Erhebungsbogen zur Anzeige / Verhaltensprüfung - Stadt Creglingen
Erhebungsbogen zur Anzeige / Verhaltensprüfung - Stadt Creglingen
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Form-Solutions<br />
Absender/in<br />
Anlage 1 b<br />
(zu Nummer 1.4.1 VwVgH)<br />
<strong>Erhebungsbogen</strong><br />
<strong>zur</strong> Verhaltensprüfung nach § 1 Abs. 4 der<br />
Polizeiverordnung des Innenministeriums und des<br />
Ministeriums Ländlicher Raum über das Halten<br />
gefährlicher Hunde vom 3. August 2000<br />
(Voraussetzung für die Prüfungszulassung ist die Abgabe<br />
des ausgefüllten <strong>Erhebungsbogen</strong>s beim<br />
Bürgermeisteramt; Zutreffendes bitte ankreuzen;<br />
Mehrfachankreuzungen sind möglich)<br />
A. Angaben zum Halter des Hundes<br />
Familienname<br />
Vorname<br />
Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung<br />
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!<br />
Straße Hausnummer PLZ Ort<br />
Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)<br />
B. Angaben zu weiteren Betreuungspersonen<br />
Familienname<br />
Vorname<br />
Straße Hausnummer PLZ Ort<br />
Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)<br />
Familienname<br />
Vorname<br />
Straße Hausnummer PLZ Ort<br />
Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)<br />
Familienname<br />
Vorname<br />
Straße Hausnummer PLZ Ort<br />
Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)<br />
Form-Solutions E-Mail: info@form-solutions.de<br />
Artikel-Nr. BW120802 www.form-solutions.de<br />
C.1 Angaben zum Hund<br />
Tätowierungsnummer/sonstige Kennzeichnung<br />
Rasse/Kreuzung<br />
C.2 Weitere Angaben zum Hund<br />
Geschlecht: männlich<br />
Stammbaum-Name und Rufname:<br />
Fellfarbe und Zeichnung:<br />
weiblich<br />
kastriert<br />
Sonstige angeborene oder erworbene Kennzeichen (z.B. Narben, kopierte Ohren oder Rute):<br />
Verwendungszweck (soweit eine besondere Verwendung erfolgt wie beispielsweise Wachhund):<br />
unkastriert<br />
Alter des Hundes<br />
Wurfdatum (TT.MM.JJJJ)<br />
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Herkunft des Hundes:<br />
eigene Nachzucht<br />
Züchter<br />
Händler<br />
Tierheim<br />
sonstiges:<br />
Mehrere Vorbesitzer: nein nicht bekannt ja,<br />
Anzahl<br />
Alter des Tieres zum Zeitpunkt der Übernahme:<br />
Vor diesem Hund wurden bereits<br />
andere Hunde gehalten/betreut:<br />
ja<br />
nein<br />
D. Angaben zu den Haltungsbedingungen des Tieres<br />
Wie und wo wird das Tier gehalten?<br />
Haus mit Grundstück<br />
Wohnung<br />
Zwinger<br />
Anbindehaltung z.B. Stall, Gartengrundstück?<br />
Sonstige Haltung:<br />
Weitere Tiere werden<br />
gehalten: nein ja<br />
Nutztiere z.B. Pferde<br />
Hund<br />
Katze<br />
E. Angaben <strong>zur</strong> Ausbildung des Hundes<br />
Besuch einer Welpenschule/Welpenspielgruppe ist erfolgt: nein<br />
ja<br />
Ausbildung wurde begonnen abgebrochen beendet nicht beendet<br />
(Welche Ausbildung und durch wen?)<br />
Benutzte Hilfsmittel bei der Ausbildung (z. B. Zughalsband, Teletakt):<br />
Ausbildung gestaltete sich einfach normal schwierig<br />
Ausbildung unter sachkundiger Anleitung (z.B. Hundesportverein) erfolgt: nein ja<br />
Abgelegte Prüfungen: Team-Test Fährtenhundprüfung 1<br />
Begleithundeprüfung Fährtenhundprüfung 2<br />
Schutzhund A<br />
Ausdauerprüfung<br />
Schutzhund 1<br />
Wachhundprüfung<br />
Schutzhund 2<br />
Rettungshund-Tauglichkeitsprüfung<br />
Schutzhund 3<br />
sonstige:<br />
F. Verhalten gegenüber Menschen und Tieren (Beurteilung durch den/die Halter/in)<br />
1. Verhalten in der gewohnten Umgebung (Haus, Wohnung, Garten, Zwinger usw.)<br />
Verhalten gegenüber ängstlich nervös gelassen freundlich selbstsicher aggressiv<br />
- Familienangehörigen<br />
- fremden Personen<br />
- Kindern<br />
- anderen Hunden<br />
2. Verhalten in fremder Umgebung<br />
Verhalten gegenüber ängstlich nervös gelassen freundlich selbstsicher aggressiv<br />
- Familienangehörigen<br />
- fremden Personen<br />
- Kindern<br />
- anderen Hunden<br />
Gesamtbeurteilung<br />
des Hundes<br />
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Benennen Sie ungewohnte Situationen (z.B. Gewitter, Lärm, Kindergeschrei, dichter Straßenverkehr etc.) in denen sich der Hund<br />
wie folgt verhält:<br />
besonders ängstlich<br />
besonders aggressiv:<br />
Wie verhält sich das Tier beim Fressen?<br />
droht bei Annäherung von Personen<br />
droht bei Annäherung anderer Hunde<br />
lässt sich das Futter problemlos wegnehmen<br />
Das Tier<br />
- meidet den Kontakt zu<br />
- verhält sich selbstbewusst gegenüber<br />
- verhält sich aggressiv gegenüber<br />
- verhält sich gelassen gegenüber<br />
gleichgeschlechtlichen Hunden<br />
andersgeschlechtlichen Hunden<br />
Zeigte das Tier in der Vergangenheit Verhaltensauffälligkeiten?<br />
nein<br />
ja (bitte nachstehend erläutern)<br />
Zieht der Hund beim Ausführen an der Leine? nie vereinzelt häufig in folgenden Situationen:<br />
Neigt der angeleinte Hund zum Anbellen von Menschen oder anderen Hunden?<br />
Gehorcht der Hund dem/der Halter/in und Betreuungspersonen bereitwillig?<br />
ja<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
G. Zwischenfälle mit anderen Hunden oder Menschen<br />
Zwischenfälle mit<br />
- Menschen sind<br />
bereits vorgekommen<br />
- Hunden sind<br />
bereits vorgekommen<br />
noch nicht vorgekommen<br />
noch nicht vorgekommen<br />
Anzahl der bisherigen Zwischenfälle<br />
Wie verliefen die Zwischenfälle? mit ohne Verletzungen<br />
Bei wem lagen die Ursachen des Zwischenfalles? Mensch eigener Hund fremder Hund<br />
Angaben zum Zwischenfall/zu den Zwischenfällen<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift<br />
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