PDF, 83 KB - ERGO Direkt Versicherungen

Bedingungen
für Ihre ERGO Direkt Kranken-Zusatz-Versicherung nach Tarif WOV
1 Wann erhalten Sie Leistungen und wann nicht?
Versicherbar und versichert sind Frauen, solange sie bei einer
deutschen gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind.
Versichern Sie mehrere Personen, gelten die Leistungen wie
auch die Leistungsbeschränkungen jeweils für eine versicherte
Person.
Versichert sind, bezogen auf folgende frauenspezifische Krebserkrankungen
(versicherte Erkrankungen):
• Brustkrebs,
• Gebärmutterhalskrebs,
• Gebärmutterkrebs,
• Eierstockkrebs,
• Eileiterkrebs,
• Scheidenkrebs,
• Krebs an den äußeren Schamlippen,
• Trophoblastische Tumore (z. B. Blasenmole),
• DCIS (Vorstufen der invasiven Krebsarten),
die frauenärztliche Vorsorgeuntersuchung, der vollstationäre
Krankenhaus-Aufenthalt sowie die vollstationäre Anschlussheilbehandlung,
ambulante Chemotherapie und bestimmte
Hilfsmittel.
Besteht ein Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung
bzw. aus privaten Zusatzversicherungsverträgen, so sind
zunächst diese Leistungen geltend zu machen.
1.1 Kostenbeteiligung für frauenärztliche Vorsorgeuntersuchungen
Sie erhalten die Ihnen vom Arzt in Rechnung gestellten Kosten
für frauenärztliche Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung
der genannten frauenspezifischen Krebserkrankungen
bis zu einem Betrag von 100,00 Euro innerhalb eines
Versicherungs-Jahrs.
Das Versicherungs-Jahr beginnt mit dem im Versicherungs-
Schein genannten Beginn. Die Leistungen werden dabei dem
Versicherungs-Jahr zugerechnet, in dem die Vorsorgeuntersuchung
durchgeführt wird.
1.2 Tagespauschale bei vollstationärem Krankenhaus-
Aufenthalt bzw. vollstationärer Anschlussheilbehandlung
Für vollstationäre Krankenhaus-Aufenthalte sowie die vollstationäre
Anschlussheilbehandlung auf Grund einer der versicherten
Erkrankungen erhalten Sie eine Pauschale von 25,00
Euro pro Tag. Der Aufnahme- sowie der Entlassungstag gelten
jeweils als ein Tag.
Ab Beginn der vollstationären Aufnahme steht Ihnen die Tagespauschale
zu. Besteht keine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit
wegen der versicherten Erkrankungen mehr, endet
mit diesem medizinischen Befund der Leistungs-Anspruch,
auch wenn der Krankenhaus-Aufenthalt wegen anderer Befunde
andauert.
Erfolgt die vollstationäre Aufnahme auf Grund des ärztlich
diagnostizierten Verdachts einer obengenannten frauenspezifischen
Krebserkrankung und wird dieser im Krankenhaus
nicht bestätigt, erhalten Sie nach der Diagnosestellung im
Krankenhaus, die in den ärztlichen Unterlagen mit Datum
festgehalten wird, maximal für weitere drei Tage die Tagespauschale.
Dauert der Krankenhaus-Aufenthalt wegen anderer
Diagnosen an, erhalten Sie für die weiteren Tage des Krankenhaus-Aufenthaltes
keine Leistungen.
Bei medizinisch notwendigem, vollstationärem Krankenhaus-
Aufenthalt bzw. der medizinisch notwendigen vollstationären
Anschlussheilbehandlung haben Sie die freie Wahl unter den
öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger
ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische
und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten
führen. Hierzu zählen auch Bundeswehrkrankenhäuser.
Für medizinisch notwendige vollstationäre Anschlussheilbehandlung
in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw.
Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten
aufnehmen, werden die Leistungen nur dann gewährt,
wenn wir diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt
haben.
1.3 Tagespauschale bei ambulanter Chemotherapie
Bei einer ambulanten Chemotherapie wegen einer versicherten
Erkrankung erhalten Sie eine Pauschale von 25,00 Euro
pro Tag, an dem eine Behandlung durchgeführt wird.
1.4 Kosten-Erstattung für Hilfsmittel
Für Perücken (inkl. deren Reparatur-Kosten), Brustprothesen,
BHs und Badekleidung für Brustprothesen, die auf Grund einer
versicherten Erkrankung benötigt werden, erhalten Sie
Leistungen. Diese betragen insgesamt maximal 1.000,00 Euro
während der Vertrags-Laufzeit.
1.5 Kosten-Erstattung für ärztliche Auskünfte, Bescheinigungen
oder Atteste für die Leistungs-Prüfung
Ihre Kosten für ärztliche Auskünfte, Bescheinigungen oder
Atteste erstatten wir Ihnen unabhängig von den Leistungs-
Begrenzungen insoweit, als die Aufwendungen für diese Unterlagen
für die Leistungs-Prüfung den Umständen nach notwendig
und angemessen waren.
1.6 Keine Leistungen erhalten Sie für:
• vor Versicherungs-Beginn durchgeführte Vorsorgeuntersuchungen,
vollstationäre Krankenhaus-Aufenthalte und Anschlussheilbehandlungen,
ambulante Chemotherapie sowie
erworbene Hilfsmittel. Dauern die stationären Aufenthalte
über den Versicherungs-Beginn hinaus an, erhalten Sie ab
dem Versicherungs-Beginn Leistungen,
• vor-, nach- und teilstationäre Behandlung,
• Reinigungs- und Pflegemittel für Hilfsmittel,
• gesetzliche Zuzahlungen im Krankenhaus,
• Vorsorgeuntersuchungen durch Ehepartner oder Lebenspartner,
Eltern oder Kinder. Die mit den Vorsorgeuntersuchungen
notwendigen, nachgewiesenen Sachkosten werden
erstattet.
1.7 Die Leistungen erhalten Sie für Vorsorgeuntersuchungen,
vollstationäre Krankenhaus-Aufenthalte sowie Anschlussheilbehandlungen,
ambulante Chemotherapie und Hilfsmittel wegen
der versicherten Erkrankungen innerhalb der Europäischen
Union sowie der Vertragsstaaten des Abkommens über
den Europäischen Wirtschaftsraum.
Außerhalb dieser Staaten erhalten Sie diese Leistungen, wenn
der Auslandsaufenthalt maximal für zwei Monate geplant
war. Auf Ihre Nachfrage prüfen wir, ob im Einzelfall der Versicherungs-Schutz
gegen einen Beitragszuschlag auf längere
Auslandsaufenthalte verlängert werden kann.
Muss ein vollstationärer Krankenhaus-Aufenthalt wegen versicherter
Erkrankungen über den vorübergehenden Aufenthalt
hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungs-Schutz, solange
die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung
ihrer Gesundheit antreten kann.
Die in ausländischer Währung tatsächlich entstandenen Aufwendungen
werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege
bei uns eingehen, in Euro umgerechnet.
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ERGO Direkt Versicherungen – Vertragsgrundlage Tarif WOV
2 Was ist von Ihnen bei und nach Eintritt des
Versicherungs-Falls zu beachten und welche Folgen hat
die Verletzung Ihrer Obliegenheiten?
Ohne die Mitwirkung des Anspruchstellers können wir den
Leistungs-Anspruch nicht feststellen. Es bestehen deshalb für
Sie folgende Obliegenheiten:
2.1 Besteht ein Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung
bzw. aus privaten Zusatzversicherungsverträgen, so sind
zunächst diese Leistungen geltend zu machen und die Zweitschriften
der Rechnungen mit Erstattungsvermerk vorzulegen.
2.2 Wollen Sie Leistungen nach diesem Tarif, sind sämtliche
Belege (z. B. Arztrechnung, Kaufbelege) im Original vorzulegen.
Aus der Rechnung müssen sich die behandelte Person
(Vor-, Nachname, Geburtsdatum), die Behandlungsdaten, die
ärztlich erbrachten Leistungen bzw. das gekaufte Hilfsmittel
(z. B. Perücke, Brustprothese, BHs und Badekleidung für
Brustprothesen) ergeben.
2.3 Sie, bzw. die versicherte Person, haben auf unser Verlangen
jede Auskunft zu erteilen, die zur Prüfung der Leistung erforderlich
ist. Sofern wir dies wünschen, sind die behandelnden
Ärzte von ihrer Schweigepflicht zu entbinden. Auf unser Verlangen
hat sich die versicherte Person durch einen von uns beauftragten
Arzt untersuchen zu lassen.
2.4 Verletzen Sie eine dieser Obliegenheiten, kann der Versicherungs-Schutz
vollständig oder teilweise entfallen.
Verletzen Sie Ihre Obliegenheit vorsätzlich, sind wir nicht zur
Leistung verpflichtet.
Bei grob fahrlässiger Verletzung sind wir berechtigt, die Leistung
entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen.
Dass bei einer Verletzung der Obliegenheit grobe Fahrlässigkeit
nicht vorgelegen hat, müssen Sie darlegen und beweisen.
Ihr Leistungs-Anspruch bleibt trotz vorsätzlicher oder grob
fahrlässiger Verletzung Ihrer Obliegenheiten bestehen, wenn
diese keine Auswirkungen auf unsere Leistung hatten. Trotz
Verletzung Ihrer Obliegenheit erhalten Sie die Leistung auch,
wenn Sie nicht durch uns in einer gesonderten Mitteilung in
Textform (z. B. per Brief, Fax oder E-Mail) auf die Rechtsfolgen
hingewiesen wurden. Dies gilt jedoch nicht, wenn Sie
uns arglistig täuschen.
3 Wer erhält die Leistung?
3.1 Sie als unser Vertragspartner erhalten die Leistung. Haben Sie
eine andere Person versichert, können Sie festlegen, dass diese
die Leistung erhalten soll. Dies müssen Sie uns in Textform
(z. B. per Brief, Fax oder E-Mail) mitteilen. In diesem
Fall kann dann ausschließlich die versicherte Person die Leistung
verlangen. Ihre Anweisung kann widerruflich oder unwiderruflich
erfolgen.
Eine Abtretung oder Verpfändung Ihrer Leistungs-Ansprüche
(z. B. an den behandelnden Arzt) ist nur und erst mit unserer
ausdrücklichen Zustimmung wirksam.
3.2 Ist unsere Prüfung abgeschlossen, können Sie die Leistung
verlangen. Nach Vorlage aller notwendigen Unterlagen erklären
wir innerhalb von zehn Tagen, welche Leistungen Sie erhalten
können.
Haben Sie einen Versicherungs-Fall gemeldet und nicht innerhalb
eines Monats Leistungen erhalten, können Sie Abschlagszahlungen
bis zur voraussichtlichen Mindestleistung
verlangen. Solange durch Ihr Verschulden die Prüfung nicht
möglich ist, zählt dieser Zeitraum bei der Fristberechnung
nicht mit.
Ihre Leistungen erhalten Sie kostenfrei auf das uns angegebene
Konto. Bei Überweisungen in das Ausland trägt der Kontoinhaber
das hiermit verbundene Risiko sowie die anfallenden
Kosten.
4 Welche Folgen haben falsche oder unvollständige
Angaben vor Abgabe Ihrer Vertrags-Erklärung?
4.1 Wir schließen den Vertrag im Vertrauen darauf, dass Sie,
bzw. die versicherte Person, unsere in Textform (z. B. per
Brief, Fax oder E-Mail) gestellten Fragen wahrheitsgemäß
und vollständig beantwortet haben.
Rücktritt
Sind Ihre Angaben unrichtig oder unvollständig, können wir
vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen,
weder vorsätzlich noch grob fahrlässig gehandelt zu haben.
Verletzen Sie die Anzeigepflicht grob fahrlässig, besteht auch
dann kein Rücktrittsrecht, wenn Sie nachweisen, dass wir den
Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände,
wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
Treten wir vom Vertrag zurück, besteht kein Versicherungs-
Schutz.
Treten wir erst nach Eintritt des Versicherungs-Falls vom
Vertrag zurück, besteht unsere Leistungs-Pflicht fort, wenn
Sie nachweisen, dass der unvollständig oder unrichtig angezeigte
Umstand für den Eintritt des Versicherungs-Falls bzw.
für die Feststellung oder den Umfang der Leistung nicht ursächlich
war.
Bei einem Rücktritt steht uns der Beitrag bis zum Wirksamwerden
der Rücktrittserklärung zu.
Keine Leistungen erhalten Sie, wenn die Anzeigepflicht arglistig
verletzt wurde.
Kündigung
Verletzen Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob
fahrlässig, können wir den Vertrag kündigen. Dies gilt nicht,
wenn Sie nachweisen, dass wir den Vertrag auch bei Kenntnis
der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen,
geschlossen hätten.
Rückwirkende Vertrags-Anpassung
Wir können den Vertrag nicht kündigen sondern anpassen,
wenn Sie uns nachweisen, dass wir diesen bei richtigen und
vollständigen Auskünften, wenn auch mit Risikozuschlägen
und Leistungs-Ausschlüssen geschlossen hätten. Diese werden
auf unser Verlangen rückwirkend Vertrags-Bestandteil.
Die rückwirkende Vertragsanpassung durch einen Leistungsausschluss
kann zum Verlust des Versicherungsschutzes für
den eingetretenen Leistungsfall führen.
Das Recht zur Vertragsanpassung steht uns nicht zu, wenn
uns nachgewiesen wird, dass die Verletzung der Anzeigepflicht
schuldlos erfolgte.
Erhöht sich durch die Vertrags-Anpassung der Beitrag um
mehr als zehn Prozent oder schließen wir den Versicherungs-
Schutz für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie
den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung,
ohne Einhaltung einer Frist kündigen. In unserer Mitteilung
über die Vertrags-Anpassung werden wir Sie auf Ihr
Kündigungsrecht hinweisen.
4.2 Unsere Rechte auf Rücktritt, Kündigung oder Vertrags-
Anpassung stehen uns nur zu, wenn wir Sie durch gesonderte
Mitteilung in Textform (z. B. per Brief, Fax oder E-Mail) auf
die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen haben,
bzw. wir den nicht angezeigten Umstand oder die Unrichtigkeit
Ihrer Angaben kannten.
4.3 Unsere Rechte müssen wir innerhalb eines Monats schriftlich
ausüben. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir
von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend
gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei Ausübung
unserer Rechte müssen wir die Umstände angeben, auf
die wir unsere Erklärung stützen. Auch danach können wir
unsere Entscheidung noch mit weiteren Umständen begründen,
sofern uns diese noch nicht länger als einen Monat bekannt
sind.
4.4 Die genannten Rechte können wir nur innerhalb von drei
Jahren seit Vertrags-Schluss ausüben. Haben Sie die Anzeigepflicht
vorsätzlich oder arglistig verletzt, beträgt die Frist
zehn Jahre. Erklären wir den Rücktritt nur für einzelne versicherte
Personen oder Tarife, können Sie innerhalb von zwei
Wochen nach Zugang des Rücktritts die Aufhebung des ge-
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ERGO Direkt Versicherungen – Vertragsgrundlage Tarif WOV
samten Vertrags zum Ende des Monats verlangen, in dem Ihnen
unsere Erklärung zugegangen ist.
4.5 Wir können den Vertrag auch anfechten, falls Sie durch Ihre
unrichtigen oder unvollständigen Angaben bewusst und gewollt
auf unsere Annahmeentscheidung Einfluss nehmen
wollten. Will die zu versichernde Person durch unrichtige
oder unvollständige Angaben bewusst und gewollt auf unsere
Annahmeentscheidung Einfluss nehmen, können wir den Tarif
auch dann anfechten, wenn Sie von den falschen Angaben
der zu versichernden Person keine Kenntnis hatten. Erklären
wir die Anfechtung nur für einzelne versicherte Personen oder
Tarife, können Sie innerhalb von zwei Wochen nach Zugang
der Anfechtung die Aufhebung des gesamten Vertrags zum
Ende des Monats verlangen, in dem Ihnen unsere Erklärung
zugegangen ist.
Auch bei einer Anfechtung steht uns der Beitrag bis zum
Wirksamwerden der Anfechtungserklärung zu.
5 Ist ein Wechsel in einen anderen Tarif möglich?
Sie können einen Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem
Versicherungs-Schutz unter Anrechnung der aus diesem Vertrag
erworbenen Rechte verlangen, sofern die versicherte Person
die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit nach
dem neuen Tarif erfüllt. Wir sind zur Annahme eines solchen
Antrags verpflichtet. Soweit die Leistungen in dem neuen Tarif,
in den die versicherte Person wechseln möchte, höher oder
umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, können wir für
die Mehrleistung einen Leistungs-Ausschluss oder einen angemessenen
Risikozuschlag verlangen. Die Vereinbarung eines
Risikozuschlags können Sie dadurch abwenden, dass Sie
hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungs-Ausschluss vereinbaren.
6 Was müssen Sie bei der Beitragszahlung beachten?
Der Versicherungs-Schutz besteht, sobald der Vertrag zustande
gekommen ist, frühestens jedoch zu dem im Versicherungs-Schein
angegebenen Beginn. Ab diesem Zeitpunkt sind
die Beiträge zu bezahlen.
Der erste Beitrag wird sofort mit Zustandekommen des Vertrags
fällig, jedoch nicht vor dem im Versicherungs-Schein
angegebenen Beginn. Alle weiteren Beiträge sind zu Beginn
der vereinbarten Zahlungsperiode zu entrichten. Haben Sie
fristgerecht alles getan, damit der Beitrag bei uns eingeht, war
Ihre Beitragszahlung rechtzeitig.
Haben Sie uns beauftragt, die Beiträge von Ihrem Konto abzubuchen,
müssen Sie sicherstellen, dass diese eingezogen
werden können. Liegt uns ein SEPA-Lastschriftmandat vor
bzw. wurde der Beitrag von uns eingezogen, sind Sie zur
Übermittlung der Beiträge erst verpflichtet, wenn wir Sie
hierzu in Textform (z. B. per Brief, Fax oder E-Mail) aufgefordert
haben. Eine Verpflichtung für uns, den Beitrag einzuziehen,
besteht dann nicht mehr.
6.1 Bei verspäteter Beitragszahlung gilt:
Wird der erste Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt, können wir,
solange der Beitrag unbezahlt ist, vom Vertrag zurücktreten.
Unser Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn die Nichtzahlung
des Beitrags von Ihnen nicht verschuldet ist.
Wird ein Folgebeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, können wir
Ihnen auf Ihre Kosten in Textform (z. B. per Brief, Fax oder
E-Mail) eine Zahlungsfrist von mindestens zwei Monaten bestimmen.
Die Mahnung ist nur wirksam, wenn die rückständigen
Beiträge, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und
die Rechtsfolgen der Nichtzahlung angegeben sind, die mit
dem Fristablauf verbunden sind.
Nach Fristablauf können wir den Vertrag ohne Einhaltung einer
weiteren Frist kündigen, sofern Sie mit der Zahlung der
geschuldeten Beträge weiterhin in Verzug sind. Sie verlieren
damit auch Ihren Versicherungs-Schutz.
Wir können aber bereits mit der Mahnung den Vertrag kündigen.
Dieser endet dann mit Ablauf der Mahnfrist, wenn Sie zu
diesem Zeitpunkt mit der Beitragszahlung in Verzug sind.
Unsere Kündigung ist aber nur dann wirksam, wenn wir Sie in
der Mahnung ausdrücklich darauf hingewiesen haben, dass
mit Ablauf der Zahlungsfrist auch der Vertrag endet.
Zahlen Sie innerhalb eines Monats nach der Vertragsbeendigung
die unbezahlten Beiträge, Zinsen und Kosten, besteht
der Vertrag fort. Für Leistungsfälle, die zwischen dem Ablauf
der Zahlungsfrist und Ihrer Zahlung eingetreten sind, besteht
jedoch kein Versicherungs-Schutz.
6.2 Sind Beiträge unbezahlt und der Versicherungs-Fall tritt ein,
gilt:
Ist bei Eintritt des Versicherungs-Falls der erste Beitrag nicht
gezahlt, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn,
die Zahlung des Beitrags ist ohne Ihr Verschulden unterblieben.
Diese Rechtsfolge tritt nur ein, wenn wir Sie durch einen
auffälligen Hinweis im Versicherungs-Schein oder durch gesonderte
Mitteilung in Textform (z. B. per Brief, Fax oder E-
Mail) auf diese Rechtsfolge aufmerksam gemacht haben.
Wurden wir ermächtigt, die Beiträge von einem Konto einzuziehen,
besteht auch bei Nichtzahlung des ersten Beitrags
Versicherungs-Schutz, es sei denn, die Bank hätte den Einzug
des Beitrags zum Fälligkeitstag mangels Kontodeckung nicht
durchgeführt.
Haben wir Ihnen wegen Nichtzahlung von Folgebeiträgen eine
Zahlungsfrist von mindestens zwei Monaten gesetzt, erhalten
Sie keine Leistungen, wenn der Versicherungs-Fall nach
Fristablauf eintritt und Sie zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung
der Beiträge, der Zinsen und der Kosten in Verzug sind.
6.3 Die Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berechnungsgrundlagen
festgelegt. Die Höhe des zu zahlenden Beitrags
entnehmen Sie Ihrem jeweils gültigen Versicherungs-
Schein. Er richtet sich nach dem erreichten Alter der versicherten
Person bei Eintritt in den Tarif (Eintrittsalter). Das
Eintrittsalter ist die Anzahl der bei Vertrags-Beginn vollendeten
Lebensjahre.
Für Personen, die das 21., 31., 41., 51., 61., 71., 81. bzw. 91.
Lebensjahr vollenden, ist vom Beginn des folgenden Monats
an, der ihrem Lebensalter entsprechende Neuzugangsbeitrag
zu zahlen.
6.4 Bei einer, nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung
des tatsächlichen Schadensbedarfs, gegenüber der
technischen Berechnungsgrundlage und der sich daraus errechneten
Beiträge, sind wir berechtigt, die Beiträge entsprechend
den berichtigten Berechnungsgrundlagen, auch für bestehende
Versicherungs-Verhältnisse, neu festzusetzen, sofern
ein unabhängiger Treuhänder die Berechnungsgrundlagen
überprüft und der Beitragsanpassung zugestimmt hat. Wir
vergleichen dazu, zumindest jährlich für den Tarif, die erforderlichen,
mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen
kalkulierten Versicherungs-Leistungen.
Ergibt diese Gegenüberstellung für den Tarif eine Abweichung
von mehr als zehn Prozent, werden die Beiträge des
Tarifs von uns überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung
des Treuhänders angepasst.
Ergibt die Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als
fünf Prozent, so können die Beiträge von uns überprüft und,
soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst
werden.
In beiden Fällen kann auch eine betragsmäßig festgelegte
Leistungs-Begrenzung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag
entsprechend geändert werden. Die Neufestsetzung
des Beitrags und der Leistungs-Begrenzung sowie Änderungen
von evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn
des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der
Neufestsetzung oder der Änderung und der hierfür maßgeblichen
Gründe folgt.
7 Wann endet Ihr Versicherungsverhältnis und wann kann
dieses vorzeitig beendet werden?
7.1 Sie können das Versicherungsverhältnis insgesamt oder
nur für einzelne versicherte Personen ohne Einhaltung einer
Frist zum Ende eines jeden Kalendermonats kündigen.
Die Kündigung wird erst wirksam, wenn sie uns in
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ERGO Direkt Versicherungen – Vertragsgrundlage Tarif WOV
Textform (z. B. per Brief, Fax oder E-Mail) zugeht. Kündigen
Sie das Versicherungs-Verhältnis einer mitversicherten
Person, wird die Kündigung nur und erst dann
wirksam, wenn die versicherte Person Kenntnis von der
Kündigungserklärung erlangt hat.
7.2 Kündigen Sie ihr Versicherungs-Verhältnis, ist eine versicherte
Person berechtigt, dieses fortzusetzen. Diese muss uns mitteilen,
wer zukünftig unser Vertragspartner sein soll. Diese
Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten ab dem Zeitpunkt,
in dem die versicherte Person Kenntnis von ihrem Recht erlangt,
abzugeben. Der Beitrag ist ab Fortsetzung des Vertrags
zu leisten.
7.3 Unser ordentliches Kündigungsrecht besteht nur während
der ersten drei Versicherungsjahre. Innerhalb der ersten
drei Versicherungsjahre können wir das Versicherungsverhältnis
insgesamt oder nur für einzelne versicherte Personen
zum Ende eines Versicherungsjahres mit einer Frist von drei
Monaten kündigen.
Wir können darüber hinaus außerordentlich kündigen (z. B.
bei nicht rechtzeitiger Beitragszahlung). Beschränken wir unsere
Kündigung auf einzelne versicherte Personen oder Tarife,
können Sie innerhalb von zwei Wochen nach Zugang unserer
Kündigung die Aufhebung des gesamten Vertrags zu dem
Zeitpunkt verlangen, zu dem die Kündigung wirksam wird.
Wird der Vertrag wegen nicht rechtzeitiger Beitragszahlung
von uns wirksam gekündigt, kann die versicherte Person die
Fortsetzung des Versicherungs-Verhältnisses unter Benennung
des künftigen Versicherungs-Nehmers erklären; der Beitrag
ist ab Fortsetzung des Versicherungs-Verhältnisses zu
leisten. Wir informieren die versicherte Person in Textform
(z. B. per Brief, Fax oder E-Mail) über die Kündigung des
Vertrags und dem Recht zur Fortsetzung ihres Versicherungs-
Verhältnisses. Dieses Recht der versicherten Person endet
zwei Monate, nachdem sie davon Kenntnis erlangt hat.
7.4 Ihr Vertrag endet spätestens mit Ihrem Ableben. Versicherte
Personen sind bei Ihrem Tod berechtigt, die Fortsetzung des
Versicherungs-Verhältnisses unter Benennung des künftigen
Versicherungs-Nehmers zu erklären. Diese Erklärung ist innerhalb
von zwei Monaten ab dem Zeitpunkt, in dem die versicherte
Person Kenntnis von ihrem Recht erlangt, abzugeben.
Der Beitrag ist ab Fortsetzung des Vertrags zu leisten. Bei
Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungs-Verhältnis.
7.5 Das Versicherungs-Verhältnis endet für die versicherte Person
zum Ende des Monats, in dem die versicherte Person nicht
mehr gesetzlich krankenversichert ist. Sie sind verpflichtet,
uns dies unverzüglich mitzuteilen.
7.6 Mit Beendigung des Versicherungs-Verhältnisses endet der
Versicherungs-Schutz auch für Versicherungs-Fälle, die zu
diesem Zeitpunkt noch andauern.
8 Was gilt für Mitteilungen, die sich auf den Vertrag
beziehen?
Ihre Mitteilungen können mündlich erfolgen, sofern keine andere
Vereinbarung getroffen wurde. Haben Sie uns eine Änderung
Ihrer Anschrift oder eine Namensänderung nicht mitgeteilt,
genügt für eine Ihnen abzugebende Erklärung die Absendung
eines eingeschriebenen Briefs an die letzte uns von
Ihnen bekannte Anschrift. Die Erklärung gilt drei Tage nach
der Absendung des Briefs als zugegangen.
9 Wo können Sie Ihre Ansprüche gerichtlich geltend
machen bzw. welches Recht kommt zur Anwendung?
Sind Sie der Meinung, dass Leistungen unberechtigt abgelehnt
wurden, können Sie Ihre vermeintlichen Ansprüche bei
dem für Ihren Wohnsitz zuständigen Gericht einklagen. Für
Ihren Vertrag gilt deutsches Recht.
Verlegen Sie Ihren Wohnsitz in einen Staat außerhalb der Europäischen
Union oder eines Vertrags-Staats des Abkommens
über den Europäischen Wirtschaftsraum, können Sie sich ausschließlich
an das für unseren Geschäftssitz zuständige Gericht
in Deutschland wenden.
10 Können sich Ihre Vertrags-Bedingungen zukünftig
ändern?
10.1 Sollten einzelne Bestimmungen in den Versicherungs-
Bedingungen unwirksam sein, wird dadurch die Geltung der
übrigen Regelungen in Versicherungs-Bedingungen und vertraglichen
Vereinbarungen nicht berührt.
10.2 Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung
der Verhältnisse des Gesundheitswesens, können die
Bedingungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden,
wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der
Belange der Versicherungs-Nehmer erforderlich erscheinen
und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für
die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt
hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats
wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der Mitteilung
der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungs-Nehmer
folgt.
10.3 Wurde durch höchstrichterliche Entscheidung oder Verwaltungsakt
der Aufsichtsbehörde eine Vertragsvereinbarung für
unwirksam erklärt, können wir eine neue Regelung festlegen,
wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder
für eine Vertragspartei eine unzumutbare Härte entsteht.
Hierbei sind die Interessen der jeweils anderen Vertragspartei
zu berücksichtigen. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn
sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungs-Nehmer
angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei
Wochen, nachdem Ihnen die neue Regelung und die hierfür
maßgeblichen Gründe mitgeteilt worden sind, Vertrags-
Bestandteil.
11 Wann verjähren die Ansprüche?
Die Ansprüche verjähren regelmäßig in drei Jahren. Die Verjährung
beginnt mit dem Jahresende, in dem der Anspruch
entstanden ist und Ihnen Kenntnis über die Umstände vorliegen,
die den Anspruch begründen. Ist der Anspruch bei uns
angemeldet worden, ist die Verjährung bis zu dem Zeitpunkt
unterbrochen, zu dem Ihnen unsere Leistungsentscheidung in
Textform (z. B. per Brief, Fax oder E-Mail) zugeht.
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