die Störung nicht grundsätzlich auf einer Obliquus-superior-Überaktivität basiert, denn in dem Fall wäre ein starker Effekt zu erwarten. Bei zu geringem Operationseffekt kommt als Zweiteingriff die Faltung bzw. Vorlagerung des ipsilateralen Obliquus inferior in Zugrichtung des Muskels (mit stärkerer zyklorotatorischer Wirkung) oder eine Rücklagerung des kontralateralen Rectus superior (mit geringerer zyklorotatorischer Wirkung) in Betracht. Die Obliquus-inferior-Vorlagerung wurde auch als Ersteingriff beschrieben [9]. In ausgeprägten Fällen ist eine primäre kombinierte Obliquusoperation sinnvoll. Eine völlige Normalisierung des Motilitätsmusters ist bei gering ausgeprägter Störung möglich, bei ausgeprägten Formen können die Schielwinkel reduziert werden, was häufig für ein beschwerdefreies Binokularsehen im Gebrauchsblickfeld genügt. demonstrates reduced inferior oblique muscle size in isolated inferior oblique palsy. J AAPOS 12: 602-607 6. Esser J (1995) Mechanisch bedingte Motilitätsstörungen. Ophthalmologe 92: 877-900 7. Féric-Seiwerth F, Celic M (1972) A contribution to the knowledge of tendon sheath syndrome (Brown’s syndrome), a report of two bilateral cases. In: Orthoptics – Proceedings of the Second International Orthoptic Congress, Amsterdam, 11-13 May 1971 (Hrsg: Fells P) Excerpta Medica: 354-359 8. Fink WH (1962) Surgery of the Vertical Muscles of the Eye. Thomas, Springfield 9. Förster W, Lainck A, Markodimitrakis H, Gerding H, Busse H (1995) Einseitige Faltung und Vorlagerung des Musculus obliquus inferior zur Behandlung von A- Inkomitanzen. Klin Monatsbl Augenheilkd 207: 305-309 10. Gräf M (2003) Augenbewegungsstörungen bei endokriner Orbitopathie – Symptomatologie und Klinik. Z prakt Augenheilkd 24: 289-294 Bei Vorliegen eines typischen Strabismus deorsoadductorius ist die Obliquus-superior-Rücklagerung der Eingriff der ersten Wahl, Bei zu geringem Operationseffekt kommt als Zweiteingriff die Faltung bzw. Vorlagerung des ipsilateralen Obliquus inferior in Zugrichtung des Muskels oder eine Rücklagerung des kontralateralen Rectus superior in Betracht. Z. prakt. Augenheilkd. 30: 345 - 354 (2009) 353
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