Fall 5 Pankreasgangerweiterung - Astrazenecafocus.ch
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Frau M.R., 1948 geboren<br />
Interdisziplinäre viszeral<strong>ch</strong>irurgis<strong>ch</strong>e Fortbildung<br />
16. November 2006<br />
<strong>Fall</strong> 5<br />
<strong>Pankreasgangerweiterung</strong>:<br />
was steckt dahinter?<br />
A. Kramis / D. Criblez<br />
PA: Lumbo-Is<strong>ch</strong>ialgien<br />
St.n. HE mit Ovarektomie re. 97<br />
St.n. Strumektomie, St.n. TE<br />
Medikation: Estraderm<br />
25.02.00 Ziehen re<strong>ch</strong>ter Oberbau<strong>ch</strong> seit Grippe,<br />
z.T. Na<strong>ch</strong> Blähendem, früher Gallengriess.<br />
Labor: Normales Blutbild, CRP 16.<br />
Unselektive glomeruläre Proteinurie.<br />
Sono GB: keine Steine, Leber i.O., Niere re. dickes Gefäss.<br />
Dg: Oberbau<strong>ch</strong>bes<strong>ch</strong>werden, Reflux,IBS, DD: Pleurareizung.<br />
14.03.00 Nomales BB und Leberwerte.<br />
20.08.01 Sz. linker Unterbau<strong>ch</strong>: V.a. Divertikulitis<br />
19.10.01 Stress mit Magenkrämpfe: Gastrosil<br />
03.12.01 Lumbago<br />
06/02 Erysipel Dig II re<br />
30.10.02 Seit >1 Wo. Rückensz. BWS/LWS gürtelförmig, dann Magen.<br />
Kann fast ni<strong>ch</strong>t mehr im Bett liegen.<br />
Labor: Amylase erhöht 544 (17-115). Normales BB, CRP 14,<br />
BSG erhöht (33/77), Normale Leberparameter.<br />
Sonographie:<br />
homogene Dilatation des Ductus<br />
wirsungianus auf 4.8 mm<br />
bis zum Übergang Corpus-Caput<br />
CT Abdomen:<br />
Kopfpankreatitis DD: -karzinom<br />
von 1cm Dur<strong>ch</strong>messer;<br />
fragli<strong>ch</strong> kleine hypodense<br />
Zone im Pankreaskopf.<br />
FRAGE: an den Spezialisten:<br />
Abklärung einer erhöhten Amylase mit Oberbau<strong>ch</strong>bes<strong>ch</strong>werden<br />
und erweitertem Pankreasgang – was ist sinnvoll und nötig ?<br />
Oberbau<strong>ch</strong>s<strong>ch</strong>merz, dilatierter Wirsungianus<br />
und Hyperlipasämie: Überlegungen<br />
glei<strong>ch</strong>bedeutend mit Obstruktion im<br />
Pankreaskopf / an der Papille<br />
Vorges<strong>ch</strong>i<strong>ch</strong>te ?<br />
Alkohol ?<br />
• Entzündung<br />
– (<strong>ch</strong>ronis<strong>ch</strong>e) Pankreatitis +/- PPZ +/- Lithiasis<br />
Bildgebung<br />
– "stenosierende Papillitis, Papillensklerose"<br />
-Sono<br />
– Choledo<strong>ch</strong>olithiasis (+ Zei<strong>ch</strong>en der biliären<br />
-CT<br />
Obstruktion)<br />
Gallenblasen-<br />
-EUS<br />
• Neoplasie<br />
Steine ?<br />
-Duodenoskopie<br />
– Pankreaskopf-Karzinom (meist + Zei<strong>ch</strong>en der bil.<br />
Obstr.)<br />
– Periampulläre/Papillen-Neoplase<br />
ERCP ?<br />
nur falls potentiell therapeutis<strong>ch</strong>e Indikation<br />
– biliäre Obstruktion: palliative Stent-Einlage<br />
– obstruktive Pankreatitis<br />
Verda<strong>ch</strong>t auf Pankreasneoplasie<br />
(Klinik + biliäre u/o pankreat. Obstruktion)<br />
fokale Pankreasläsion<br />
unklarer<br />
Dignität<br />
Kein Na<strong>ch</strong>weis von Fernmetastasen<br />
Fokale Pankreas-Läsion na<strong>ch</strong>weisbar ?<br />
(Sono CT EUS MRI)<br />
ja<br />
Operabilitätsabklärung<br />
internistis<strong>ch</strong>e<br />
Komorbidität<br />
potentiell operabel<br />
Whipple-Op.<br />
Resektabilität<br />
Lokalbefund<br />
"Absence of proof<br />
is not<br />
proof of absence!"<br />
Mögli<strong>ch</strong>e Einwände:<br />
DD Chronis<strong>ch</strong>e Pankreatitis ??<br />
s<strong>ch</strong>ützt ni<strong>ch</strong>t vor CA, sondern ist<br />
eine Prädisposition!<br />
Histologis<strong>ch</strong>e Diagnose ?<br />
(CT-gest. Biopsie, EUS-FNP)<br />
a) Resultat pos. Resektion<br />
b) Resultat neg. Resektion<br />
ikteris<strong>ch</strong>er Patient:<br />
präop. Gallenwegs-Entlastung ?<br />
(ERCP-Stent)<br />
Nutzen ni<strong>ch</strong>t erwiesen<br />
Verda<strong>ch</strong>t auf Pankreasneoplasie<br />
(Klinik + biliäre u/o pankreat. Obstruktion)<br />
fokale Pankreasläsion<br />
unklarer<br />
Dignität<br />
internistis<strong>ch</strong>e<br />
Komorbidität<br />
potentiell operabel<br />
Whipple-Op.<br />
Kein Na<strong>ch</strong>weis von Fernmetastasen<br />
Fokale Pankreas-Läsion na<strong>ch</strong>weisbar ?<br />
(Sono CT EUS MRI)<br />
ja<br />
Operabilitätsabklärung<br />
Resektabilität<br />
Lokalbefund<br />
inoperabel<br />
ERCP-Palliation<br />
EUS<br />
FNP<br />
CT<br />
nein<br />
Duodenoskopie<br />
+/- ERCP<br />
Vorgehen je<br />
na<strong>ch</strong> Befund<br />
Endoskopis<strong>ch</strong>e<br />
Therapie<br />
– Stein<br />
– Striktur<br />
– Adenom<br />
– etc.<br />
1
Zuweisung an Dr. Rei<strong>ch</strong>lin, FMH Gastroenterologie<br />
(Gastro befund ni<strong>ch</strong>t bekannt)<br />
CT Abdomen: Kopfpankreatitis DD: Pankreaskopfkarzinom<br />
von 1cm Dur<strong>ch</strong>messer.<br />
Second reading: Gestauter Wirsungianus,<br />
fragli<strong>ch</strong> hypodense, kleine Zone Pankreaskopf.<br />
31.10.02 ERCP Klinik St. Anna: keine Pankreatitis. Pat. darf essen.<br />
2.11.02 Labor: Amylase sinkend 383 (17-115), CA 19-9 normal.<br />
6.11.02 Aufhellung P-Kopf: hypodense Zoen, Erweiterung Wirsungianus<br />
Zuweisung an PD Dr. Bauerfeind, USZ.<br />
15.11.02 Endosonographie:<br />
lei<strong>ch</strong>t dilatierter Ductus pankreaticus (4-6mm).<br />
Paren<strong>ch</strong>ym Korpus und S<strong>ch</strong>wanz unauffällig,<br />
im Kopfberei<strong>ch</strong> inhomogen und etwas<br />
hypoe<strong>ch</strong>ogener.<br />
Ein eigentli<strong>ch</strong>er Tumor lässt si<strong>ch</strong> ni<strong>ch</strong>t darstellen.<br />
Der auffälligste Pankreaskopfanteil wird punktiert.<br />
10.12.02 Notfallkons.: Patientin beri<strong>ch</strong>tet, dass in Züri<strong>ch</strong><br />
kein malignes Ges<strong>ch</strong>ehen festgestellt worden sei.<br />
Langsame Steigerung der Nahrung ging gut.<br />
Jetzt plötzli<strong>ch</strong>e Oberbau<strong>ch</strong>s<strong>ch</strong>merzen na<strong>ch</strong> einer Bratwurst.<br />
Sono: Pankreas mit 5mm D. Wirs. GB frei.<br />
Labor. BB, CRP, Leberwerte und Amylase (112) normal.<br />
Th: PPI – Bsp Agopton und Novalgin<br />
EUS bei Pankreasaffektionen<br />
EUS bei Pankreasaffektionen<br />
Radiale und lineare EUS Systeme<br />
Gastroenterologie<br />
Gastroenterologie<br />
EUS bei Pankreasaffektionen<br />
EUS und Pankreas-Raumforderungen<br />
KSL:<br />
Elektronis<strong>ch</strong>es radiales EUS-Gerät der neuesten<br />
Generation<br />
<br />
<br />
<br />
Methode der Wahl zum Auss<strong>ch</strong>luss eines Pankreastumors<br />
falls Klinik/Bildgebung unklar<br />
Hohe Sensitivität für kleine Tumoren (
Indikation zur<br />
Feinnadelaspirationszytologie<br />
Feinnadelaspirationszytologie<br />
EUS-FNA pankreatis<strong>ch</strong>er Raumforderungen hat<br />
Sensitivität von 85%<br />
Spezifität von 100%<br />
<br />
<br />
Malignitätsbeweis bei Patienten mit ni<strong>ch</strong>t resezierbarem<br />
Pankreastumor vor palliativer Therapie<br />
Frage na<strong>ch</strong> anderen Tumorentitäten (Non-Adenokarzinom)<br />
Gastroenterologie<br />
Agarwal, Am J Gastroenterol 2004;844-850)<br />
Gastroenterologie<br />
Duktales Adenokarzinom des Pankreas<br />
Duktales Adenokarzinom des Pankreas<br />
<br />
<br />
EUS ist die sensitivste Te<strong>ch</strong>nik zur Detektion von<br />
Pankreasraumforderungen<br />
Korrekter Tumorna<strong>ch</strong>weis mittels<br />
- EUS 98%<br />
- ERCP 90%<br />
- MRI 88%<br />
- CT 77%<br />
- CT Multislice 86%<br />
- Konv. Ultras<strong>ch</strong>all 76%<br />
EUS-Staging Genauigkeit<br />
T-Stadium 78-94%<br />
aber: grosse Studien-Heterogeniät<br />
Unters<strong>ch</strong>eidung T2 von T3 ?<br />
N-Stadium 64-82%<br />
aber: DD maligne vs reaktive<br />
Lymphome<br />
Gefässinfiltration 55-94%<br />
aber: hohe Interobserver-<br />
Variabilität<br />
Hawes,Fockens, Endosonography 2006, Saunders<br />
Gastroenterologie<br />
DeWitt, Ann Intern Med 2004;141:753-763<br />
Ramsay, Australas Radiol 2004;48:154-161<br />
Rös<strong>ch</strong>, Gastrointest Endosc 2000;52:469-477<br />
Gastroenterologie<br />
EUS-Diagnose der <strong>ch</strong>ron. Pankreatitis<br />
EUS-Diagnose der <strong>ch</strong>ron. Pankreatitis<br />
<br />
<br />
<br />
Bei Na<strong>ch</strong>weis von fünf von neun endosonographis<strong>ch</strong>en<br />
Kriterien kann die Diagnose einer <strong>ch</strong>ronis<strong>ch</strong>en Pankreatitis<br />
als hinrei<strong>ch</strong>end si<strong>ch</strong>er gelten<br />
Verkalkungen bzw. Pankreasgangsteine Befund mit<br />
si<strong>ch</strong>erem (100%) Vorhersagewert<br />
Therapieents<strong>ch</strong>eidung bei Pankreaspseudozysten<br />
Wiersema, Endoscopy 1993;24:555-564<br />
Gastroenterologie<br />
Wiersema, Endoscopy 1993;24:555-564<br />
Gastroenterologie<br />
3
Zusammenfassung<br />
Die Endosonographie ist<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
zum Tumorna<strong>ch</strong>weis (speziell 47kg.<br />
Ug: stabiler AZ, Sklerenikterus, Keine Bau<strong>ch</strong>s<strong>ch</strong>merzen.<br />
Amylase 219 U/l (
C.J., 67j. Pensionär<br />
Bili 132 μmol/l<br />
GOT 92 U/l<br />
GPT 124 U/l<br />
alk.Ph. 457 U/l<br />
CA19-9 3554 U/l<br />
na<strong>ch</strong> ERCP/PT/Steinextrakt.:<br />
CA19-9 9 NORMALISIERT !<br />
CA19-9 9 unter Cholostase<br />
NICHT verwertbar!<br />
Gastroenterologie<br />
14.9.04 Leberpunktion der e<strong>ch</strong>oarmen Umbauzone. Bei Rückzug spontan intensive<br />
peritoneale S<strong>ch</strong>merzen, whs. dur<strong>ch</strong> Blut- und Gallenrückfluss bei gestauten Gallenwegen<br />
16.9.04 - 26.9.04: 1. Lebermetastasen bei whs Pankreaskopfkarzinom.<br />
2. Cholascos als Folge einer Leberpunktion.<br />
S<strong>ch</strong>merzen trotz Dafalgan und intraperitonealem Buipivacain.<br />
Bilirubin zw. 60 und 70 mmol/l.<br />
Vorgehen bei fokaler Leberläsion plus<br />
neoplasiebedingter biliäre Obstruktion:<br />
1. ERCP, Stent-Einlage ( Dekompression<br />
der Gallenwege!)<br />
2. Bürstenzytologie während ERCP<br />
3. falls negativ: US-gezielte Leberbiopsie<br />
14.9.04 Leberpunktion der e<strong>ch</strong>oarmen Umbauzone. Bei Rückzug spontan intensive<br />
peritoneale S<strong>ch</strong>merzen, whs. dur<strong>ch</strong> Blut- und Gallenrückfluss bei gestauten Gallenwegen<br />
16.9.04 - 26.9.04: 1. Lebermetastasen bei whs Pankreaskopfkarzinom.<br />
2. Cholascos als Folge einer Leberpunktion.<br />
S<strong>ch</strong>merzen trotz Dafalgan und intraperitonealem Buipivacain.<br />
Bilirubin zw. 60 und 70 mmol/l.<br />
Einbau eines Stents mit ras<strong>ch</strong>er Besserung der Symptomatik.<br />
Hämorrhagis<strong>ch</strong>er Aszites whs. bei okkulter peritonealen Metastasierung?<br />
ERCP vom 20.9.04 Ho<strong>ch</strong>gradige Stenose des Ductus <strong>ch</strong>oledo<strong>ch</strong>us bis zur<br />
Papilla major auf Länge von 3 cm mit konsekutiver prästenotis<strong>ch</strong>er Dilatation des<br />
extrahepatis<strong>ch</strong>en und intrahepatis<strong>ch</strong>en Gallengangssystems bei bek<br />
Metastas. Pankreaskopftumor.<br />
Einlage eines Plastikstents mit gutem Gallenabfluss.<br />
Ausgedehntere ulceröse Veränderungen im Bulbus und Pars II duodeni.<br />
27.9.04 Pankreas-Ca mit Va. Peritonealkarzinose, hämorrhagis<strong>ch</strong>er Aszites. Stent<br />
12.11.04 ERCP: Ho<strong>ch</strong>gradige Stenose im Berei<strong>ch</strong>e des proximalen und mittleren<br />
Ductus <strong>ch</strong>oledo<strong>ch</strong>us mit konsekutiver Dilatation v.a.Ductus hepaticus communis.<br />
Zei<strong>ch</strong>en einer Cholangitis. Komplikationsloser Stent-We<strong>ch</strong>sel.<br />
16.2.05 Hausbesu<strong>ch</strong>: Zunahme der S<strong>ch</strong>merzen, Aszites, Reflux,<br />
Ödeme. Patientin no<strong>ch</strong> an Stöcken mobil.<br />
S<strong>ch</strong>merztherapie, Diuretika, Steroide. Palliative care.<br />
20.2.05 Hausbesu<strong>ch</strong>: Akute AZ-Vers<strong>ch</strong>le<strong>ch</strong>terung, S<strong>ch</strong>wä<strong>ch</strong>e,<br />
Hämoptoe, Beins<strong>ch</strong>wellung<br />
Feststellung des Exitus letalis na<strong>ch</strong> für alle befriedigender<br />
Sterbebegleitung<br />
Frage: an den Spezialisten ?<br />
Aus Si<strong>ch</strong>t HA ist das Pankreascarcinom ni<strong>ch</strong>t so selten<br />
1. Was ist der aktuelle Stand der Früherfassung und der<br />
Pathogenese ?<br />
2. Wie oft soll man die Pat. mit <strong>ch</strong>ronis<strong>ch</strong>er Pankreatitis,<br />
Pseudozysten regelmässig sonographieren, CT, Tu marker<br />
bestimmen ?<br />
3. Gibt es neuere therapeutis<strong>ch</strong>e Optionen ?<br />
Früherfassung des Pankreas-Karzinoms -<br />
Differenzierung gegen <strong>ch</strong>ron. Pankreatitis<br />
• Tumormarker CA 19-9<br />
– milde Erhöhungen au<strong>ch</strong> bei <strong>ch</strong>ronis<strong>ch</strong>er Pankreatitis<br />
– Sensitivität >80%, abh. von Tumorgrösse<br />
ungeeignet für Screening 1)<br />
• EUS (in Risikogruppen)<br />
– vermag Tumoren in kurativ behandelbaren Frühstadien entdecken<br />
aber hohe Rate an fals<strong>ch</strong>-positiven Befunden 2)<br />
• FDG-PET-Scan<br />
– Hauptbeitrag ist die Entdeckung von okkulten Metastasen 3)<br />
– kann bei grösseren RF zwis<strong>ch</strong>en neoplastis<strong>ch</strong> (=fokales Signal) und<br />
<strong>ch</strong>ronis<strong>ch</strong>er Entzündung (=diffuses Signal) unters<strong>ch</strong>eiden 4)<br />
– insgesamt ni<strong>ch</strong>t besser als CT 5)<br />
1) Locker GY, J Clin Oncol. 2006;24:5313-27<br />
2) Canto MI, Clin Gastroenterol Hepatol 2004 Jul;2(7):606-21<br />
3) Mertz HR, Gastrointest Endosc 2000;52:367-71<br />
4) Singer E, Eur J Gastroenterol 2007;19:471-8<br />
5) Lytras D, Dig Surg 2005;22:55-61<br />
5
Verda<strong>ch</strong>t auf Pankreasneoplasie<br />
(Klinik + biliäre u/o pankreat. Obstruktion)<br />
fokale Pankreasläsion<br />
unklarer<br />
Dignität<br />
Kein Na<strong>ch</strong>weis von Fernmetastasen<br />
Fokale Pankreas-Läsion na<strong>ch</strong>weisbar ?<br />
(Sono CT EUS MRI)<br />
ja<br />
nein<br />
Operabilitätsabklärung<br />
internistis<strong>ch</strong>e<br />
Komorbidität<br />
potentiell operabel<br />
Whipple-Op.<br />
Resektabilität<br />
Lokalbefund<br />
inoperabel<br />
ERCP-Palliation<br />
EUS<br />
FNP<br />
CT<br />
Duodenoskopie<br />
+/- ERCP<br />
Vorgehen je<br />
na<strong>ch</strong> Befund<br />
Endoskopis<strong>ch</strong>e<br />
Therapie<br />
– Stein<br />
– Striktur<br />
– Adenom<br />
– etc.<br />
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