Fragebogen - Vascularcare.de

Fragebogen zur Ermittlung eines erhöhten
Thromboserisikos
Fragebogen
(vom Patienten/in auszufüllen)
H. KIESEWETTER, J. KOSCIELNY
Testen Sie sich selbst !
Beantworten Sie die nachfolgend aufgeführten Fragen durch Ankreuzen bzw.
Eintragen der erforderlichen Angaben. (Bitte ankreuzen und ausfüllen !)
Name /Anschrift
1. Haben Sie in den letzten 12 Wochen 3 Tage oder mehr z.B. aus Krankheitsgründen
fest im Bett gelegen?
ß ja
ß nein
2. Sind bei Ihnen Muskeln gelähmt?
ß ja
ß nein
Wenn ja, wo (Arme, Beine, Fuß etc):
3. Tragen Sie zur Zeit oder haben Sie in den letzten 12 Wochen einen Verband,
z.B. Gipsverband, der die Beweglichkeit einschränkt, getragen?
ß ja
ß nein
Wenn ja, wo (Arme, Beine, Fuß etc):
4. Hatten Sie in den letzten 12 Wochen einen Venenkatheter oder über längere Zeit
eine Kanüle in einer Vene?
ß ja
ß nein
Vascular Care
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Wenn ja, wo (Arme, Hals, Leistengegend etc):

5. Ist bei Ihnen jemals eine „Halsrippe“ festgestellt worden?
ß ja
ß nein
6. Sind Sie in den letzten 12 Wochen operiert worden?
ß ja
ß nein
Wenn ja, bitte die Art der Operation eintragen:
7. Leiden Sie an einem bösartigen Tumor (Krebs)?
ß ja
ß nein
Wenn ja, bitte nennen:
8. Sind Thrombosen (Verschlüsse der Blutgefäße) aus der Vorgeschichte bekannt?
ß ja
ß nein
Wenn ja, bitte den Zeitpunkt und Ort (Arme, Beine, Fuß etc) eintragen:
9. Sind Lungenembolien in der Vorgeschichte bekannt?
ß ja
ß nein
Wenn ja, bitte den Zeitpunkt eintragen:
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10. Sind andere Thrombosen (Verschlüsse anderer Blutgefäße) in der
Vorgeschichte bekannt?
ß ja
ß nein
Wenn ja, welche (bitte den Zeitpunkt miteintragen):
11. Sind Hirninfarkte (Hirnschläge) in der Vorgeschichte bekannt?
ß ja ß nein
Wenn ja, bitte den Zeitpunkt eintragen:
12. Sind bei Ihnen jemals „Propfen“ im Herz (Thromben) festgestellt worden?
ß ja ß nein
Wenn ja, bitte den Zeitpunkt eintragen:
13. Sind bei Ihnen jemals „Herzrhythmusstörungen“ festgestellt worden?
ß ja ß nein
Wenn ja, bitte den Zeitpunkt eintragen:
14. Besteht eine familiäre Belastung (Häufung) bzgl. Thrombosen und/o.
Lungenembolien?
ß ja
ß nein
Wenn ja, bitte Art des Ereignisses und Verwandtschaftsgrad angeben:
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15. Haben Sie eine der folgenden Beschwerden an den Beinen (besonders abends
und/oder im Sommer):
- Schweregefühl
- Spannungsgefühl
- Schwellneigung im Bereich der Knöchel, Unterschenkel, Fuß?
ß ja
ß nein
16. Haben Sie große sichtbare Krampfadern (Varikosis) an den Beinen?
ß ja
ß nein
17. Haben sich die oberflächlichen und/oder tiefen Krampfadern schon früher einmal
entzündet?
ß ja
ß nein
18. Ist eine Neigung Ihres Blutes zum „Verklumpen“ (Thrombose) bereits nachgewiesen?
ß ja
ß nein
19. Ist eine Heparin-Unverträglichkeit bzw. Heparin-Allergie (z.B. HIT-II-Syndrom) aus
der Vorgeschichte bekannt?
ß ja
ß nein
20. Nehmen Sie Hormonpräparate (z.B. Östrogene) ein?
ß ja ß nein
Wenn ja, bitte Namen der Medikamente eintragen:
21. Nehmen Sie weitere Medikamente wie Kortison, Zytostatika, Tamoxifen oder
andere Medikamente ein ?
ß ja
ß nein
Wenn ja, bitte Namen der Medikamente eintragen:
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22. Hatten Sie in der Vorgeschichte folgende Operationen und/oder Erkrankungen an
den Beinen ?
Hüftoperationen: ß ja ß nein
Knieoperationen: ß ja ß nein
Operationen an der Wirbelsäule: ß ja ß nein
Beinbrüche (Frakturen):
Metalleinlagen (z.B. Nagelung): ß ja ß nein
Unfälle (z.B. Quetschungen,
Bänderrisse, Sehnenrisse): ß ja ß nein
Meniskusoperationen: ß ja ß nein
andere Operationen: ß ja ß nein
Wenn ja, welche:
(Name, Unterschrift, Datum)
vom Arzt auszufüllen:
Diagnostischer Score zur ärztlichen Beurteilung
des Thromboserisikos
1 Akutes Malignom
1 Paralyse, Parese oder Verband der unteren Extremitäten
1 Bettlägerigkeit ≥ 3 Tage, große OP < 12 Wo.
1 Erhöhte Empfindlichkeit entlang der tiefen Beinvenen
1 Wadenschwellung
1 > 3 cm Umfangsseitendifferenz (Knöchelbereich)
1 Lokales Ödem (symptomatisches Bein)
1 Gefüllte oberflächliche Beinvenen
1 (Dokumentierte) Beinvenenthrombose in der Vorgeschichte
-2 Alternative Diagnose (z.B. Lymphödem)
Score-Index ≥ 2: Hohe Wahrscheinlichkeit für Beinvenenthrombose
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SCORE-SUMME
[nach Wells PS, Anderson DR, Rodger M: Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis.
N Engl J Med 349 (2003) 1227-1235]
(Name, Unterschrift, Datum)