Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts - ResearchGate

Der Chirurg
Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizin
Organ des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen e.V. (BDC), der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCh)
und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGVC)
Elektronischer Sonderdruck für
A. Sendler
Ein Service von Springer Medizin
Chirurg 2010 · 81:103–110 · DOI 10.1007/s00104-009-1813-x
© Springer-Verlag 2010
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors
A. Sendler
Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts
Indikation und Ausmaß der Lymphknotendissektion
www.DerChirurg.de

Leitthema
Chirurg 2010 · 81:103–110
DOI 10.1007/s00104-009-1813-x
Online publiziert: 16. Januar 2010
© Springer-Verlag 2010
A. Sendler
Isar Medizin Zentrum, München
Tumoren des oberen
Gastrointestinaltrakts
Indikation und Ausmaß
der Lymphknotendissektion
Indikation und Ausmaß der Lymphadenektomie
(LA) bei Tumoren des
Gastrointestinaltrakts werden seit
dem letzten Jahr nicht nur kritisch
hinterfragt, die Indikation zur LA
wird nun auch per se infrage gestellt.
Ist es möglich, durch die Tumorfreiheit
in der 3. Dimension die Prognose
zu verbessern, oder wird der Patient
durch eine höherer Morbidität
und Letalität der erweiterten Operation
nur unnötig belastet? Obwohl
die Studienlage teilweise uneinheitlich
ist, finden sich Hinweise, dass es
eine Gruppe von Patienten gibt, die
von der LA profitieren. Dies sind vor
allem Patienten in frühen Tumorstadien.
Die erweiterte Lymphknotendissektion
führt zu einer deutlich verbesserten
lokalen Kontrolle, dieses
korrespondiert in lokal fortgeschrittenen
Tumorstadien jedoch nicht mit
einem verbesserten Überleben.
Der Stellenwert der LA im Rahmen der
onkologischen Chirurgie wird nach dem
Artikel des Tumorregisters München im
Zentralblatt für Chirurgie (2008) erneut
kontrovers diskutiert [22]. Diese Kontroverse
führte in der Laienpresse zu einem
Artikel mit dem griffigen Titel „Sinnloser
Kahlschlag“ (Der Spiegel 20/2009), in
dem hinterfragt wird, wann die Tumorchirurgen
das „100-jährige Dogma der
Lymphadenektomie“ denn endlich fallen
lassen und die Therapie evidenzbasiert
ausrichten, d. h. die Lymphadenektomie
unterlassen. Aber auch in internationalen
Publikationen wird die „Basis der Tumorchirurgie“
unterschiedlich bewertet. Eine
aktuelle Studie zur D1- vs. D3-LA beim
Magenkarzinom wurde in zwei Kommentaren
in Lancet Oncology in Bezug auf den
Sinn der LA vollkommen unterschiedlich
bewertet [43].
E Grundlage der teilweise dogmatisch
geführten Kontroverse ist die
Frage, ob sich das Tumorwachstum
linear oder parallel ausbreitet.
Besitzt ein Primärtumor erst ab einer bestimmten
Größe und/oder Entwicklungszeit
ausreichende genetische Alterationen,
die eine lokoregionäre und spätere Fernmetastasierung
ermöglichen (lineare Ausbreitung),
oder wird die Fernmetastasierung
bereits mit dem Auftreten der ersten
Tumorzellen festgelegt. Der Lymphknotenbefall
wäre dann nur ein Maß der
Aggressivität und der Migrationsfähigkeit
des Tumors.
Das Problem der „stage migration“
(„Will-Rogers-Phänomen“) wird momentan
in allen Diskussionsbeiträgen zur LA
angeführt [14]. Es bedeutet, dass mehr entfernte
Lymphknoten (LK) gleichzeitig zur
Entdeckung von mehr tumorbefallenen
LK führen. Dies wiederum führt zu einer
Verschiebung des Tumorstadiums, hin zu
einem ungünstigeren Stadium. Auf der
anderen Seite kommt es zu einer Bereinigung
des nächst niedrigeren Tumorstadiums
und damit zu einer relativen Verbesserung
der Prognose dieses Tumorstadiums.
Daraus entsteht ein Pseudogewinn
an Prognose.
Unumstritten ist die Bedeutung der LA
für das Tumorstaging. Die pN-Kategorie
bestimmt die Prognose des Patienten –
nach der R0-Resektion. Dafür ist eine
Mindestanzahl untersuchter LK notwendig.
Die LA ist kein eigenständiges Therapieprinzip,
sondern ein wichtiger Beitrag
zur lokalen Tumorfreiheit, die entscheidendes
Ziel jeder onkologischen Operation
sein muss (R0-Resektion). Der Lymphabfluss
und damit der Metastasierungsweg
ist durch den Sitz des Primärtumors
geprägt. Jede Tumorlokalisation benötigt
somit eine individuelle LA.
Lymphadenektomie
beim Ösophaguskarzinom
Indikation
Die LK-Metastasierung beim Ösophaguskarzinom
geschieht bereits in frühen Tumorstadien.
Da die Speiseröhre submukös
und in der Adventitia über ein besonders
ausgeprägtes longitudinales Lymphgefäßnetz
verfügt, besteht eine enge Verbindung
zwischen diesen beiden Lymphabflussrichtungen,
sodass auch Metastasierungen
in die jeweils andere Richtung
auftreten.
Bereits bei pT1b-Tumoren finden
sich bis zu 14–50% LK-Metastasen, bei
pT3-Tumoren sind es zwischen 78–85%
(. Tab. 1, 2, . Abb. 1). Befallene LK
können sich zervikal, thorakal oder abdominal
befinden, unabhängig von der Lo-
Der Chirurg 2 · 2010 |
103

Leitthema
Tab. 1 Prävalenz der Lymphknotenmetastasierung
in Verhältnis zur T-Kategorie
beim Ösophaguskarzinom [26]
T-Kategorie
Positive LK
pT1a 0%
pT1b 34,8%
pT2 70,8%
pT3 78,0%
pT4 50%
LK Lymphknoten.
Tab. 2 Verhältnis zwischen T-Kategorie und Lymphknotenstatus
(Ösophaguskarzinom) [17]
T-Kategorie Positive LK 1–4 positive LK >4 positive LK M1 (Lymph)
(%) (%) (%) (%)
pT1a 6 6 0 0
pT1b 31 25 6 6
pT2 77 69 8 31
pT3 85 40 45 40
LK Lymphknoten.
kalisation des Primärtumors im Ösophagus
[18, 27].
Die Münchener Arbeitsgruppe analysierte
die Art der LK-Metastasierung
beim Adenokarzinom des distalen Ösophagus,
wenn nur ein LK metastatisch befallen
war (n=42). In mehr als 95% der Fälle
war der positiven LK im hinteren, unteren
Mediastinum, in der rechten oder
linken parakardialen Region oder entlang
der kleinen Kurvatur und der A. gastrica
sinistra zu finden. Nur in einem Fall fand
sich ein positiver LK an der Trachealbifurkation.
Erst in fortgeschrittenen Tumorstadien
fanden sich vermehrt positive LK
in distalen Lokalisationen. Auch andere
Arbeitsgruppen berichten von diesem
Ausbreitungsmuster [11, 15, 17, 42]. Die
Ergebnisse dieser Arbeit werden dahingehend
erklärt, dass sich die LK-Metastasierung
linear ausbreitet, somit ist in frühen
Tumorstadien durch die LA eine Prognoseverbesserung
zu erzielen.
In einer kürzlich publizierten Arbeit
analysierte die Arbeitsgruppe von
DeMeester retrospektiv die Daten von
301 Patienten mit Barrett-Karzinom und
208 Patienten mit Tumoren des gastroösophagealen
Übergangs, die alle ösophagektomiert
wurden [26]. Die Klassifikation
der Lokalisation der Tumoren (Siewert
Typ I vs. Typ II [III?]) der Jahre 1987
bis 2007 geschah retrospektiv nach der
endoskopischen schriftlichen Beschreibung
des Tumorzentrums. Die Gruppe
berichtet, dass positive mediastinale LK
bei mehr als 40% in jeder Gruppe vorlagen
(47% Barrett-Karzinom, 41% Siewert
Typ II), auch das 5-Jahre-Überleben war
vergleichbar (45% vs. 38%, nicht signifikant).
Es wird gefolgert, dass beide Entitäten
ösophagektomiert werden müssten.
Es scheint jedoch fraglich, diese entscheidende
Frage nach einer monozentrischen,
retrospektiven Untersuchung zu
beantworten.
Ausmaß der Lymphadenektomie
Über das Ausmaß der LA beim Ösophaguskarzinom
besteht bisher kein Konsens. Es
wird zwischen der 2-Feld- und 3-Feld-LA
unterschieden. Unter einer 2-Feld-LA versteht
man beim Ösophaguskarzinom die
Entfernung der LK im Bereich des Abdomens
sowie im Bereich des Mediastinums,
unter einer 3-Feld-LA zusätzlich die LA
im Halsbereich.
Die abdominelle LA ist standardisiert.
Es werden die LK des Kompartiment 2
(s. Magenkarzinom) entfernt, wobei die
LA beim Ösophaguskarzinom rechts die
A. gastrica dextra schont. Zusätzlich müssen
die LK entlang der kleinen Kurvatur
entfernt werden.
Uneinheitlicher sind die Ansichten
zum Ausmaß der mediastinalen LA. Unumstritten
ist die LA im infrabifurkalen,
hinteren Mediastinum. Diese LA wird als
Standardmediastinektomie bezeichnet.
Erfolgt eine Ausweitung der LA entlang
der linken Seite der Trachea unter Präparation
des linksseitigen N. recurrens,
spricht man von einer erweiterten mediastinalen
LA. Wird die LA auch rechtsseitig
der Trachea ausgeführt, handelt es
sich um eine komplette oder totale mediastinale
LA. Die zervikale LA betrifft die
zentralen LK und die Lymphabflusswege
entlang der großen Gefäße (A. carotis und
V. jugularis) beidseits.
Bei den Tumoren Siewert Typ II und
III ist nach den Daten der Münchener
Arbeitsgruppe die transhiatal erweiterte
Gastrektotomie mit LA im hinteren, unteren
Mediastinum ausreichend [41].
In einer Studie mit 2597 Patienten der
amerikanischen SEER-Datenbank (Surveillance,
Epidemiology and End-Results)
wurde gezeigt, dass bei pN0-klassifizierten
Tumoren signifikant weniger
LK entfernt wurden als bei pN1-Tumoren
[38]. Auch von anderen Autoren wurde
der enge Zusammenhang zwischen Anzahl
der entfernten LK und einer positiven
N-Kategorie beschrieben. In dieser
Arbeit waren die Anzahl der LK und die
Anzahl der negativen LK in der multivariaten
Analyse unabhängige Variablen für
ein verbessertes Überleben. Patienten mit
mehr als 30 untersuchten LK hatten das
beste Überleben, dies galt vor allem für die
N0-Patienten, eingeschränkt auch für die
Patienten mit N1-Tumoren. Patienten mit
30+ untersuchten LK hatten ein 5-Jahres-
Überleben von 41% gegenüber 25%, wenn
nur zwischen 2–4 LK untersucht wurden.
Dieser Effekt fand sich sowohl beim
Plattenepithel- als auch beim Adenokarzinom.
Barbour et al. berichten von 366
Patienten, von denen zu 68% mindestens
15 LK untersucht wurden [3]. Diese Patienten
hatten vermehrt LK-Metastasen,
verglichen mit den Patienten, bei denen
weniger als 15 LK untersucht wurden
(p

Zusammenfassung · Abstract
der befallen Lymphknoten, die T-Kategorie
und die Anzahl der entfernten LK
ein unabhängiger Prognosefaktor (multivariate
Analyse). In dieser Studie mussten
mindestens 23 LK entfernt werden, um
die Prognose zu verbessern. Die Anzahl
der befallen LK war ebenfalls prädiktiv für
das Auftreten von Fernmetastasen. Wenn
3 oder mehr LK befallen waren, betrug das
Risiko der Fernmetastasierung 50%, bei 8
und mehr betrug es 100% [35, 36].
Ergebnisse der Lymphadenektomie
Einige Studien berichten von einem verbesserten
Überleben nach erweiterter Resektion.
In Japan ist die 3-Feld-LA seit den
1980er Jahren Standard. Nishimaki et al.
berichteten von einem 5-Jahres-Überleben
von 68%. Akiyama et al. beschrieben
ein 5-Jahres-Überleben von 54% nach 3-
Feld-LA gegenüber 34% nach 2-Feld-LA
bei nodal negativen Patienten [1, 32]. Eine
randomisierte Studie über erweiterte zervikale
und obere mediastinale LA bei Patienten
mit Plattenepithelkarzinom des
Ösophagus berichtete von einem 5-Jahres-
Überleben von 66% vs. 48% nach Standard-LA.
In der erweiterten Gruppe wurden
im Durchschnitt 82 LK entfernt (vs.
43 LK) [31].
> Mit zunehmender Anzahl
entfernter LK verbessert
sich das Überleben
Auch in einer Studie, welche die Ein-,
2- und 3-Feld-LA miteinander verglich,
fand sich ein verbessertes Überleben mit
zunehmender Anzahl der entfernten LK.
Das 5-Jahres-Überleben betrug jeweils
21,2%, 36,3% und 53,7% [25]. Da sich der
Effekt vor allem bei den nodal negativen
Patienten zeigte, deutet sich auch
hier an, dass eher eine „stage migration“
(s. oben) als ein chirurgisch induzierter
therapeutischer Effekt vorliegt. Alle diese
Studien stammen aus dem asiatischen
Raum, Studien zu dieser Thematik in der
westlichen Welt finden sich nicht.
In der randomisierten holländischen
Studie transthorakale vs. transmediastinale
Ösophagektomie wurden jeweils 31
vs. 16 LK entfernt. Es fand sich ein Überlebensvorteil
von 39% vs. 29%, der allerdings
nicht signifikant war. Eine fin-
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DOI 10.1007/s00104-009-1813-x
A. Sendler
Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts.
Indikation und Ausmaß der Lymphknotendissektion
Zusammenfassung
Der Stellenwert der Lymphadenektomie (LA)
als grundlegender Baustein der operativen
Therapie der Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts
wird derzeit in Frage gestellt.
Es wird die Frage aufgeworfen, ob es überhaupt
eine lineare Metastasierung gibt oder
ob nicht die Fernmetastasierung parallel zur
Tumorigenese erfolgt. Nach letzterem Konzept
hätte die LA keine therapeutische Bedeutung.
Eine erweiterte LA führt zu einem deutlich
verbesserten Staging in der pN-Kategorie.
Nach erweiterter LA wird die lokoregionäre
Tumorkontrolle beim Ösophagus- und
Magenkarzinom signifikant verbessert. Zumindest
beim Magenkarzinom wird deutlich,
dass sich mit der erweiterten D2-LA ein Prognosegewinn
für Patienten erreichen lässt,
deren lymphogene Metastasierung nicht
Tumors of the upper gastro-intestinal tract.
Indications and extent of lymph node dissection
Abstract
The appropriate extent of lymph node dissection
in tumors of the upper gastro-intestinal
tract continues to be debated. The basic tenet
of surgical oncology that cancerous lymph
nodes are indicators not governors of survival
is under question and derives from the different
theories of metastasis. Is the metastatic
flow linear (indicators) or does it occur in parallel
to tumorigenesis (governor)? If the latter
theory is true there would be only a limited
indication for lymphadenectomy (LA).
Extended LA leads to an ameliorated
staging of the N category. Following LA locoregional
tumor control is significantly improved
for esophageal and gastric cancer. In
case of gastric cancer it is evident that there
is a group of patients in which extended LA
oder nur wenig fortgeschritten ist. Für beide
Tumorentitäten gilt, dass der Prognosegewinn
bei lokal fortgeschrittener Erkrankung
nicht bewiesen werden kann. Die erweiterte
radikale LA hat keine Bedeutung beim Pankreaskarzinom,
es resultiert kein verlängertes
Überleben. Wichtig ist bei allen 3 Tumorentitäten,
dass die LA mit hoher chirurgischer Expertise
durchgeführt wird. Da Patienten, die
von der LA profitieren, im präoperativen Staging
nicht zu definieren sind, wird beim Ösophagus-
und Magenkarzinom empfohlen, die
Indikation zur erweiterten LA eher großzügig
zu stellen.
Schlüsselwörter
Lymphadenektomie · Ösophaguskarzinom ·
Magenkarzinom · Pankreaskarzinom
lead to improved long-term survival. This
gain in prognosis affects patients in which
lymph node metastasis is not or only slightly
advanced. In locally advanced tumors there
is no prognostic benefit. Patients who might
benefit from the extended procedure cannot
be assessed during preoperative staging.
Therefore, the indications for the procedure
should be liberally carried out by experienced
hands and in experienced centers. According
to randomized studies there is no indication
for extended radical LA in pancreatic cancer.
Keywords
Lymphadenectomy · Esophageal cancer ·
Gastric cancer · Pancreatic cancer
Der Chirurg 2 · 2010 |
105

Kum. Überleben
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
pN3
Plattenepithelkarzinom
Risiko von Lymphknotenmetastasen
m1
m2
m3
sm1
sm2
sm3
pN2
0%
0%
8%
14%
39%
51%
pN1
0 10 20 30 40 50 60
Überleben (Monate)
nische, populationsbasierte Studie über
402 Patienten fand hingegen einen deutlichen
5-Jahres-Überlebensvorteil der 2-
Feld-LA (50%) gegenüber weniger ausgedehnten
Resektionen (23,2%, p=0,005)
[23].
Das Auftreten von Lokalrezidiven ist
nach transmediastinaler Resektion höher
als nach transthorakaler En-bloc-
Resektion mit LA (40–52% vs. 5–8%).
Das Lokalrezidiv nach transmediastinalem
Vorgehen tritt zudem fast immer
im Mediastinum auf [2, 27]. Hier zeigt
sich eindeutig ein Effekt der erweiterten
LA. Die lokale Tumorkontrolle ist für die
Lebensqualität entscheidend, ob sie einen
Einfluss auf das Überleben hat, ist
nicht sicher.
Leitthema
N=13 Publikationen, 2994 Patienten
p

Leitthema
Tab. 3 Morbidität und Mortalität der D2-Lymphadenktomie in prospektiv randomisierten
europäischen Studien
Autor Jahr Patienten
(n)
jedoch Lymphknotenzahlen von >25 zu
erwarten, wenn die erweiterte LA konsequent
ausgeführt wird.
Die D1-LA wird definiert durch die Entfernung
der Lymphknotenstationen 1–6
an der großen und kleinen Kurvatur. In
Japan und in den Zentren der westlichen
Welt wird die D2-LA als Standardtherapie
angesehen (Lymphknotenstation 1–6 und
7–11). Das Kompartiment 1 beinhaltet alle
perigastrischen LK (Stationen 1–6), das
Kompartiment 2 die Lymphknotenstation
oberhalb des Pankreas um den Truncus
coeliacus herum (Stationen 7–11), die
Lymphknotenpositionen 12–16 (Lig. hepatoduodenale,
retropankreatisch) gehören
dem Kompartiment 3 an (vgl. Abb. 1
im Beitrag Bork et al. in diesem Heft).
Für Tumoren des mittleren Magendrittels
gilt diese Regel ohne Ausnahme.
Für Tumoren des proximalen oder distalen
Drittels kann die D2-LA nach links
(Station 16, linker Nierenstiel) oder nach
rechts (Station 13, retropankreatisch) erweitert
werden.
In westlichen Ländern wird die LA in
der sog. „En-bloc-Technik“ durchgeführt.
Dabei wird das lymphatische Gewebe en
bloc von der Peripherie zum Zentrum
des Tumors entfernt (zentripetal). Die LK
sind damit sämtlich am Resektionspräparat
vorhanden. Der Pathologe ist dadurch
in der Lage, die anatomische Lokalisation
der LK zu identifizieren, sie zu dissezieren
und zu zählen.
Ergebnisse der Lymphadenektomie
Morbidität
(%)
Mortalität
(%)
5-Jahres-Überleben
(%)
D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2
Dent et al. [9] 1988 22 32 15 30 0 0
Bonenkamp et al. [4] 1999 380 331 25 43 4 10 45 47
Cuschieri et al. [10] 1999 200 200 28 46 6.5 13 35 33
Gesamt 602 552 26 44 a 4,7 10,5 a 41,5 42
a Statistisch signifikant.
In verschiedenen nichtrandomisierten
Studien wurden 5-Jahres-Überlebensraten
für die D2-LA zwischen 43 und 64% berichtet.
Es fanden sich keine Unterschiede
in der Letalität und Morbidität zwischen
beiden Verfahren. Im Vergleich zur D1-LA
zeigte die Mehrzahl der nichtrandomisierten
Studien bei ebenfalls geringer
Morbidität und Mortalität einen Prognosevorteil
der radikalen D2-LA gegenüber
der D1-LA. In der Deutschen Magenkarzinomstudie
konnte für die UICC-Stadien
II und IIIA ein Prognosevorteil der
D2-LA festgestellt werden [40]. Zwei aktuelle
prospektive Beobachtungsstudien
bestätigen die Ergebnisse aus den nichtrandomisierten
Studien der 1990er Jahre
[9, 12].
Die randomisierten Studien aus den
Niederlanden (DGCT) und aus Großbritannien
(MRC) bestätigen die in früheren
Arbeiten gefundene geringere Rate an
lokoregionären Rezidiven nach D2-LA
[5, 6].
> Linksseitige Pankreasresektion
und Splenektomie sollten
vermieden werden
In beiden randomisierten Studien konnte
jedoch bei erhöhter Morbidität und Mortalität
kein Prognosegewinn nach D2-LA
nachgewiesen werden (. Tab. 3). Die Letalität
in der D2-LA-Gruppe betrug in der
niederländischen Studie 10% (32/390) und
in der MRC-Studie 13% (26/200). Allein
durch diese hohe postoperative Mortalität
können eventuelle Vorteile im Langzeitüberleben
verschleiert werden. Die hohen
Komplikationsraten der D2-LA in beiden
Studien werden durch die hohe Anzahl
von Splenektomien und Pankreaslinksresektionen
in dieser Gruppe erklärt (DGCT:
32% vs. 3% (D1), MRC: 56,5% vs. 4%). Dadurch
kam es häufig zu Pankreasfisteln
mit septischen Komplikationen, die ursächlich
für die hohe postoperative Morbidität
und Letalität waren. Deshalb sollte
die linksseitige Pankreasresektion und/
oder Splenektomie nach Möglichkeit vermieden
werden.
Ein Cochrane-Review bestätigt die Ergebnisse
der randomisierten Studien: In
der Metaanalyse findet sich kein Vorteil
der erweiterten LA, lässt jedoch eine abschließende
Bewertung der LA beim Magenkarzinom
offen [29].
In den 11-Jahres-Überlebensdaten der
niederländischen Studie findet sich ebenfalls
kein Überlebensvorteil für das Gesamtkollektiv.
Wenn die einzelnen Stadien
getrennt betrachtet werden, finden sich
Überlebensvorteile (Stadium II 23% vs. 37%,
Stadium IIIA 4% vs. 22%) für die D2-LA,
die jedoch statistisch nicht signifikant
sind (kleine Gruppengröße) [21]. Werden
Patienten mit Splenektomie und Pankreaslinksresektion
von der Analyse ausgeschlossen,
werden die Vorteile der D2-LA
im Gesamtkollektiv signifikant (11-Jahres-Überleben
33% [D1] vs. 47% [D2]
p=0,018) [19]. Auch finden sich in der holländischen
Studie deutlich weniger Lokalrezidive
nach D2-LA [20].
Eine aktuelle randomisierte Studie aus
Taiwan, in der die D3-LA mit der D1-LA
verglichen wurde, zeigt ebenfalls einen
deutlichen Trend zu weniger Lokalrezidiven
nach 5 Jahren: 40,3 vs. 50,6%
(p=0,197). In dieser Studie fand sich ein
signifikanter Überlebensvorteil für die
D3-Gruppe. Die 221 Resektionen wurden
von drei Chirurgen durchgeführt, ohne
postoperative Letalität [43]. Ein randomisierter
Vergleich zwischen der D2- vs.
D4-LA aus Japan ergab kein verbessertes
Überleben, bei äußerst geringer Morbidität
und Mortalität (0,8% in beiden Gruppen)
beider Verfahren [37].
Insgesamt unterstreichen die vorliegenden
Arbeiten, dass eine D2-LA ohne
Splenektomie und Pankreaslinksresektion
in Zentren mit entsprechender Erfahrung
nicht zu einer Erhöhung der Mortalität
führt. Für diese Fälle ist auch ein
Prognosegewinn gegenüber der eingeschränkten
LA zu erwarten. Da die Patientengruppe,
die von der erweiterten LA
profitieren wird, bislang weder präoperativ
noch intraoperativ identifiziert werden
kann, bleibt die D2-LA das Standardverfahren
bei lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen.
108 | Der Chirurg 2 · 2010

Lymphadenektomie
beim Pankreaskarzinom
Bei der nach wie vor nicht befriedigenden
Prognose beim Pankreaskarzinom wurde
die Möglichkeit der erweiterten LA lange
untersucht. Ishikawa et al. berichteten
von einer 25%-5-Jahres-Überlebensrate
nach Kausch-Whipple-Resektion und retroperitonealer
LA [24]. Nach einer Studie
von Manabe et al. fand sich ein 5-Jahres-Überleben
nach erweiterter radikaler
LA vs. Standard-LA von 33,4% vs. 0% [28].
Nach diesen positiven Ergebnissen wurde
die LA beim Pankreaskarzinom intensiv
untersucht.
> Die erweiterte radikale LA
hat beim Pankreaskarzinom
keine Bedeutung
Tab. 4 Erweiterte vs. Standardlymphadenektomie beim Pankreaskarzinom (randomisierte
kontrollierte Studien)
Autor Operation Anzahl Morbidität Letalität Medianes Überleben
(n) (%) (%) (Monate)
Pedrazzoli et al. [33]
Yeo et al. [43]
Farnell et al. [12]
Da zuvor die Nomenklatur vollkommen
uneinheitlich war, wurde der genaue Umfang
der LA 1999 in einer Konsensuskonferenz
definiert. Es wird zwischen Standard,
radikal und erweitert radikal unterschieden
[33].
Die Standard-LA umfasst beim Pankreaskarzinom
die supra- und infrapankreatischen
LK im Bereich des Kopfes und
Körpers, pankreatikoduodenalen LK (vordere
und hintere) und die pylorischen LK.
Diese Lymphknotenstationen werden bei
der Pankreaskopfresektion routinemäßig
mit entfernt.
Die radikale LA umfasst zusätzlich die
proximalen mesenterialen LK, die LK am
Ductus choledochus – die bei der Dissektion
des Lig. hepatoduodenale mit entfernt
werden – und die LK am Truncus coeliacus.
Die erweiterte radikale LA umfasst zusätzlich
eine LA der Aorta und Cava,
der A. mesenterica superior und inferior,
der V. lienalis und der Pfortader.
Bei der Pankreaskopfresektion werden
standardisiert die anterioren und posterioren
pankreatikoduodenalen LK mit entfernt.
Es wird empfohlen diese LA auf
das Lig. hepatoduodenale bis zum Truncus
coelicus auszudehen. Ferner sollte die
rechte Seite der A. mesenterica superior
lymphadenektomiert werden, nicht die
gesamte Arterie, da dies zu kaum therapierbaren
Diarrhöen führen kann.
Auch beim Pankreaskarzinom wurde
in den westlichen Ländern versucht, ausgehend
von japanischen Daten aus den
1980er Jahren, die Prognose durch eine
erweiterte radikale LA zu verbessern.
Es finden sich mehrere randomisierten
Studien, die eine Standard- vs. eine
radikale LA miteinander vergleichen
(. Tab. 4). Diese Arbeiten wurden in einer
aktuellen Metaanalyse zusammengefasst
[30]. Insgesamt fand sich in 8 prospektiven
Studien zwar eine signifikant höhere
Zahl an entfernten LK; in den 3 Studien,
mit denen eine Metaanalyse bezüglich
des Überlebens durchgeführt werden
konnte, fand sich nach erweiterter radikaler
Dissektion kein Überlebensvorteil. In
2 Studien war die Rate an postoperativen
Diarrhöen deutlich erhöht.
Damit gibt es derzeit keine Indikation
zur erweiterten radikalen LA beim Pankreaskarzinom.
Schlussfolgerungen
Standard
Erweitert
Standard
Erweitert
Standard
Erweitert
a p

Leitthema
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. A. Sendler
Isar Medizin Zentrum,
Sonnenstraße 24–26, 80331 München
andreas.sendler@isarkliniken.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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prospective follow-up in 50 patients. World J Surg
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der Lymphknotendissektion. Chirurg 81
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cancer: long-term results of the MRC randomized
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110 | Der Chirurg 2 · 2010