Programme 2014 - Lebenshilfe Sinsheim eV und Kraichgau ...
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Anmeldung<br />
Abgabetermin ab Montag, 20.01.<strong>2014</strong> um 9.30 Uhr<br />
Für Nichtmitglieder der <strong>Lebenshilfe</strong> <strong>Sinsheim</strong> e.V. ab 27.01.<strong>2014</strong><br />
Freizeitteilnehmer<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Straße<br />
Wohnort<br />
Telefon<br />
Eltern oder gesetzlicher Betreuer<br />
Name<br />
Straße<br />
Wohnort<br />
Telefon<br />
Handy<br />
E- Mail<br />
Mitglied der <strong>Lebenshilfe</strong> <strong>Sinsheim</strong><br />
ja<br />
E- Mail Unterschrift:<br />
nein<br />
T-Shirt-<br />
Größe<br />
S M L XL XXL XXXL<br />
________<br />
Pflegestufe keine 0 1 2 3<br />
Epilepsie Nein Ja <br />
Rollstuhlfahrer/in<br />
Nein<br />
Ja <br />
Pflegebett erforderlich?<br />
Rollstuhlbus erforderlich?<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Wohnheimbewohner/AWG<br />
der LH <strong>Sinsheim</strong><br />
Gewünschte Abrechnungsart:<br />
Nein Ja <br />
Verhinderungspflege<br />
Zusätzliche Betreuungsleistungen<br />
Persönliches Budget<br />
Selbstzahler<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Die Teilnahmebedingungen habe ich sorgfältig gelesen <strong>und</strong> erkenne sie an.<br />
Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass die <strong>Lebenshilfe</strong> während der<br />
Freizeitangebote Fotos macht <strong>und</strong> anschließend veröffentlicht (z.B. Plakate,<br />
Zeitungsartikel,… )<br />
<br />
<br />
ffene Hilfen<br />
<strong>Lebenshilfe</strong> <strong>Sinsheim</strong> e.V.<br />
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