Leitlinien und Ã¤rztliche EntscheidungsspielrÃ¤ume - Frank Praetorius

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te der Reform eines Gesundheitswesens, das seit langem durch Ressourcenknappheit und die daraus resultierenden Interessenkonflikte gekennzeichnet ist. Die neuen Gesetze führen zu einer Überforderung der Akteure, die ein Verhalten im Sinne der „Kochbuchmedizin“ fördert. Allerdings sind die dadurch entstehenden Probleme nicht prinzipiell neu, sondern bereits in der Grundstruktur der EbM vorgegeben. Abb. 2. Wöchentliche Arbeitszeit (ohne Bereitschaftsdienst) bei hessischen Assistenten [3]. Überforderung der Entscheidungsträger Überforderung durch Leitlinien im DRG-Stress Das Modell der britischen Epidemiologen scheint in der neuesten Version auf den ersten Blick ebenso ausgewogen wie einfach und unkompliziert praktikabel zu sein: • Zuerst wird der klinische Zustand festgestellt, • dann werden die möglichen therapeutischen Optionen nach ihrer efficacy, effectiveness und efficiency „abgeglichen”, • danach die möglichen Reaktionen des Patienten auf die Therapien eingeschätzt, • und schließlich soll ärztliches Fachwissen und Können all das auf einen Nenner bringen und dem Patienten die adäquaten Empfehlungen geben [2]. In der realen Welt der evidence based practice von Klinikern wird das Entscheidungsverfahren nach Haynes oft Abb. 1. An updated model for evidence based clinical decisions (Haynes 2002) [2]. als bürokratisch überfrachtet angesehen und deshalb nur rudimentär praktiziert. Stattdessen werden relativ bereitwillig Leitlinien verwendet, soweit sie einfach zugänglich und schnell anwendbar sind, d. h. keine zeitraubende kritische Betrachtung voraussetzen. Zu dieser Haltung führt eine in mehreren Bundesländern statistisch belegte Überlastung der Ärzte. Bei hessischen Assistenzärzten fand man eine Arbeitszeit, die 10–15 Stunden über den auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt diskutierten Werten liegt: Mehr als 75% der Ärzte arbeiten länger als 45 Stunden (ohne Bereitschaftsdienst, d. h. auch ohne Überstundenentgelt) [3]. Es wundert nicht, dass Zeitdruck als ein Grund von Unzufriedenheit mit dem Beruf genannt wird – einem Beruf, in dem ständig neue Entscheidungen nach gründlicher Überlegung gefragt sind. Bei den Kassenärzten wächst aufgrund ihrer zeitlichen Belastung das Gefühl, „ausgebrannt“ zu sein 2 . Hinzu kommt bei jüngeren niedergelassenen Ärzten eine nicht unberechtigte Existenzangst, wenn die Schuldentilgung durch die Reformrestriktionen gefährdet wird. Berufsfremde Tätigkeit macht Ärzte unzufrieden: Über 70 Prozent der hessischen Assistenzärzte beklagen ein Übermaß an Verwaltungsarbeit, zu welcher die vielfältigen Dokumentationspflichten gehören. Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) stellt in ihrer letzten Jahresbroschüre 2 Auch 58% der befragten US-Ärzte geben hohe Werte von emotionaler Erschöpfung an, die eine wesentliche Burnout-Dimension darstellt (Deckard G, Meterko M und Field D, Med Care 1994;32: 745–54). vor dem Zeitalter der DRG’s (Diagnosis Related Groups) fest: Der durchschnittliche Dokumentationsaufwand je Arzt und Arbeitstag im Krankenhaus beläuft sich auf 3 Stunden und 15 Minuten in der Inneren Medizin [4]. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) geht von 12 Stunden pro Woche und Arzt aus 3 . Bei der Konfrontation mit diesen Daten erklären Klinikassistenten und niedergelassene Kollegen übereinstimmend, dass die „neue Komplikation“ EbM nicht die erhoffte Erleichterung, sondern nur eine weitere Form von bürokratischer Belastung bringen wird, die sich zu der bestehenden Mehrarbeit addiert. Das ist sachlich berechtigt, denn die Konvergenz von EbM und DRG wird offiziell so gesehen: Das neue Entgeltsystem beruht nicht mehr auf den erbrachten Leistungen (auch Fallpauschalen und Sonderentgelten), sondern auf einem Konstrukt von Diagnose plus akzeptierter Therapie 4 . DRG’s stellen einen Anreiz für standardisierte Diagnose- und Behandlungsschemata dar, einschließlich definierter Behandlungspfade (Clinical Pathways) [4]. Mit Sorge wird gesehen, dass die Regulierungen der Gesundheitspolitik den Arzt in eine double-bind-Situation führen können. Wie soll er mit Hilfe der EbM gleichzeitig methodisch und 3 KBV (2004) http://www.kbv.de/umfrage_entbuerokratisierung/umfrage.htm [vgl. Dtsch Ärztebl 101/39]. 4 Im DRG-System führt die Suche nach Nebendiagnosen zu höheren Erlösen (durch Höherstufung bei 5 Schweregradgruppen (PCCL)): Eine primär ökonomisch, weniger wissenschaftlich motivierte Dokumentation. 16 ZaeFQ Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (2005) 99; 15–23 http://www.elsevier.de/zaefq
gründlich vorgehen und dabei Zeit sparen? David Sackett formuliert, dass EbM keine Kochbuchmedizin ist und nicht dazu gedacht Kosten zu senken 5 . Leitlinien sind nicht zum Zeitsparen gedacht, sie „sagen Ihnen … nicht, welche Entscheidung Sie treffen sollen“ [5]. Das sind Idealsätze, denen sich der Kliniker verpflichtet weiß – aber dennoch aus Zeitdruck nach der Kochbuchmethode greift 6 . Die Reformlast verbessert nicht die erwünschte wissenschaftliche Auseinandersetzung mit neuen und alten Leitlinien, sondern die Tendenz zur Arbeitserleichterung durch schematische Anleitungen. Denkbremsen und Denkverbote bei ärztlichen Entscheidungen 5 EBM is not cook-book medicine, evidence needs extrapolation to my patient’s unique biology and values; EBM is not cost-cutting medicine, when efficacy for my patient is paramount, costs may rise, not fall. 6 „Pocket Guidelines“ wie jene der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie fördern weniger den wissenschaftlichen Standard als die Kochbuchmedizin. Tabelle 1. Freie oder vorgeformte Entscheidungen? (nach Praetorius F, Sahm S 2001) [6]. Aktiv geformt: Entscheidungen durch • Nachdenken • Diskussion • logische Abgleichung • laterales Denken (de Bono) • ärztliche Intuition • gezielte Fachlektüre Leitlinien gelten als „hilfreiches Evidenzvehikel für den Transport wissenschaftlicher Erkenntnisse in die Versorgungsroutine“ [5]. Wenn ihre Implementierung in Praxis und Klinik nicht durch ökonomische Interessen gefördert wird, gelingt sie oft unzureichend. Dabei spielen Motivationshemmungen durch die primär unbeabsichtigte Machtförmigkeit von EbM-Strukturen eine Rolle: Vorschriften werden als autoritativ empfunden, sie wirken „fremdbestimmt“. Ein wichtiges Beispiel sind die so genannten Disease Management Programme (DMP), in denen nach politischen Vorgaben eine Einigung von Krankenkassen und Ärzten festgeschrieben wird. Diese Verträge formulieren zwar keine Zwangsimplementierung, aber doch einen starken, vielleicht heilsamen Druck zur Einhaltung der „aktuell gültigen Leitlinien“ – was immer das jeweils sein mag. Es gibt Sanktionen, z. B. bei wiederholter „Nichteinhaltung der medizinischen Inhalte“, wie in dem DMP „Koronare Herzkrankheit“ in Hessen (2004). Die Spezialisten erwarten, dass evidenzgeprüfte Medikamente wie die Statine von den Hausärzten generell und richtig dosiert eingesetzt werden (was ohne DMP nur bei 30–40% der Patienten geschieht), und dass die Indikation zur Koronarangiografie, interventionellen Therapie und Koronarrevaskularisation nach den gültigen Leitlinien erfolgt 7 . Dabei wird vorausgesetzt, dass der Nutzen der Maßnahmen in randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) belegt und direkt aus den randomisiert kontrollierten Studienergebnissen abgeleitet werden kann (zur Kritik siehe Seite 18–20). Viele Hausärzte stehen vor der Frage, ob sie sich als Koordinator auf diese fest strukturierte Zusammenarbeit mit Spezialisten und Kliniken – mit noch unbewiesenen Vorteilen für die Patientenversorgung – einlassen und die Vorteile durchgeplanter Wege („Clinical Pathways“) gegen die bisherige Freiheit abwägen wollen [6]. Es geht hier nicht darum, sozusagen die eine oder andere Seite der Tabelle 1 durchzusetzen. Der skeptische Arzt fragt sich angesichts einer allgemeinen Regulierungseuphorie, ob er seine Wissenschaftlichkeit nur noch durch Unterwerfung unter all diese Schemata unter Beweis stellen kann. Wie – fragt er sich beispielsweise – muss man reden in der EbM, um als professionell akzeptiert zu werden? Nicht „sapere aude“ wie bei Kant, sondern „wie soll ich denken“? 7 Der Vertrag ist abrufbar unter: http://www.kvhessen.de/default.cfm?frame=content_doc_print&d_id=2728 Passiv geformt: Entscheidungen nach • Stadieneinteilungen • Therapie- u. Diagnoseschemata • Lehrmeinungen • Großstudien („Studienlage“) • Metaanalysen • „Empfehlungen” • DMP’s und anderen Vereinbarungen • Richtlinien • Leitlinien Immerhin war seit der Aufklärung die Frage der ärztlichen Entscheidungsspielräume eine Frage der Freiheit des Denkens. Heute bewegt sich der wissenschaftliche Diskurs auf den Stationen zunehmend weniger auf dem Feld der unmittelbar klinisch belegbaren Fakten, sondern hat sich auf die Meta- Ebene des Kennens und Vergleichens von „Studienlagen“ oder Leitlinien verlagert. Die Suche nach Kausalitäten wird relativ uninteressant, sie steht zurück gegenüber der Entscheidung zwischen maßgebenden Großstudien (RCT’s) oder Leitlinien („welche wenden wir diesmal an?“). Zu den „vergessenen“ Kausalitätsfragen gehören übrigens auch psychosomatische Zusammenhänge, deren Analyse auf der Metaebene der Evidenzen und Leitlinien untergeht (für sie gibt es bislang nur vereinzelt RCT’s und Leitlinien). Nach Kay Brune folgt dem „Therapiekünstler“ früherer Zeiten mit seinen manchmal allzu genialen Therapiefehlern der „Therapievollstrecker“ – mit seiner Gefährdung durch Scheinevidenzen infolge eines geschickten Designs von scheinbar erstklassigen – aber „geschönten“ – Studien [7]. Einengung der Entscheidungsspielräume Verunsicherung durch die Vielzahl der Leitlinien und Leitlinienanbieter In einer Zeit der Globalisierung der Wissenschaft mit einer bedrängenden Zahl neuer Studien könnte eine individuelle Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (2005) 99; 15–23 http://www.elsevier.de/zaefq ZaeFQ 17
Seite 1: Leitlinien und ärztliche Entscheid
Seite 5 und 6: mulierungen der Deutschen und Europ
Seite 7 und 8: Was für Medikamente (alle EbM-gest
Seite 9: [3] Kaiser RH, Kortmann A.Arbeitsze

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