Endokrine Chirurgie Erfahrungen mit dem Ligasure Precise in der ...

CADUCEUS NEWS
Erfahrungen mit dem LigaSure Precise in der
Schilddrüsenchirurgie
H. Heidemann
Chirurgische Klinik
Abt. Allgemein- und
Visceralchirurgie
PARITÄTISCHES Krankenhaus
Lichtenberg
Oskar-Ziethen-Krankenhaus
Fanningerstr. 32
10365 Berlin
Chefarzt:
Prof. Dr. med. habil. K. Gellert
fast 40 % bei
Patienten mit erhöhtem
Risiko,
wie Basedow-
Strumen, Hashimoto-Thyreoiditis,
Rezidive und Karzinome
(Tab. 2).
Im Rahmen der
Zertifikation unseres
Krankenhauses
wurde auch
die Schilddrüsenoperation
in einem
Operationsstandard
erfaßt.
Tab. 2
Krankengut Schilddrüsenchirurgie OZK Chirurg. Klinik 2003
Gesamt n = 479 n in %
Euthyreote Knotenstruma 296 61,8
Multiple fokale Autonomie 63 13,1
mit thyreostatischer Vorbehandlung
Hashimoto-Thyreoiditis 29 6,1
Morbus Basedow 17 3,6
Strumarezidiv 40 8,4
Karzinom 34 7,0
Tab. 1
In Deutschland werden jährlich ca.
80.000 Schilddrüsenoperationen
durchgeführt, Gemäß der Leitlinien
für die benigne (1) und maligne (2)
Struma sind Operationsablauf und
OP-Ziele weitgehend klar definiert:
Funktions- und morphologiegerechte
Resektion bei der benignen
Struma und stadien- und entitätsgerechtes
Vorgehen bei der malignen
Struma.
Grundlage sind die subtile Präparationstechnik,
die Visualisierung des
N. laryngeus recurrens und die
Schonung der Nebenschilddrüsen.
Zunehmende Radikalität darf nicht
auf Kosten einer erhöhten Morbidität
gehen (Tab. 1).
An unserer Klinik wurden im vergangenen
Jahr 479 Eingriffe an der
Schilddrüse durchgeführt, davon
Qualitätskriterien in der Schilddrüsenchirurgie
Neben einer Lupenbrille
gehört das
intraoperative Neuromonitoring
zu
unseren Operationsstandards.
Der N. recurrens
wird zunächst neurophysiologisch
detektiert und
danach im cervicalen
Verlauf
visualisiert. Die
Ligatur der unteren
Schilddrüsenarterie
soll schilddrüsennah
erfolgen.
• Temporärer und persistierender Hypoparathyreoidismus
• Nachblutung
• Infektion
• Subjektives Schmerzempfinden
Tab. 3
Dies impliziert die Anforderungen
an die Verwendung von technischen
Hilfsmitteln zum Verschluß
von Gefäßen: Die Abgabe von Hitze
an die Umgebung
muss gering
sein, um Schädigungen
am N.
recurrens zu vermeiden.
Der Verschluß
der Gefäße
muss effizient
sein, um
die Darstellung
der Nebenschilddrüsen
durch
Blutungen im
Operationsverfahren bei euthyreoter Knotenstruma
N gesamt = 296 n in %
Selektive Resektion 13 4,9
Subtotale Resektion einseitig 16 8,8
Hemithyreoidektomie 55 22,0
Subtotale Resektion beidseits 10 3,3
Dunhill-Hartley-OP 86 29,0
Thyreoidektomie 116 39,0
parathyreoidalen Gewebe nicht zu
erschwerden (Tab. 3).
Seit Juli 2003 steht uns das
LigaSure Precise zur Verfügung,
bis zum 15.03.2004 haben wir damit
344 Eingriffe an der Schilddrüse
und 7 an den Nebenschilddrüsen
durchgeführt (Tab. 4).
Die Ergebnisse wurden fortlaufend
erfaßt. Bis auf wenige Aushnahmen
haben wir sämtliche Eingriffe an
der Schilddrüse ab Juli 1003 mit
dem LigaSure Precise durchgeführt.
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Tab. 4
Operationsverfahren bei eingesetztem LigaSure Precise in der Schilddrüsenchirurgie
N gesamt = 344 n in %
Anhand der Eingriffe ohne
LigaSure Precise ab
01.01.2003 bis 15.03.2004
(N = 237) sollen die
Qualitätskriterien dargestellt
werden (Tab. 5).
Selektive Resektion 12 3,4
Hinsichtlich Rekurrensparese
Subtotale Resektion einseitig 8 2,6
und Hypopara-
Hemithyreoidektomie 29 8,4
thyreoidismus traten
unter Benutzung des
Subtotale Resektion bds. 2 0,5
LigaSure Precise keine
Dunhill-Hartley-OP 65 18,9
signifikanten Unterschiede
Thyreoidektomie 170 49,3
auf, wobei der postoperative
Hypoparathyreoidismus
gering reduziert
Rezdiv-OP mit bds. Tx 25 7,3
Mit Hemit-Tx
OP bei Karzinom mit Tx und LAD
5 1,5
werden konnte.
(1 – 5 Kompartemente) 28 8,1
Nachblutungen traten mit
LigaSure Precise nicht
häufiger auf. Wie
aus zahlreichen
Tab. 5
Publikationen bekannt,
hat die
Komplikationen mit und ohne Einsatz von LigaSure Precise in der Schilddrüsenchirurgie Einlage einer
Drainage keinen
protektiven Einfluß
Ohne Einsatz von LigaSure Precise Mit LigaSure Precise
auf die Rate
N = 237 N = 344
der Nachblu-
Rekurrensparese
Temporär 6 (2,5 %) 7 (2,0%)
Persistierend 1 (0,4 %) 1 (0,3 %)
Hypoparathyreoidismus
Temporär 12 (5,1%) 13 (3,8%)
Persistierend 2 (0,8%) 1 (0,3%)
Nachbltung mit Revision 2 (0,9%) 3 (0,9%)
Infektion mit Revision 1 (0,45%) 1 (0,3%)
tungen (Tab. 6).
Die Auswertung
der Operationszeiten
erbrachte
eine geringe Verkürzung
(Tab. 7).
Tab. 6
Postoperative Nachblutung und Drainage bei Verwendung von LigaSure Precise
N = 344 n Drainage Nachblutung
Mit ohne mit Drain ohne Drain
Ausschließlich LigaSure Precise
"fadenfreie OP" 196 (56,9%) 118 78 1 -
LigaSure Precise plus
2 Fäden resorbierbar 4x0 105 (30,6%) 64 41 - 1
LigaSure Precise plus
> 2 Fäden resorbierbar 4x0 43 (12,5) 33 10 1 -
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Tab. 7
Operationszeiten ohne und mit Einsatz von LigaSure Precise
Operation ohne LigaSure Precise mit LigaSure Precise
n In Minuten n in Minuten
OP-Zeiten um
7,3 bis 13,3 %
durchschnittlich
senken, jedoch
unter Beachtung
existenter relativ
kurzer Operationszeiten.
Hemithyreoidektomie 26 45 29 39
(36 – 61) (27 – 56)
Dunhill-Hartley-OP 43 89 85 78
(56 – 136) (58 – 110)
Thyreoidektomie
(benigne, ohne Rezidiv) 158 82 170 76
(48 – 128) (51 – 121)
DISKUSSION
Unsere Ergebnisse zeigen keine
negative Beeinflussung der Komplikationen
hinsichtlich Rekurrenspareserate,
postop. Hypoparathyreoidismus,
Infektion und
Nachblutung. Unsere Raten an perisitierender
Rekurrensparese (0,3 %)
und temprärem Hypoparathyreoidismus
(3,8 %) liegen unter den
Ergebnissen von SANDONATO (6).
129 Patienten (37,5 %) erhielten am
OP-Ende keine Drainage, davon
wurde 1 Patient revidiert. Die übrigen
2 Nachblutungen traten innerhalb
von max. 10 Stunden trotz liegender
Drainagen auf und erforderten
eine Revision ohne weitere
Komplikationen. Es ergibt sich kein
Unterschied gegenüber den 237
Vergleichspatienten, von denen 2
bei liegender Drainage revidiert
wurden.
Unter den heutigen ökonomischen
Zwängen kann der Einsatz eines
neuen (und kostenintensiven)
Instrumentes nicht nur durch den
Patienten- und Operationskomfort
begründet werden.
Die Operationszeit wird zur neuen
bestimmenden Messgröße, auch
wenn sie bekanntermaßen stark
abhängig ist von subjektiven
(Erfahrung des Operateurs) und
objektiven (Strumagröße, Grunderkrankung,
anatomische Besonderheiten
und Komorbidität)
Voraussetzungen und oft als "chirurgische
Sekundärtugend" (5) betitelt
wird.
Aus den bisherigen Veröffentlichungen
von SANDONATO et al
(6) und GORETZKI (3,4) sind
Verkürzungen der Operationszeit
unter LigaSure Precise (Abb. 1) -
Anwendung von ca. 20 % zu entnehmen.
GOERETZKI hat auf der
Arbeitsgemeinschaftstagung Endokrine
Chirurgie im Dezember 2003
anhand von 47 Patienten in einer
prospektiven randomisierten
Studie dies bestätigt (4). KAHLE
(2003) berichtet an 16 Patienten
über eine Einsparung von 20 bis 40
Minuten (5). Wir konnten unsere
Abb. 1: LigaSure Precise Instrument
Operationstechnisch
hat sich
die LigaSure
Precise-Technik
auch in der
Schilddrüsenchirurgie
bewährt.
Sie ist
sehr komfortabel
in der Anwendung,
erspart
den häufigen Instrumentenwechsel
und bringt zusätzliche
Ruhe im Operationsablauf.
Unsere positiven Erfahrungen, die
auch für die Nebenschilddrüsenchirurgie
zutreffen, sollen dazu beitragen,
dieses innovative Produkt
weiter zu verbreiten. Die angekündigten
Weiterentwicklungen der
Instrumente (z. B. mit integrierter
Schneideinrichtung) lassen darauf
hoffen.
Literaturverzeichnis
1. AWMF-Leitlinie Therapie der benignen
Struma 003/002, 1998.
2. AWMF-Leitlinie Maligne Schilddrüsentumoren
032/014, 2002.
3. Goertzke P. E., R. Krause-Paulus,
B. Lammers, P. Pohl: Erste Erfahrungen
mit LigaSure Precise in der Schilddrüsenchirurgie.
Caduceus News 04/2003.
4. Goretzki, P.E.: LigaSure in der
Schilddrüsenchirurgie – erste Ergebnisse.
Vortrag auf der Arbeitsgemeinschaftstagung
Endokrine Chirurgie,
Frankfurt 05.12.2003.
5. Kahle M., Koziol D., Döring A.:
Ligaturfreie Schilddrüsenoperation:
Erste Erfahrungen mit dem LigaSure
Precise Instrument. Caduceus News
04/2003.
6. Sandonato L., Cipolla C., Graceffa G.,
Fricano S., Li Petri S., Prinzi G., Matteri
S., Latteri M.: Bipolar electrothermic
coagulation (Ligasure bipolar vessel
sealing system) in thyreoid surgery.
Chir Ital. 55 (441 – 445)., 2003.
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