Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts - ResearchGate

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Leitthema Chirurg 2010 · 81:103–110 DOI 10.1007/s00104-009-1813-x Online publiziert: 16. Januar 2010 © Springer-Verlag 2010 A. Sendler Isar Medizin Zentrum, München Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts Indikation und Ausmaß der Lymphknotendissektion Indikation und Ausmaß der Lymphadenektomie (LA) bei Tumoren des Gastrointestinaltrakts werden seit dem letzten Jahr nicht nur kritisch hinterfragt, die Indikation zur LA wird nun auch per se infrage gestellt. Ist es möglich, durch die Tumorfreiheit in der 3. Dimension die Prognose zu verbessern, oder wird der Patient durch eine höherer Morbidität und Letalität der erweiterten Operation nur unnötig belastet? Obwohl die Studienlage teilweise uneinheitlich ist, finden sich Hinweise, dass es eine Gruppe von Patienten gibt, die von der LA profitieren. Dies sind vor allem Patienten in frühen Tumorstadien. Die erweiterte Lymphknotendissektion führt zu einer deutlich verbesserten lokalen Kontrolle, dieses korrespondiert in lokal fortgeschrittenen Tumorstadien jedoch nicht mit einem verbesserten Überleben. Der Stellenwert der LA im Rahmen der onkologischen Chirurgie wird nach dem Artikel des Tumorregisters München im Zentralblatt für Chirurgie (2008) erneut kontrovers diskutiert [22]. Diese Kontroverse führte in der Laienpresse zu einem Artikel mit dem griffigen Titel „Sinnloser Kahlschlag“ (Der Spiegel 20/2009), in dem hinterfragt wird, wann die Tumorchirurgen das „100-jährige Dogma der Lymphadenektomie“ denn endlich fallen lassen und die Therapie evidenzbasiert ausrichten, d. h. die Lymphadenektomie unterlassen. Aber auch in internationalen Publikationen wird die „Basis der Tumorchirurgie“ unterschiedlich bewertet. Eine aktuelle Studie zur D1- vs. D3-LA beim Magenkarzinom wurde in zwei Kommentaren in Lancet Oncology in Bezug auf den Sinn der LA vollkommen unterschiedlich bewertet [43]. E Grundlage der teilweise dogmatisch geführten Kontroverse ist die Frage, ob sich das Tumorwachstum linear oder parallel ausbreitet. Besitzt ein Primärtumor erst ab einer bestimmten Größe und/oder Entwicklungszeit ausreichende genetische Alterationen, die eine lokoregionäre und spätere Fernmetastasierung ermöglichen (lineare Ausbreitung), oder wird die Fernmetastasierung bereits mit dem Auftreten der ersten Tumorzellen festgelegt. Der Lymphknotenbefall wäre dann nur ein Maß der Aggressivität und der Migrationsfähigkeit des Tumors. Das Problem der „stage migration“ („Will-Rogers-Phänomen“) wird momentan in allen Diskussionsbeiträgen zur LA angeführt [14]. Es bedeutet, dass mehr entfernte Lymphknoten (LK) gleichzeitig zur Entdeckung von mehr tumorbefallenen LK führen. Dies wiederum führt zu einer Verschiebung des Tumorstadiums, hin zu einem ungünstigeren Stadium. Auf der anderen Seite kommt es zu einer Bereinigung des nächst niedrigeren Tumorstadiums und damit zu einer relativen Verbesserung der Prognose dieses Tumorstadiums. Daraus entsteht ein Pseudogewinn an Prognose. Unumstritten ist die Bedeutung der LA für das Tumorstaging. Die pN-Kategorie bestimmt die Prognose des Patienten – nach der R0-Resektion. Dafür ist eine Mindestanzahl untersuchter LK notwendig. Die LA ist kein eigenständiges Therapieprinzip, sondern ein wichtiger Beitrag zur lokalen Tumorfreiheit, die entscheidendes Ziel jeder onkologischen Operation sein muss (R0-Resektion). Der Lymphabfluss und damit der Metastasierungsweg ist durch den Sitz des Primärtumors geprägt. Jede Tumorlokalisation benötigt somit eine individuelle LA. Lymphadenektomie beim Ösophaguskarzinom Indikation Die LK-Metastasierung beim Ösophaguskarzinom geschieht bereits in frühen Tumorstadien. Da die Speiseröhre submukös und in der Adventitia über ein besonders ausgeprägtes longitudinales Lymphgefäßnetz verfügt, besteht eine enge Verbindung zwischen diesen beiden Lymphabflussrichtungen, sodass auch Metastasierungen in die jeweils andere Richtung auftreten. Bereits bei pT1b-Tumoren finden sich bis zu 14–50% LK-Metastasen, bei pT3-Tumoren sind es zwischen 78–85% (. Tab. 1, 2, . Abb. 1). Befallene LK können sich zervikal, thorakal oder abdominal befinden, unabhängig von der Lo- Der Chirurg 2 · 2010 | 103
Leitthema Tab. 1 Prävalenz der Lymphknotenmetastasierung in Verhältnis zur T-Kategorie beim Ösophaguskarzinom [26] T-Kategorie Positive LK pT1a 0% pT1b 34,8% pT2 70,8% pT3 78,0% pT4 50% LK Lymphknoten. Tab. 2 Verhältnis zwischen T-Kategorie und Lymphknotenstatus (Ösophaguskarzinom) [17] T-Kategorie Positive LK 1–4 positive LK >4 positive LK M1 (Lymph) (%) (%) (%) (%) pT1a 6 6 0 0 pT1b 31 25 6 6 pT2 77 69 8 31 pT3 85 40 45 40 LK Lymphknoten. kalisation des Primärtumors im Ösophagus [18, 27]. Die Münchener Arbeitsgruppe analysierte die Art der LK-Metastasierung beim Adenokarzinom des distalen Ösophagus, wenn nur ein LK metastatisch befallen war (n=42). In mehr als 95% der Fälle war der positiven LK im hinteren, unteren Mediastinum, in der rechten oder linken parakardialen Region oder entlang der kleinen Kurvatur und der A. gastrica sinistra zu finden. Nur in einem Fall fand sich ein positiver LK an der Trachealbifurkation. Erst in fortgeschrittenen Tumorstadien fanden sich vermehrt positive LK in distalen Lokalisationen. Auch andere Arbeitsgruppen berichten von diesem Ausbreitungsmuster [11, 15, 17, 42]. Die Ergebnisse dieser Arbeit werden dahingehend erklärt, dass sich die LK-Metastasierung linear ausbreitet, somit ist in frühen Tumorstadien durch die LA eine Prognoseverbesserung zu erzielen. In einer kürzlich publizierten Arbeit analysierte die Arbeitsgruppe von DeMeester retrospektiv die Daten von 301 Patienten mit Barrett-Karzinom und 208 Patienten mit Tumoren des gastroösophagealen Übergangs, die alle ösophagektomiert wurden [26]. Die Klassifikation der Lokalisation der Tumoren (Siewert Typ I vs. Typ II [III?]) der Jahre 1987 bis 2007 geschah retrospektiv nach der endoskopischen schriftlichen Beschreibung des Tumorzentrums. Die Gruppe berichtet, dass positive mediastinale LK bei mehr als 40% in jeder Gruppe vorlagen (47% Barrett-Karzinom, 41% Siewert Typ II), auch das 5-Jahre-Überleben war vergleichbar (45% vs. 38%, nicht signifikant). Es wird gefolgert, dass beide Entitäten ösophagektomiert werden müssten. Es scheint jedoch fraglich, diese entscheidende Frage nach einer monozentrischen, retrospektiven Untersuchung zu beantworten. Ausmaß der Lymphadenektomie Über das Ausmaß der LA beim Ösophaguskarzinom besteht bisher kein Konsens. Es wird zwischen der 2-Feld- und 3-Feld-LA unterschieden. Unter einer 2-Feld-LA versteht man beim Ösophaguskarzinom die Entfernung der LK im Bereich des Abdomens sowie im Bereich des Mediastinums, unter einer 3-Feld-LA zusätzlich die LA im Halsbereich. Die abdominelle LA ist standardisiert. Es werden die LK des Kompartiment 2 (s. Magenkarzinom) entfernt, wobei die LA beim Ösophaguskarzinom rechts die A. gastrica dextra schont. Zusätzlich müssen die LK entlang der kleinen Kurvatur entfernt werden. Uneinheitlicher sind die Ansichten zum Ausmaß der mediastinalen LA. Unumstritten ist die LA im infrabifurkalen, hinteren Mediastinum. Diese LA wird als Standardmediastinektomie bezeichnet. Erfolgt eine Ausweitung der LA entlang der linken Seite der Trachea unter Präparation des linksseitigen N. recurrens, spricht man von einer erweiterten mediastinalen LA. Wird die LA auch rechtsseitig der Trachea ausgeführt, handelt es sich um eine komplette oder totale mediastinale LA. Die zervikale LA betrifft die zentralen LK und die Lymphabflusswege entlang der großen Gefäße (A. carotis und V. jugularis) beidseits. Bei den Tumoren Siewert Typ II und III ist nach den Daten der Münchener Arbeitsgruppe die transhiatal erweiterte Gastrektotomie mit LA im hinteren, unteren Mediastinum ausreichend [41]. In einer Studie mit 2597 Patienten der amerikanischen SEER-Datenbank (Surveillance, Epidemiology and End-Results) wurde gezeigt, dass bei pN0-klassifizierten Tumoren signifikant weniger LK entfernt wurden als bei pN1-Tumoren [38]. Auch von anderen Autoren wurde der enge Zusammenhang zwischen Anzahl der entfernten LK und einer positiven N-Kategorie beschrieben. In dieser Arbeit waren die Anzahl der LK und die Anzahl der negativen LK in der multivariaten Analyse unabhängige Variablen für ein verbessertes Überleben. Patienten mit mehr als 30 untersuchten LK hatten das beste Überleben, dies galt vor allem für die N0-Patienten, eingeschränkt auch für die Patienten mit N1-Tumoren. Patienten mit 30+ untersuchten LK hatten ein 5-Jahres- Überleben von 41% gegenüber 25%, wenn nur zwischen 2–4 LK untersucht wurden. Dieser Effekt fand sich sowohl beim Plattenepithel- als auch beim Adenokarzinom. Barbour et al. berichten von 366 Patienten, von denen zu 68% mindestens 15 LK untersucht wurden [3]. Diese Patienten hatten vermehrt LK-Metastasen, verglichen mit den Patienten, bei denen weniger als 15 LK untersucht wurden (p
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