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Seite 4 Mitteilungsblatt der Gemeinde <strong>Altdorf</strong><br />
Name: _____________________________________<br />
An die Sorgeberechtigte/r<br />
Gemeindeverwaltung<br />
Frau Berner Straße: _____________________________________<br />
Kirchplatz 5 71155 <strong>Altdorf</strong><br />
71155 <strong>Altdorf</strong><br />
Telefon: _____________________________________<br />
Hiermit melde ich mein Kind/meine Kinder<br />
Mobil-Tel (für Notfälle): ________________________<br />
Verbindliche Anmeldung für das Betreuungsangebot „Ferienbetreuung<br />
für Grundschüler“ für das 2. Schulhalbjahr 2010/2011<br />
– Name, Vorname, Geburtsdatum, Klasse: ____________________________________________________<br />
– Name, Vorname, Geburtsdatum, Klasse: ____________________________________________________<br />
15. Januar 2011<br />
in den folgenden Ferienwochen zur Ferienbetreuung für Grundschüler an: (bitte in der Tabelle ankreuzen)<br />
Art der Ferien Betreuungszeit Gewünschte Wochentage<br />
eintragen<br />
Winterferien<br />
(5. März bis 13. März 2011)<br />
Osterferien<br />
(20. April bis 1. Mai 2011)<br />
Pfingstferien<br />
(11. Juni bis 26. Juni 2011)<br />
Sommerferien<br />
(28. Juli bis 11. September 2011)<br />
7. bis 11. März 2011 5 Tage<br />
26. bis 29. April 2011 4 Tage<br />
14. bis 17. Juni 2011 4 Tage<br />
20. bis 24. Juni 2011 3 Tage<br />
1. bis 5. August 2011 5 Tage<br />
8. bis 12. August 2011 5 Tage<br />
• ich bin alleinerziehend m ja m nein<br />
• Mein/e Kind/er sind bei der ver- m ja m nein<br />
lässlichen Grundschule angemeldet<br />
• Mittagstisch m ja m nein<br />
Ich versichere, dass ich die Gebühren übernehmen werde.<br />
Einzugsermächtigung<br />
Die Gemeinde <strong>Altdorf</strong> wird hiermit widerruflich ermächtigt, die von mir / <strong>uns</strong> zu entrichtende Zahlung für die<br />
Ferienbetreuung zu Lasten meines / <strong>uns</strong>eres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.<br />
Kontonummer: ____________________, Bankleitzahl ________________, Bank ___________________________<br />
<strong>Altdorf</strong>, den ___________________________________ Unterschrift _________________________________